Вы здесь

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению височно-нижнечелюстной сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок (рис. 1).



рис. 1 Височно-нижнечелюстной сустав 

Суставная ямка имеет форму эллипса, состоит из передней выпуклой части — суставного бугорка и задней вогнутой части. По задней поверхности суставного бугорка совершает экскурсии суставная головка. У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес жизни. Окончательно он оформляется к 6—7 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов.

Высота бугорка определяется возрастом и зубной окклюзией. Наибольшего развития суставные бугорки достигают у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи.

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели, что обусловливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, более соответствующую суставной головке.

Спереди граница суставной поверхности нижнечелюстной ямки проходит по переднему краю переднего ската суставного бугорка. Медиальная граница проходит по основанию ости клиновидной кости и шву между большим крылом клиновидной кости и височной костью, а латеральная — по краю задней ножки скулового отростка. Сзади граница суставной поверхности проходит по основанию позадисуставного отростка суставной кости и по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости.

Каменисто-барабанная щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстра-капсулярную часть, лежащую вне полости сустава.

Хрящом покрыта передняя часть ямки до каменисто-барабанной щели и суставная головка. Хрящ костных суставных поверхностей негиалиновый, а соединительнотканный, тонкий и непрочный. Передняя часть ямки представлена суставным бугорком — плотным костным образованием, приспособленным для восприятия жевательного давления, а задняя часть ямки — тонкой костной пластинкой (ее толщина 0,5—2 мм), отделяющей суставную ямку от средней черепной ямы. Эта пластинка является одновременно нижней и передней стенкой наружного слухового прохода, барабанной полости и латеральной стенкой слуховой трубы, через которую осуществляется вентиляция среднего уха.

Через каменисто-барабанную щель проходят из нижнечелюстной ямки в барабанную полость барабанные артерия, вена и струна. Здесь располагается также передний отросток слуховой косточки-молоточка. Указанные кровеносные сосуды принимают участие в кровоснабжении среднего уха и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.

Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава.

Суставная головка — валик эллипсоидной формы на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытый волокнистым хрящом. Она состоит из тонкого слоя компактной кости, под которым находится губчатое костное вещество. Передняя поверхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску. Суставные поверхности бугорка и головки соприкасаются своими выпуклостями. Это облегчает всевозможные поступательные движения головки, но в то же время способствует чрезмерным экскурсиям суставных головок при нервно-мышечном дисбалансе, растяжении сустава. Инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Опухоль из мышечной ткани

Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы с передним и задним утолщениями (полюсами). Он расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для суставной головки. Диск по краям сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний.

П.М. Егоров изучал объем верхнего и нижнего отделов сустава, чтобы выяснить, какое количество лекарственных веществ можно вводить интраартикулярно. Объем верхнего отдела оказался равным 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл. При введении большего количества наблюдается растяжение тканей сустава, а при введении рентгеноконтрастных веществ ухудшается четкость изображения.

,В верхнем отделе происходят в основном поступательные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси. Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно.



При сомкнутых челюстях диск в виде шапочки покрывает головку. При этом наиболее толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передний тонкий — между головкой и бугорком.

При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препятствуют связочный аппарат и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смещения движение происходит в нижнем отделе (преимущественно вращательное), а на противоположной — в верхнем отделе (преимущественно поступательное). Поступательное движение происходит главным образом при сокращении наружных крыловидных мышц. Плавность, беспрепятственность этих сложных движений обеспечивается синхронностью движения головки и диска, координированной функцией жевательных мышц.

Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко.

На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменисто-барабанной щели (сзади), тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антагонистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние.

Суставная капсула состоит из наружного—фиброзного и внутреннего—эндотелиального слоя. Последний выстлан слоем эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и является иммунобиологической средой для защиты сустава от инфекции.

Имеется предположение о том, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом диска и капсулой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «задисковой подушкой», или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к суставной головке, средние срастаются с капсулой сустава с помощью связок, тормозящих движения суставной головки. Травма «задисковой подушки», сместившейся кзади суставной головкой (в частности, при отсутствии моляров) или ее острым краем при деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей.

Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутри-капсулярных связок. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. Они состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная длина их не восстанавливается.

Кровоснабжение сустава, так же как наружного и среднего уха, осуществляется следующими ветвями внутренней челюстной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, средней артерией твердой мозговой оболочки, крыловидной артерией. По данным Л. С. Измайловой, сосудистая сеть по периферии диска образует «корону» вокруг центрального бессосудистого участка. Задняя часть диска имеет более выраженную сосудистую сеть, чем передняя. Из капсулы сустава сосуды проникают в надкостницу суставной головки и питают наружные слои суставной головки.

Коллатерали между ветвями артерий, происходящих из разных источников, выражены слабо. В связи с этим закупорка и облитерация питающих сустав сосудов могут привести к нарушению кровоснабжения диска, суставной головки и в дальнейшем способствовать развитию дистрофических процессов в тканях сустава. Обилие кровеносных сосудов в суставе обеспечивает его связь со всем организмом. Нарушение обмена, интоксикация, вазомоторные расстройства отражаются на суставе, являющемся очень чувствительным органом.

Венозное сплетение сустава имеет три слоя: поверх суставной капсулы, внутри ее фиброзного слоя и внутри синовиальной оболочки. Вены сустава широко анастомозируют с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой трубы, а также с крыловидным венозным сплетением.



Венозная кровь от височно-нижнечелюстного сустава, наружного и среднего уха направляется в заднюю лицевую вену. Интересно отметить, что большая часть венозной крови, идущей от органа слуха, вливается в венозное сплетение капсулы сустава и лишь затем через суставные вены достигает лицевой вены. Этим объясняются сосудистые нарушения в барабанной полости при патологии сустава.

Иннервация височно-нижнечелюстного сустава осуществляется ушно-височным и жевательным нервами (из третьей ветви тройничного нерва), глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами.

В диске, капсуле, связках сустава имеются чувствительные, а также симпатические нервные волокна, происходящие из верхнего шейного симпатического узла, от которого по разветвлениям сонных артерий получают симпатическую иннервацию также органы слуха и зрения. Наличием общих источников анимальной (тройничный нерв) и вегетативной иннервации объясняется возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.

В филогенезе сустав сформировался в зависимости от характера пищи и способа движения нижней челюсти, необходимого для ее измельчения, а также в тесной связи с эволюцией мозга, черепа и зубочелюстной системы.

В процессе эволюции у млекопитающих произошло приспособление височно-нижнечелюстного сустава к потребляемой пище. Например, у хищников сустав имеет шарнирное устройство. Суставные головки расположены глубоко и полностью заполняют суставные ямки. Такое строение сустава обеспечивает только вертикальные движения нижней челюсти. При этом остроконечные трехбугровые боковые зубы скользят друг по другу в вертикальном направлении, разрывая пищу на куски. У жвачных сустав плоский, допускает лишь боковые движения. У них имеются большие многобугорковые коренные зубы с бороздчатой жевательной поверхностью. У приматов полость сустава делится диском, движения нижней челюсти из однообразных превращаются в сложные, комбинированные. Височно-нижнечелюстной сустав человека отличается разнообразием движений, однако уступает в прочности и устойчивости этому суставу у животных. Таким образом, в результате сложного развития у человека формировался необычный по форме и функции сустав.

Суставные поверхности инконгруэнтны. Суставная головка меньше, чем суставная ямка. Это несоответствие выравнивается суставным диском и своеобразным прикреплением суставной капсулы в нижнечелюстной ямке. В этих условиях диску и капсуле принадлежит особая стабилизирующая роль в функции сочленения. Однако диск тонок и легко раним, а капсула легко растяжима, особенно в переднем и наружном отделах. Внутрикапсулярные связки короткие и тонкие, а внекапсулярные состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани. Большое значение для функции сустава имеет сохранность зубных рядов.

Своеобразие височно-нижнечелюстного сустава заключается в том, что к суставному диску и головке прикрепляется наружная крыловидная мышца. Тонус этой мышцы имеет большое значение для функции сочленения и для нормального расположения подвижного комплекса суставная головка — диск — ямка.