Вы здесь

Болезни прорезывания зубов. Осложнения

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Прорезывание третьих моляров, особенно нижних, нередко осложняется развитием инфекционно-воспалительного процесса в тканях десны, нависающих над коронкой зуба. Отсюда инфекционно-воспалительный процесс распространяется на нижнюю челюсть и расположенные рядом анатомические области и пространства. Работами ряда ученых доказано, что в филогенезе происходит уменьшение всех размеров нижней челюсти, в частности ретромолярного пространства, измеряемого расстоянием от дистальной поверхности коронки второго нижнего моляра до нижнечелюстного отверстия. В результате рахита, детских инфекций и гормональных расстройств может происходить задержка развития нижней челюсти в онтогенезе. Установлено, что у современного человека по сравнению с человекообразными обезьянами количество зубов и их размер не уменьшились. Довольно часто происходит задержка полного прорезывания третьего моляра из-за недостатка места в области альвеолярного отростка нижней челюсти (рис. 40).

рис. 40 Ретенированный нижний третий моляр

 Зуб как бы упирается в ветвь, и нависающий над ним костный козырек препятствует его дальнейшему выдвижению.

Особенно неблагоприятные условия для прорезывания складываются в случае горизонтального положения зуба, когда над вершиной альвеолярного отростка челюсти появляются и прорезываются только задние бугры. Остальная часть коронки зуба, выступающая из кости, прикрыта десной, как «капюшоном». Между коронкой зуба и этим «капюшоном» формируется карман, куда через дефект десны над прорезавшимися буграми попадают частицы пищи. Они являются субстратом для процессов брожения и гниения под влиянием проникающей из полости рта микрофлоры, которая находит здесь благоприятные условия для жизнедеятельности. Внутренняя поверхность «капюшона», обращенная к зубу, лишена эпителиального покрова, поэтому через ткани десны могут проникать микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, которые вызывают развитие инфекционно-воспалительного процесса. Обострению воспаления способствует механическая травма «капюшона» во время приема пищи. В связи с тем, что на этой стадии заболевания инфекционно-воспалительный процесс локализуется преимущественно в тканях десны, покрывающих коронку зуба мудрости, он получил название перикоронарит.

Ожоги и отморожения

Клиническая картина. Больного беспокоит постоянная боль в области соответствующего отдела нижней челюсти, часто иррадиирующая в ухо. При глотании и открывании рта она усиливается. Открывание рта ограничено в связи с распространением воспалительного процесса на расположенную по соседству медиальную крыловидную мышцу; изо рта исходит неприятный запах. При осмотре выявляется отсутствие третьего нижнего моляра либо видна только часть его прорезавшейся коронки. Десна в этом месте отечна, гиперемирована. Воспалительная инфильтрация распространяется на ткани смежных анатомических областей — задние отделы преддверия рта, большую небную борозду. Давление на десну вызывает боль. При этом из-под «капюшона», нависающего над коронкой зуба мудрости, может выделиться небольшое количество серозно-гнойного экссудата, иногда с примесью крови. Наблюдается реакция со стороны регионарного подчелюстного лимфатического аппарата по типу серозного лимфаденита. Общая реакция организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ и т. д. выражена умеренно.

На рентгенограмме нижней челюсти обнаруживают ретенированный зуб мудрости, который нередко располагается горизонтально. При анализе рентгенограммы в ряде случаев сразу становится очевидным, что дальнейшее прорезывание зуба невозможно из-за отсутствия для него места.

По протяжению инфекционно-воспалительный процесс может распространяться на надкостницу наружной или внутренней поверхности нижней челюсти. В связи с вовлечением в патологический процесс основных жевательных мышц при периоститах подобного генеза усиливается сведение челюстей, увеличивается воспалительная инфильтрация тканей в области нижнего свода преддверия рта, появляется асимметрия лица за счет припухлости тканей, прилежащих к наружной поверхности тела и угла нижней челюсти.



Инфекционно-воспалительный процесс может захватить нижнюю челюсть, чему способствует частое наличие у таких больных патологического костного кармана позади ретенированного зуба. В подобных случаях остеомиелит сопровождается ухудшением общего состояния больного, повышением температуры тела, нарастанием нейтрофильного лейкоцитоза, увеличением СОЭ, появлением симптома Венсана, подвижности нескольких зубов (моляры, премоляры). Перкуссия этих зубов вызывает боль. Нередко развивается деструктивный остеомиелит с локализацией секвестров в области ветви нижней челюсти.

При перикоронарите инфекционно-воспалительный процесс по клетчатке часто переходит на околоушно-жевательную область, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, ткани дна полости рта с формированием флегмон и абсцессов указанной локализации.

Комбинированные поражения лица, челюстей и тканей полости рта

В случае несвоевременного и неадекватного лечения возможно распространение инфекции на средостение, реже на головной мозг и его оболочки.

Лечение. Выбор лечебной тактики при перикоронарите осуществляется с учетом того обстоятельства, можно ли рассчитывать на завершение прорезывания третьего моляра. Если такая возможность представляется реальной, задача лечения сводится к ликвидации острого инфекционно-воспалительного процесса и устранению десны, нависающей над коронкой зуба (иссечение «капюшона»). Под местной инфильтрационной и проводниковой анастезией по Берше—Дубову (такая анестезия повышает надежность обезболивания и одновременно устраняет сведение челюстей, затрудняющее оперативное вмешательство) захватывают кровоостанавливающим зажимом нависающий над зубом край десны и с помощью длинных изогнутых остроконечных ножниц, скальпеля или специальных кусачек иссекают десну («капюшон») над всей поверхностью коронки зуба. Для остановки кровотечения на раневую поверхность накладывают марлевый шарик и тампон для удержания его, а затем просят больного сомкнуть челюсти. Тампон удаляют через 30—40 мин. Назначают анальгетики, частые полоскания ротовой полости теплым антисептическим раствором перманганата калия, фурацилина, риванола.

При выраженных общих реакциях организма и у больных с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися снижением иммунологической реактивности организма, для ускорения ликвидации остаточных воспалительных явлений на следующий день после операции начинают физиотерапию (воздействие электрическим полем УВЧ и СВЧ). У больных с сопутствующим гнойным периоститом, абсцессами и флегмонами той или иной локализации одновременно с иссечением «капюшона» вскрывают и дренируют инфекционно-воспалительные очаги в околочелюстных тканях. Делать это следует в стационарных условиях. Если, несмотря на иссечение «капюшона», воспалительный процесс периодически обостряется, зуб необходимо удалить.

При отсутствии условий для прорезывания зуба (зуб расположен горизонтально или нет места для него) возникает вопрос об его удалении. Если предполагается несложное удаление, а общее состояние больного удовлетворительное, это можно сделать, не дожидаясь ликвидации острых воспалительных явлений. Обезболивание — проводниковая анестезия по Берше—Дубову, дополненная после снятия контрактуры жевательных мышц инфильтрационной анестезией.

Для предупреждения возможных осложнений после удаления зуба в разгар острого воспалительного процесса целесообразно назначить антибиотики (эритромицин, левомицетин по 200 000 ЕД 5—6 раз в сутки) и сульфаниламидные препараты, частые полоскания ротовой полости теплыми растворами антисептиков.

Если же на основании клинико-рентгенологических данных предполагают, что удаление ретенированного зуба мудрости будет технически сложным оперативным вмешательством и потребуется выдалбливание зуба, то на первом этапе следует осуществить мероприятия, направленные на ликвидацию острых явлений воспаления. Для этого рассекают «капюшон», патологический карман над коронкой зуба промывают струей антисептического раствора и вводят под лоскуты десны турунды, обладающие антибактериальной активностью, марлевые турунды, пропитанные йодоформом, сульфаниламидами, антибиотиками, либо турунды из летиланлавсана). Назначают частые полоскания ротовой полости теплым раствором антисептика, со 2-го дня после операции — физиотерапию (электрическое поле УВЧ и СВЧ). После стихания острых воспалительных явлений, улучшения общего состояния больного, уменьшения воспалительной контрактуры жевательных мышц производят операцию — удаляют ретенированный зуб мудрости. Для профилактики обострения инфекционно-воспалительного процесса в послеоперационном периоде назначают антибиотики, проводят физиотерапию.