Вы здесь

Болезни прорезывания зубов

Затрудненное прорезывание зуба мудрости (dentitio difficilis dentis sapientiae)

Как правило, прорезывание молочных и постоянных зубов протекает без осложнений. Однако иногда прорезывание нижних зубов мудрости, реже и верхних зубов мудрости, а также нижних вторых больших коренных зубов сопровождается воспалительными явлениями. Это наблюдается при прорезывании лишь одного или обоих медиальных бугров, когда коронка зуба полностью еще не освободилась от покрывающей ее десны. Микробы, проникающие из полости рта в образовавшийся дефект слизистой оболочки, распространяясь в щели между коронкой зуба и десной, в некоторых случаях вызывают воспалительный процесс различной интенсивности.

С течением времени, однако, коронка нижнего зуба мудрости может прорезаться полностью, и тогда воспалительные явления прекращаются.

Неправильное положение нижнего зуба мудрости

Иногда, например в связи с аномалией положения зуба мудрости, недостатком места в альвеолярном отростке для третьего моляра, наличием плотного участка слизистой оболочки, закрывающего часть коронки этого зуба, постепенное выдвигание зуба, происходившее при прорезывании, прекращается. После обнажения одного или обоих медиальных бугров положение зуба далее уже не изменяется; его коронка оказывается расположенной ниже уровня коронок первого и второго нижнего большого коренного зуба, а часть ее жевательной поверхности остается закрытой лоскутом слизистой оболочки — капюшоном, под которым наблюдается скопление обильной микрофлоры полости рта и частиц пищи. Эти моменты, а также частое травмирование при жевании участка слизистой оболочки, закрывающего зуб, обусловливают возникновение в мягких тканях, окружающих коронку зуба, незначительных воспалительных изменений; они протекают по типу хронического краевого перицементита и краевого гингивита и вызывают появление эрозированных участков, а иногда изъязвлений на нижней, обращенной к коронке зуба, или даже верхней стороне лоскута слизистой оболочки. К этому присоединяются и другие изменения, характерные для хронического краевого перицементита: рост грануляций в окружности шейки зуба, нарастающее рассасывание (резорбция) прилежащих участков костной ткани. Поэтому в ряде случаев на рентгеновском снимке, помимо расширения линии перицемента у шейки зуба мудрости, можно обнаружить в результате образования патологического костно-десневого кармана также широкую щель полулунной формы позади его коронки (рис. 144).

Явления затрудненного прорезывания верхнего зуба мудрости наблюдаются обычно при смещении коронки его в щечную сторону.

Длительное существование воспалительных явлений, возникающее время от времени обострение подготовляют почву для дальнейшего распространения патологического процесса.

Клиника. Острые воспалительные явления развиваются главным образом в тканях, окружающих коронку зуба. Поэтому эти явления определяют термином «перикоронарит». Они характеризуются сильными болями в области зуба мудрости, отдающими в ухо. При распространении коллатерального воспалительного процесса на область прикрепления жевательной или внутренней крыловидной мышцы ограничивается открывание рта, появляются боли при глотании. Часто это сопровождается реакцией со стороны лимфатического узла, расположенного в подчелюстном треугольнике, позади подчелюстной слюнной железы; этот узел увеличивается, становится болезненным. Нередко наблюдается и коллатеральный воспалительный отек мягких тканей в области соответствующего угла нижней челюсти. Температура повышается до 37,5— 37,8°.

Слизистая оболочка, покрывающая дистальную часть коронки зуба, краснеет, значительно отекает. Воспалительные изменения распространяются и на надкостницу наружной и внутренней поверхности альвеолярного отростка на ткани в области крыловидно-челюстной складки, иногда на область передней небной дужки. Уже легкое надавливание на капюшон вызывает болевые ощущения; при этом из-под лоскута слизистой оболочки, покрывающей зуб мудрости, выделяется гноевидная жидкость, иногда с примесью крови. В ряде случаев гной выделяется со щечной, реже с язычной стороны третьего моляра. Эта картина носит название позадимолярного, или ретромолярного, периостита (periostitis retromolaris).

Распостранене гноя при перикоронарите

В зависимости от особенностей течения воспалительного процесса, гной из тканей, окружающих коронку зуба мудрости, может распространиться кнаружи, к переходной складке и в толщу тканей щеки, кнаружи и кзади по наружной поверхности утла и ветви нижней челюсти, внутрь и кзади к области крыловидно-челюстной складки и передней дужки мягкого неба, кнутри на язычную поверхность альвеолярного отростка (рис. 145). В результате на наружной или на внутренней поверхности челюсти (нижней) может развиться поднадкостничный гнойник (периостит), а также гнойный процесс в мягких тканях (абсцесс или флегмона). Более редким является распространение гнойного процесса в толщу костной ткани и возникновение остеомиелита в области угла и ветви нижней челюсти.

Иногда в связи с обострением перикоронарита нагнаивается соответствующий лимфатический узел в подчелюстном треугольнике.

Гнойный периостит, возникающий при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости на наружной поверхности альвеолярного отростка, иногда протекает своеобразно, быстро распространяясь на ветвь челюсти. Располагаясь у переднего края жевательной мышцы в желобке, ограниченном изнутри альвеолярным отростком, а снаружи— жевательной и щечной мышцами, гной в дальнейшем постепенно продвигается вперед, вызывая флюктуирующее выбухание тканей на уровне первого нижнего большого коренного, а иногда и второго малого коренного зуба. В некоторых случаях, если зуб мудрости почти полностью закрыт отечными мягкими тканями, а первый нижний большой коренной зуб запломбирован, возникновение воспалительного процесса ошибочно связывают с шестым зубом и удаляют его, не производя надлежащего исследования. Это не устраняет причины воспаления, и через некоторое время вновь возникает воспалительный процесс. При этом по переходной складке в области удаленного шестого зуба, т. е. у переднего полюса гнойника, развившегося от зуба мудрости, появляется свищевой ход с гнойным отделяемым.

Естественно, что и дальнейшие вмешательства в области ошибочно удаленного первого нижнего большого коренного зуба (трепанация наружной стенки альвеолярного отростка, выскабливание тканей, выполняющих его лунку, и др.) не приводят к закрытию свищевого хода.



Выздоровление наступает только после удаления зуба мудрости и ликвидации воспалительного очага в окружности его коронки.

Самопроизвольно вскрывшийся гнойник, возникший в связи с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости

Иногда поднадкостничный гнойник, возникший в связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости, вскрывается наружу через толщу щеки, кпереди от жевательной мышцы, где образуется свищевой ход, который ликвидируется лишь после удаления зуба мудрости. Поэтому при возникновении воспалительных процессов в области нижних больших коренных зубов необходимо тщательно обследовать зуб мудрости (рис. 146).

При затрудненном прорезывании верхнего зуба мудрости, при смещении коронки его в щечную сторону приходится наблюдать пролежни и изъязвления на слизистой оболочке щеки на месте прилегания к ней прорезавшегося участка коронки.

Лечение. Нельзя согласиться с мнением ряда авторов, считающих, что при затрудненном прорезывании зуба мудрости следует сразу же удалять зуб. Надо учитывать, что показания к выбору метода лечения зависят от ряда особенностей проявления заболевания.

В легких случаях лечение следует начинать с рассечения капюшона в области наибольшего его напряжения, т. е. над щечно-дистальным отделом коронки, и промываний промежутка между нависающей слизистой оболочкой и коронкой зуба при помощи шприца и иглы раствором перекиси водорода, 1—2% раствором хлорамина, раствором риванола 1 : 1000. Освободив таким путем карман от гноя и остатков пищи, вводят в него 1 мл раствора пенициллина (25 000—50 000 ЕД в 1 мл); затем для улучшения оттока воспалительного эксудата тонким инструментом (например, узким металлическим шпателем для замешивания цемента) осторожно вводят под капюшон тонкую марлевую полоску, обильно смазанную стрептоцидовой эмульсией, или полоску йодоформной марли. Положительные результаты дает инфильтрация окружающих зуб тканей 0,5—1% раствором новокаина (5—10 мл) с пенициллином или стрептомицином (100 000—200 000 ЕД), а также регулярное их внутримышечное введение. Эффективен также регулярный прием биомицина. Больному назначают тепло в виде полосканий и ванночек для рта, что способствует более быстрой ликвидации воспалительных явлений. При болезненности лимфатического узла и наличии коллатерального отека назначают тепло на подчелюстную область (грелки, синий свет 2—3 раза в день по 15—20 минут). Обычно при таком лечении острые явления ликвидируются через 2—3 дня. В дальнейшем при правильном положении зуба мудрости и отсутствии изменений костной ткани вокруг него (что устанавливается на основании рентгеновского снимка) следует иссечь под инфильтрационным обезболиванием весь лоскут слизистой оболочки, покрывающий коронку, обнажив дистальную часть ее. Это приводит обычно к ликвидации патологического процесса и обеспечивает прорезывание зуба.

Рецидивы перикоронарита, расположение зуба мудрости в углу между ветвью нижней челюсти и альвеолярным отростком и другие неправильности его положения, а также значительное разрушение этого зуба кариесом служат показаниями к его удалению. Эту операцию, учитывая встречающиеся нередко значительные трудности ее, следует производить лишь после ликвидации острых воспалительных явлений. Перед оперативным вмешательством нужно сделать рентгеновский снимок, чтобы определить расположение зуба и его корней. Если невозможно наложить щипцы, то зуб удаляют штыковидным или прямым элеватором, вводя его постепенно со стороны преддверия рта между коронкой второго нижнего большого коренного зуба и коронкой зуба мудрости. При этом зуб мудрости вывихивают вверх и кзади.

Операция выдалбливания нижнего зуба мудрости

В тех случаях, когда зуб мудрости лишь слегка выступает над уровнем десны, приходится для удаления его произвести операцию выдалбливания или пользоваться бормашиной. Рассекают мягкие ткани в области наружной поверхности альвеолярного отростка, отслаивают от кости слизисто-надкостничный лоскут и, удаляя постепенно с помощью долота участки костной ткани, а иногда применяя для этой цели бор, несколько обнажают зуб, после чего вывихивают его элеватором (рис. 147).

Для облегчения вывихивания зуба следует удалять участки кости не столько с вестибулярной стороны, сколько позади зуба в ретромолярном треугольнике (см. рис. 147, г).

Патологические разрастания у края лунки удаленного зуба мудрости выскабливают хирургической ложкой, сглаживают острые края кости и обильно припудривают белым стрептоцидом, добавляя иногда 25 000—50 000 ЕД пенициллина. Отсепарованный лоскут кладут на место и укрепляют его 2—3 узловатыми швами.

В некоторых случаях, чтобы создать лучший отток эксудата, в лунку через промежуток между швами рыхло вводят полоску из йодоформной марли.

Что касается удаления верхнего зуба мудрости при его затрудненном прорезывании, то мы считаем возможным производить вмешательство во всех стадиях этого воспалительного процесса. Для вывихивания зуба целесообразно применять прямой элеватор.