Вы здесь

Альвеолиты, развивающиеся после удаления зубов

Альвеолиты

Альвеолиты, развивающиеся после удаления зубов, имеют раз личные синонимы: остеомиелит лунки, инфицирование экстракционной раны, луночные боли, альвеолярный неврит, альвеолит, послеэкстракционный альвеолоневрит, луночные послеоперационные боли. Как видно из этих терминов, речь идет о воспалении не костного вещества, а только ущемленных, травмируемых нервных окончаний лунки зуба. Следовательно, острые боли в лунке и окружающих ее мягких тканях после удаления зуба, сравнительно часто встречающиеся в практике стоматологов, являются всегда довольно тягостным осложнением, но патогенез их различен.

Луночные боли обычно развиваются после травматично проведен» ной операции удаления зуба Нередко они продолжаются и после удаления зуба по поводу острого периодонтита и периостита, после незаконченной операции (оставления в лунке корня, костных осколков, выступающих острых краев и обнаженных участков кости лунки, грануляций и т. д.) В некоторых случаях острые мучительные боли появляются в лунке через один-два дня после удаления зуба. Они приобретают постоянный пульсирующий характер, часто иррадиируют в ухо, висок, подчелюстную область, в соответствующую половину головы. Прогрессирующие боли резко ухудшают состояние больного, лишают его покоя и сна.

Касаясь вопроса о патогенезе этих страданий, Ф. А. Звержховский писал: «Луночные боли — результат острого остеомиелита челюстей». Г. А. Маслов считает, что в происхождении луночных болей участвуют и раздражение нервов, и раздражение десны, и сопутствующий остеомиелит. Ряд авторов  рассматривают луночную боль как результат травмы в сочетании с воспалительным процессом в ней вследствие инфицирования кровяного сгустка. В. А. Петров причиной луночной боли считает «выраженную операционную травму при удалении зуба и инфицирование кровяного свертка. С распадом кровяного свертка обнажаются стенки лунки и большое количество нервных веточек».

И. С. Корчемский пишет: «Основными причинами возникновения луночной боли являются травматичность удаления зубов, острый воспалительный процесс в перицементе удаляемого зуба, оставление в лунке зубного камня, корня, гранулемы, неполноценного сгустка, вымывание его слюной. Второе место по частоте занимают луночные боли, возникающие после острых воспалительных процессов в перицементе удаляемого зуба». Такого же мнения придерживается и А. М. Пименова. Она отмечает: «Распад кровяного сгустка и обнажение костной поверхности стенок лунки с обильным развитием микроорганизмов ведут к возникновению воспалительного процесса и раздражению нервных окончаний продуктами распада и микробными токсинами, что проявляется в виде мучительных луночных болей».

Подготовка больного к удалению зуба

Мы в повседневной практической работе нередко наблюдали факты, доказывающие, что лунка может явиться местом внедрения и распространения инфекции.

У больного Д., 36 лет, 22.03.68 под инфильтрационной анестезией удален | 4 зуб (по поводу хронического периодонтита). Удаление проведено с минимальной травмой тканей; произведена обычная обработка лунки. Однако недостаточное заполнение лунки кровью во время операции, по-видимому, за счет несколько избыточного содержания адреналина в анестезирующем растворе привело к инфицированию ее в послеоперационном периоде. Через два дня после операции у больного появились острые боли в лунке, общее недомогание, головные боли, субфебрилитет. Левая щека слегка отекла. При пальпации область припухлости болезненна. Подчелюстные регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. Лунка удаленного зуба сухая, покрыта серо-грязным налетом. Кровяной сгусток отсутствует. На дне лунки после осторожного удаления пищевых остатков обнаруживается распад тканей. Слизистая вокруг этой лунки резко гиперемирована, отечна, однако ткани в области переходной складки не воспалены. Изо рта неприятный запах. Диагностирован альвеолит.

Следует отметить, что такое развитие альвеолита наблюдается далеко не всегда; в ряде случаев оно не может объясняться только местными причинами, хотя отсутствие кровяного сгустка в лунке способствует ее инфицированию. Микроорганизмы, проникающие в лунку во время удаления зуба или после него, могут и не вызывать в ней патологических явлений. Лишь при нарушении равновесия между микро-и макроорганизмом, возникающем в результате сенсибилизации последних, ослабления и изменения их реактивности, которое обычно наступает под влиянием внешних и внутренних факторов, а также при повышении патогенности микрофлоры, создаются благоприятные условия для инфицирования лунки и развития в ней воспалительного процесса. Тем не менее и местные факторы, как в данном случае, также играют немаловажную роль.

Мы наблюдали сравнительно большое количество больных с послеоперационными луночными болями, возникшими не в результате травматичных операций (когда стенки лунки подвергались размозжению щечками щипцов, происходили надломы стенок и костных перегородок, разрывы десны или отрывы ее в области операционного поля), а в результате только того, что края лунки после операции оставались острыми и обнаженными, что способствовало ущемлению, сдавливанию или растяжению нервных веточек, обрыву их с появлением в послеоперационном периоде так называемого травматического неврита лунки. Вскоре такая лунка обычно инфицируется, в ней развивается микробная флора, происходит распад кровяного сгустка, начинается гнойное воспаление. Другими словами, в лунке на фоне первоначального неврита развивается альвеолит.

Какова же профилактика и терапия альвеолитов?

Важным профилактическим мероприятием является удаление зуба (корня) с возможно наименьшей травмой как костных, так и мягких тканей альвеолы. Большое значение имеет тщательная обработка операционной раны: скусывание и сглаживание острых краев лунки, выскабливание из нее патологических грануляций и обязательное заполнение лунки кровью с целью образования прочного кровяного сгустка. Кровяной сгусток, в котором имеются иммунные тела, защищает лунку от инфицирования и обусловливает нормальный процесс регенерации.

Большое профилактическое значение имеет также сближение краев раны для уменьшения ее зияния, а при атипичном удалении зубов или при одновременном удалении нескольких рядом стоящих зубов — наложение на рану швов.

При развившемся альвеолите проводимые мероприятия должны быть направлены на образование свежего прочного кровяного сгустка, который не поддавался бы распаду. С этой целью с помощью шприца с затупленной и несколько изогнутой иглой следует под анестезией осторожно промыть лунку перекисью водорода. Затем под инфильтрационной или регионарной анестезией раствором новокаина острой ложечкой осторожно производят ее легкий кюретаж. После того как лунка заполняется кровью, накладывают давящий- тампон. После образования кровяного сгустка обычно боли утихают и заживление в большинстве случаев протекает нормально (при общем седативном воздействии и применении сульфаниламидных препаратов).



Подготовка операционного поля, хирурга и инструментов к удалению зуба

Однако не всегда такой метод лечения альвеолитов эффективен.

Больному Д., 32 лет, обратившемуся 10.01.69 в поликлинику по поводу тяжелого альвеолита, развившегося после удаления ретенированного 8  зуба, произведен кюретаж лунки по вышеописанному методу. Лунка заполнилась кровью и образовался сгусток, однако в результате продолжавшегося воспалительного процесса этот сгусток также инфицировался и распался. При этом боль в лунке резко усилилась, общее состояние больного ухудшилось.

Какой же должна быть лечебная тактика в таких случаях?

Мы не можем согласиться с А. Е. Верлоцким, который в таких случаях рекомендует повторное выскабливание лунки. Опыт показывает, что это — неоправданное вмешательство, потому что вновь появляющийся кровяной сгусток также обычно инфицируется и распадается. Следует сказать, что данные литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о том, что вопрос о лечении альвеолитов еще далеко не решен. Б. Ш. Бренман рекомендует для лечения альвеолитов коагуляцию стенок и дна лунки после ее обработки с последующим заполнением лунки йодоформной марлей. В. А. Петров проводит терапию альвеолитов препаратом пчелиного яда (венапиолином-1), который оказывает быстрое обезболивающее и противовоспалительное действие. Пчелиный яд — продукт секреторной деятельности желез медоносной пчелы — относится к ганглиоблокирующим веществам. Венапиолин-1 — это маслянистый раствор пчелиного яда. В количестве 0,3 мл его вводят в подслизистую оболочку переходной складки в области удаленного зуба, на следующий день (в зависимости от чувствительности больного к препарату) вводят 0,5 мл, на третий день — 0,8 мл. Терапевтический эффект наблюдается после 2—3 инъекций; лунка удаленного зуба при этом не тампонируется. Г. 3. Балянская и И. С. Ямрышко лечат альвеолиты биологической антисептической пастой (БАП), состоящей из антибиотиков, фурацилина и основы — плазмы крови и сухой сыворотки. Уже через сутки после наложения этой пасты уменьшаются воспалительные явления. И. Н. Вавилова и А. И. Протасевич при альвеолитах применяют протеолитические ферменты, действие которых направлено на денатурированные белки, подвергающиеся гидролизу. Методика терапии следующая: осторожно (чтобы не вызвать кровотечение) острой ложечкой удаляют разложившийся сгусток, лунку промывают перекисью водорода и вводят в нее на турунде протеолитический фермент (трипсин или химотрипсин, разведенный на буферном фосфатном растворе с рН 7,8). Авторы указывают, что уже на вторые сутки лунка очищается от некротических тканей, исчезает болезненность и отек окружающих тканей. Во время второго посещения больного лунку заполняют гемостатической пастой, в результате чего образуется плотный кровяной сгусток. И. Г. Земелева и Г. А. Милованов рекомендуют для лечения альвеолитов пасту тарана.

А. Г. Кац, Я. М. Биберман, И. М. Белостоцкая и Г. П. Макарова, Я. М. Биберман лечат альвеолиты антистафилококковой плазмой по следующей методике: после промывания лунки теплым антисептическим раствором и удаления из нее остатков пищи и распавшегося сгустка крови в нее вводят небольшую марлевую полоску, обильно пропитанную антистафилококковой плазмой. На 15— 20 мин лунку покрывают марлевым шариком. Полоска в лунке остается до следующего дня. Назначают физиотерапевтическое (УВЧ, диа-динамические токи) и медикаментозное лечение. Плазму в лунку вводят ежедневно до ликвидации воспаления. По данным этих авторов, антистафилококковая плазма содержит большое количество антитоксина и агглютинина к соматическому антигену; при введении ее в инфицированную рану происходит нейтрализация токсина, выделяемого стафилококком. При этом тканевые элементы и лейкоциты не погибают и создаются условия для быстрой ликвидации воспалительных процессов. Авторы, пользуясь цитологическим методом исследования материала из кровяного сгустка, судили об эффективности лечения альвеолига антистафилококковой плазмой по клиническим данным и изменению клеточного состава раневого экссудата. В результате лечения отмечалось исчезновение болей в лунке, стихание воспаления, повышение активности фагоцитов, очищение раны и развитие репаративных процессов. По данным авторов, у большинства больных (у 39 из 46) луночные боли исчезали через 1—3 дня.

Техника удаления зубов щипцами

Следует отметить, что при альвеолитах в зависимости от тяжести процесса, общего состояния больного, состояния лунки и окружающих ее тканей, а также в зависимости от того, доминируют ли явления альвеолярного неврита или альвеолита приходится выбирать методы терапии. При этом дифференциальная диагностика такова: если больные ощущают острую боль в лунке, а выраженных воспалительных явлений не наблюдается или они незначительны (например, в лунке отсутствует кровяной сгусток, стенки покрыты марким налетом, но окололуночные ткани не воспалены, реакции со стороны лимфатических узлов нет, температура нормальная), то такие случаи рассматриваются как альвеолярный неврит. Терапевтические мероприятия сводятся к тому, что после соответствующей обработки в лунку вводится на кончике зубного шпателя порошок анестезина, после чего ее заполняют марлевым тампоном, смоченным фенол-камфорой, а затем отжатым. В результате этого боли обычно стихают. При явлениях так называемого альвеолярного неврита мы также применяем 10—20% раствор азотнокислого серебра, который при помощи марлевой турунды вводится в лунку на две минуты. Боли обычно исчезают, и состояние больных улучшается. При воспалительном процессе, развившемся в лунке, то есть при явлениях альвеолита, больному следует назначить лечение, купирующее воспалительный процесс (антибиотикотеранию, сульфаниламидные препараты, а для уменьшения болей — анальгетики). Местно назначают термо-гидротерапию, УВЧ-терапию. В этих случаях под регионарной анестезией с помощью шприца с иглой осторожно промывают лунку перекисью водорода или фурацилином (1 : 5000). В высушенную лунку вводят на несколько минут тампон, пропитанный 3 % раствором дикаина. После стихания болей небольшой хирургической ложечкой или экскаватором осторожно удаляют остаток распавшегося сгустка, а после вторичного промывания лунки — засыпают ее порошком анестезина. В тяжелых случаях эту процедуру приходится повторять через день-два до появления грануляции. На протяжении долгих лет мы получали сравнительно удовлетворительный терапевтический эффект при комплексном лечении, когда рыхло тампонировали лунку полоской марли, пропитанной либо раствором пенициллина и стрептомицина в смеси с анестезином, либо 2—4 % раствором прополиса.

Danko, заполняя «сухую лунку» мазью витаапинол (выпускаемую чехословацкой фирмой СПОФА), отмечал у больных альвео-литом хорошие результаты. Schriter и Fassauer (1975) посредством «однократной аппликации» гризольдона достигали успеха у 62 % больных. Заслуживает внимания идея использования магнитофоров — препаратов, обеспечивающих воздействие магнитного поля на патологический очаг. Однако этот способ еще не получил широкого распространения.

В последние годы мы успешно применяем в комплексе с общими анальгезирующими и противовоспалительными мероприятиями еще и новокаиновые блокады в мягкие ткани, окружающие лунку удаленного зуба, или вводим новокаин по типу проводникового обезболивания соответствующей области (10—15 мл 0,5 % раствора). Новокаиновые блокады оказывают в этих случаях противовоспалительное действие в результате перерыва патологических рефлексов. При упорных альвеолитах мы также с успехом применяли новокаино-пенициллиновые блокады, а также тригеминосимпатические блокады по Жакову.

В последнее время предложено много средств для устранения очень тягостного симптома альвеолита — беспрерывных мучительных болей, которые делают нетрудоспособными больного любой специальности; в частности, предложено применять флюктуиризацию, обработку лунки салициловой кислотой, протеолитическими ферментами со стрептомицином, заполнять промытую лунковую рану лококортено-вивоформной мазью в смеси с хлористоводородной солью ксилокаина, спиртовым настоем аира консервированным в хлорной воде амнионом.

Сотрудница нашей кафедры Л. И. Коломиец разработала и с успехом применяет такую методику. Под проводниковой анестезией 2 % раствором новокаина осуществляется ревизия лунки (удаление остатков корня, грануляций, распавшихся остатков кровяного сгустка); альвеола орошается (из шприца) 50 % раствором диметилсульфэксида (димексид) в сочетании с оксациллином; из лунки кюретажной ложкой удаляются остатки разложившегося кровяного сгустка, грануляции; лунка заполняется марлевой турундой, насыщенной 40 % линиментом ДМСО; на переходную складку накладывается аппликация — салфетка, смоченная в смеси 50 % раствора ДМСО с оксациллином. Состояние больных улучшается спустя час после такой обработки лунки; на следующий день подавляющее большинство больных уже не нуждается в повторных процедурах. Лунка постепенно гранулирует и покрывается эпителием. Продолжительность лечения этим способом в сравнении с аналогичными промываниями фурацилином позволяет сократить число дней нетрудоспособности с 4,2 ± 1.1 до 1,2 ± 0,5.

В заключение следует указать, что соблюдение правильной методики и техники операции удаления зуба, несомненно, способствует снижению количества осложнений. Хочется верить, что термины «незаконченные экстракции» или «травматические экстракции» отойдут в прошлое, если удаление зубов будет производиться анатомически и технически правильно. Это позволит избежать ошибок, вызывающих осложнения, и явится профилактическим мероприятием в отношении альвеолитов.