Вы здесь

Анкилозы нижнечелюстного сустава

Под анкилозом нижнечелюстного сустава подразумевается стойкое сжатие или.сведение челюстей, зависящие от сращения компонентов сустава на почве патологического процесса в нем. Основной причиной анкилоза является гнойный воспалительный процесс, возникающий либо в самом суставе, либо в тканях и органах, окружающих сустав, и в дальнейшем распространяющийся и на сустав (гнойные отиты при кори, скарлатине и др.). Реже наблюдается анкилоз после переломов в области шейки суставного отростка. Образующаяся при этом избыточная костная мозоль захватывает суставную головку и впадину, обусловливая неподвижность сустава. Сращение между суставными частями может быть рубцовое (рубцовые анкилозы), но чаще всего костное (костные анкилозы).

Т-образная форма костной мозоли при анкилозе сустава

Иногда костное вещество разрастается настолько, что весь верхний отдел ветви (суставной отросток, полулунная вырезка и венечный отросток) спаивается с суставной впадиной и скуловой дугой в один сплошной костный массив Т-образной формы (А. Э. Рауэр), непосредственно переходящий на ветвь (рис. 378 и 379).



Рентген одностороннего анкилоза

При одностороннем анкилозе соответствующая половина нижней челюсти уменьшена в размерах, вследствие чего другая половина кажется как бы растянутой, а подбородок смещен в сторону пораженного сустава. При двустороннем анкилозе обе половины нижней челюсти укорочены, подбородочная часть нижней челюсти сглаживается и смещается кзади (микрогения). Лицо принимает характерное «птичье» выражение (рис. 380).

Двусторонний анкилоз

Основной задачей лечения является создание нового сустава на стороне анкилоза. Существует много методов хирургического лечения анкилозов нижнечелюстного сустава. Многие из этих методов в настоящее время представляют только исторический интерес. Например, Ризоли (Rizzoli) предложил образовать ложный сустав на подбородке, а Эсмарх — посередине тела челюсти впереди прикрепления жевательной мышцы. Значительно усовершенствовал операцию Роше (Rosche, 1898), образовавший новый сустав на восходящей ветви при помощи разреза через все слои мягких тканей под углом нижней челюсти. Он резецирует нижний отдел восходящей ветви в виде клина. В дефект закладывает лоскут на ножке из жевательной мышцы (рис. 381). Шмидт (1899) предложил делать резекцию в средней трети ветви.

Способ Рошк при анкилозе

Основными недостатками описанных способов операции является то, что при них повреждается сосудисто-нервный пучок. Укорочение восходящей ветви и, следовательно, деформация лица еще более увеличиваются из-за резекции части челюсти. Немаловажным моментом является то, что при этих операциях вновь образованный сустав располагается значительно ниже нормального существующего сустава здоровой стороны, вследствие чего жевательная функция остается значительно нарушенной и смещение подбородка в сторону при открывании рта увеличивается.

В течение нескольких лет многие авторы при анкилозах нижнечелюстного сустава пользовались резекцией суставной головки (А. А. Лимберг и др.), делая разрез до кости по нижнему краю скуловой дуги длиной 2,5—3 см. В тех случаях, когда деформация суставного отростка была сильно выражена и полученная вырезка почти отсутствовала, А. А. Лимберг предлагала удалить всю верхнюю часть восходящей ветви. В образовавшийся дефект автор помещал жир с фасцией. Метод имел тот же, недостаток, что и прежние методы, но челюсть была укорочена еще больше.

А. Э. Рауэр в 1928 г. предложил свой способ операции в области сустава, получивший название косая остеотомия по Рауэру. Способ этот сохранился до последнего времени и является самым распространенным в Советском Союзе. Некоторые авторы изменили его только в деталях.

Разрез кожи по Рауэру

Операция Рауэра. По нижнему краю скуловой дуги, отступя от слухового прохода на 1,5 см кпереди, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, через все мягкие ткани до кости производят разрез длиной 4 см. От заднего конца этого разреза делают вниз другой разрез, только через кожу, длиной 4—5 см. Образовавшийся треугольный кожный лоскут откидывают книзу и вершину его кетгутом или шелковой нитью временно пришивают к коже щеки (рис. 382). Мягкие ткани тупым крючком отодвигают вниз, распатором отделяют надкостницу по наружной поверхности ветви и по ее переднему и заднему краю. Таким образом, вся верхняя часть ветви оказывается оголенной от надкостницы, кроме внутренней ее стороны. Со стороны освобожденного заднего края ветви, сразу же ниже костного сращения, проводят дугообразно согнутый желобоватый зонд или кривой небный распатор, конец которого выходит в полулунную вырезку. Соответственно направлению зонда от полулунной вырезки сверху вниз и кзади под углом 35° производят косую линейную остеотомию до полного рассечения кости. Для это,го в кости сначала делают бором отверстия, а потом соединяют их при помощи долота либо перепиливают кость круговой пилой или пилой Джигли. Образовавшуюся щель расширяют каким-нибудь инструментом до разреза надкостницы с внутренней стороны. Затем иссекают лоскут из широкой фасции бедра с жиром и помещают его в щель так, чтобы фасция покрывала нижний отрезок восходящей ветви, а жир выполнял пространство и на внутренней стороне ветви (рис. 383). Важным положительным моментом косой остеотомии по Рауэру является то, что при открывании рта задний угол подвижного отрезка кости скользит вверх и вперед по наклонной поверхности верхнего неподвижного отрезка.

Схема косой остеотомии ветви и жировая прокладка по Рауэру

При существовании одновременно костного сращения между венечным отростком и скуловой костью производится косая линейная остеотомия венечного отростка у его основания (рис. 384). Лоскут фасции с жиром в этом случае должен покрывать весь конец восходящей ветви.

Схема операции Рауэра при анкилозе сустава и сращении венечного отростка со скуловой костью

В случаях, когда весь верхний отдел ветви вместе с ее отростками составляет сплошной костный массив, спаянный с височной костью и скуловой дугой, А. Э. Рауэр производит остеотомию под углом на восходящей ветви тотчас же под костным массивом. При двустороннем анкилозе косая линейная остеотомия производится одновременно на обеих сторонах (рис. 385).



Двусторонний анкилоз челюсти. Больной до и после операции по Рауэру

П. П. Львов применял косую остеотомию по Рауэру, но разрез кожи делал под углом нижней челюсти и пересекал прикрепление жевательной мышцы. Конец нижнего отрезка кости он слегка закруглял, интерпозицию тканей не производил (рис. 386).

Косая остеотомия по Львову

А. А. Лимберг считает, что лечение при анкилозах нижнечелюстного сустава должно быть комплексным, т. е. наряду с образованием нового сустава следует устранять и микрогению. Для этой дели он делает разрез под углом нижней челюсти, пересекает прикрепление жевательной и внутренней крыловидной мышцы и распатором отделяет на наружной и внутренней поверхности ветви мягкие ткани. Затем производит линейную остеотомию в области как сустава, так и венечного отростка. В образовавшуюся щель прокладывает кусок фасции с жиром. К нижнему краю тела челюсти прикрепляет накостный зажим и послойно зашивает рану. Сразу же после операции в палате производят вытяжение нижней челюсти вниз и вперед при помощи блока с гирей, прикрепленной к накостному зажиму. Вытяжение продолжается 10—15 дней.

Несмотря на существование различных методов операции при анкилозах, ни один из них не гарантирует от рецидива. По литературным данным, рецидивы достигают в среднем 35 — 40% случаев. Причины рецидива не установлены; по-видимому, основной из них является перерождение интер-понируемых тканей в рубцовую.

В связи с этим по нашему предложению в 1948 г. при операции по Рауэру вместо фасции с жиром мы в качестве прокладки стали применять пластмассовые колпачки, которые надевались на конец подвижного отрезка кости. У краев колпачков имеются отверстия, через которые колпачки пришиваются к надкостнице ветви (рис. 387).

Пластмассовый колпачек, применяемый при анкилозе челюсти

Процент рецидива анкилоза при применении пластмассовых колпачков значительно сократился (20—25%).

М. В. Мухин с успехом пользуется биологической прокладкой, изготовленной из крови в Ленинградском институте переливания крови.



В 1948 г. А. А. Лимберг предложила у взрослых в качестве прокладки использовать часть жирового слоя филатовского стебля, а остальной жировой слой — для устранения деформации нижней челюсти, обычно сильно уплощенной на стороне анкилоза. Операция проводится так: ножку стебля, заготовленного на животе, переносят на руку. Затем делают косую остеотомию, отсекают стебель от стенки живота, освобождают от кожи конец стебля и жировой слой его вводят между отрезками челюсти. Жир фиксируют несколькими швами (рис. 388). Край кожи стебля сшивают с краями раны. После этого делают вытяжение нижней челюсти, как это описано выше. Через 2—3 недели освобождают весь стебель от кожи, а жировую часть его распластывают и вводят через новый разрез перед ухом и по краю челюсти, чтобы устранить имеющееся уплощение.

Операция по поводу анкилоза и микрогении по Лимбергу

Стремясь снизить число рецидивов, М. М. Великанова в 1956 г. описала новую методику устранения анкилоза. Делают обычную косую остеотомию по Рауэру, но вместо прокладки концы распила кости прижигают дымящей азотной кислотой, которую наносят с помощью ваты на палочке. Окружающие ткани для предохранения их от прижигания изолируют марлей, смоченной в соде. При прижигании образуется некроз кости (асептический). Во время операции это проявляется образованием на концах перепиленной кости студенистой коричневатой массы, которая, как показали эксперименты М. М. Великановой, рассасывается через 3—4 месяца. За это время сформируется новый сустав. Из проделанных нами 14 операций по методу М. М. Великановой мы имели рецидив только в одном случае, что объяснялось неправильной техникой.

Сжигание концов перепиленной ветви челюсти может быть произведено и электрокоагуляцией.

Для получения хороших результатов имеет значение послеоперационное ведение больного. В тех случаях, когда применена интерпозиция мягких тканей, в первые дни необходимо создать трансплантату покой и предохранять его от сжатия. Для этого на 5—6 дней на большие коренные зубы помещают резиновые прокладки, а спереди для иммобилизации нижней челюсти накладывают подбородочную эластическую повязку. После указанного срока можно приступить к активным и пассивным движениям.

А. А. Лимберг, называя послеоперационную иммобилизацию нижней челюсти вытяжение — покой, заменяет эластическую повязку тягой резиновыми трубками между подбородочной пращой и головной повязкой. Она проводит такую фиксацию не менее чем на 10—14 дней. Мы также придерживаемся этого метода. После операции необходимо 3—4 месяца настойчиво проводить активную и пассивную гимнастику, используя для последней цели специальные аппараты (Дарсиссака и др.).

Что касается деформаций лица, наблюдаемых при одно- или двусторонних анкилозах нижнечелюстного сустава, то методы их устранения описаны нами в разделе «Деформации челюсти».