Вы здесь

Челюстно-лицевая травма и ее влияние на функции других органов

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ТРАВМА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИИ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Повреждениями лицевого черепа и их лечением занимались еще в глубокой древности. В трудах Гиппократа содержатся указания о необходимости, фиксации отломков челюсти с помощью наружной повязки из двух ремней и пальцевом вправлении смещенных костей носа. Отдельный раздел о травмах костей лица, в том числе носа и челюстей, имеется также в трудах Корнелия Цельса, относящихся к I веку н. э. Он, в частности, применял связывание отломков челюстей за зубы нитью, сплетенной из волос.

Следует отметить выдающуюся роль русского хирурга Н. И. Пирогова, который описал топографию челюстно-лицевых повреждений, предложил классификацию и раскрыл некоторые особенности их клинического течения. Рассматривая особенности таких травм, он писал о «сотрясении, которое распространяется от костей лица на мозг».



Медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область в прошлом обычно оказывали общие хирурги и то лишь по неотложным показаниям. Зубные врачи, за исключением, быть может, наиболее прогрессивных, мало интересовались общей медициной и ее научными достижениями.

По мере развертывания масштабов боевых действий в первую мировую войну количество пораженных, получивших ранения в челюстно-лицевой области, все возрастало. Раненые нуждались в своевременной квалифицированной помощи, от которой зависело их выздоровление и возвращение в строй. Все это требовало организации специализированной стоматологической помощи.

В последующие годы вопросы лечения переломов челюстей были обстоятельно освещены в литературе.

О частоте повреждений центральной нервной системы при ранениях лица приводятся разноречивые данные. Изучив истории болезней 2000 человек, получивших ранения в челюстно-лицевой области, Я. С. Пеккер установил, что у 63,6% пострадавших повреждения носили изолированный характер и только у 2,4% — в комбинации с черепно-мозговой травмой.

Значительно большую частоту нарушений неврологического статуса выявил Μ. Н. Цвибак. По его данным, нарушения в центральной нервной системе наблюдались у 53,5% раненых с огнестрельными повреждениями челюстей, клиническая картина у них характеризовалась значительным полиморфизмом. Наряду с жалобами на головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, Μ. Н. Цвибак констатировал ряд вегетативных нарушений — лабильность пульса, гипергидроз, выраженный дермографизм. Все эти явления постепенно сглаживались, давая неопределенную картину вегетативно-вазомоторных нарушений. Органические симптомы были более стойкими, но с тенденцией к регрессу. Автор считает, что каждый случай челюстно-лицевого ранения неврологически должен тщательно обследоваться.

Исходя из особенностей огнестрельных челюстно-лицевых травм, М. К. Бротман выделил ряд невропатологических синдромов: коммоционно-контузионные состояния, в том числе с нарушением целости основания и свода черепа и оболочечно-корковыми осложнениями; комбинированные проникающие и непроникающие ранения черепа, осложняющие челюстно-лицевую травму; септические осложнения (абсцессы мозга, менингиты, менинго-энцефалиты, синустромбозы) ; интоксикация центральной нервной системы при сепсисе, осложняющем челюстно-лицевые ранения; синдромы сосудистой недостаточности головного мозга при первичных или вторичных поражениях системы сонной артерии и яремной вены; подъядерные поражения черепно-мозговых нервов, иннервирующих челюстно-лицевой аппарат; повреждения спинного мозга и шейной части позвоночника.

По мнению автора, тяжелая травма черепа с нарушением сознания часто изменяет клиническую картину переломов челюстей, особенно при локализации ранения в височной области, для которой характерны ограничение открывания рта, иррадиирующая зубная боль. Перелом костей лицевого черепа чрезвычайно затрудняет обследование больного и оценку функции черепно-мозговых нервов. М. К. Бротман подчеркивает важность тесного сотрудничества невропатолога, нейрохирурга и хирурга-стоматолога, а также комплексной диагностики при челюстно-лицевой травме.

Характер неврологических нарушений, вызванных повреждениями лицевого нерва при травме челюстно-лицевой области, дали основание С. А. Чугунову выделить несколько синдромов: субмандибулярный, ретромандибулярный, верхнечелюстной, скуловой, челюстно-церебральный, челюстно-мастоидный. Рассматривая множественные повреждения лицевого скелета, автор приходит к выводу, что эти ранения встречаются гораздо чаще и дают комбинированные неврологические синдромы: челюстно-церебральный и челюстно-мастоидный.

C. А. Чугунов также приходит к выводу, что невропатологам и нейрохирургам следует обратить особое внимание на подобные травмы, поскольку они влекут за собой развитие тяжелых психотических состояний.

Расстройство психических функций у раненых в лицо отмечали И. И. Лукомский, М. С. Лебединский, С. Д. Кудрявцева , А. С. Ремезова и др. При тяжелых повреждениях лица психогенные нарушения, близкие к неврозам, весьма часто осложняют течение болезни. По Мнению авторов, повреждения лица способны влиять на центральную нервную систему непосредственно, через соматические и вегетативные связи и психогенным путем, вследствие многократных эмоциональных потрясений.

Большинство научных исследований, проведенных за три десятилетия, минувших после Великой Отечественной войны, свидетельствуют о том, что количество повреждений костей и мягких тканей лица неизменно растет.

В этих исследованиях уделяется большое внимание осложнениям воспалительного характера, а также современным методам лечения повреждений челюстей. В работах советских и зарубежных авторов подчеркивается тесная связь нервных волокон лицевого нерва с тройничным, языко-глоточным, блуждающим, поперечным нервом шеи, шейным сплетением и пограничным симпатическим стволом, а также узлами и сплетениями, в которые входят симпатические и парасимпатические нервы .

Ю. И. Вернадский и А. Л. Шварц в условиях эксперимента убедительно установили, что травматический шок при поражении челюстной области у животных наступает значительно быстрее, чем при травмировании нижних конечностей. Авторы объясняют это тем, что в челюстно-лицевой области сосредоточено большое количество рецепторных окончаний ряда черепномозговых нервов (тройничного, лицевого, обонятельного, подъязычного, языко-глоточного). Развивая эту мысль, авторы высказывают предположение о тесных центральных связях ядер тройничного и блуждающего нервов и короткой рефлекторной дуги между ними.



Опухоли, наблюдаемые в полости рта и в челюстно-лицевой области

Декортикация больших полушарий мозга у животных усугубляла дистрофические нарушения и отрицательно влияла на заживление травматических ран.

Повреждение костного скелета в области прохождения черепномозговых нервов или расположения симпатических и парасимпатических узлов и сплетений, а также гематомы, возникающие в результате разрывов прилегающих сосудов, приводят к обратимым и необратимым нарушениям функции этих нервов.

Описывая сопутствующие нарушения у 1303 больных с переломами костей лица, Müllerподчеркивает, что повреждения нервов чаще всего возникают при переломах нижней челюсти (10,4%).

Изучение повреждений тройничного нерва при переломах костей лица показывает, что «травматический остеомиелит, замедленное срастание отломков костей лица образуется чаще у больных с травматическим невритом».

Различные травмы органов зубочелюстной системы неизбежно сочетаются с повреждением и раздражением чувствительных нервных окончаний и сопровождаются заметной реакцией со стороны клеточных элементов Гас-серова узла. Степень реакции и стойкость возникших изменений в нейронах Гассерова узла во многом зависят от характера и тяжести нанесенной травмы. При экспериментальных переломах нижней челюсти у собак К. И. Бердыган обнаруживал изменения в нервных стволах III ветви тройничного нерва и полулунных узлах. С обеих сторон эти изменения выражались во фрагментации нервных волокон, их набухании, в натеках нейроплазмы и носили в основном реактивный характер.

Подобные явления наблюдались в нервных стволах и узлах тройничного и блуждающего нервов у больной П., погибшей от тяжелой травмы, сопровождавшейся переломом нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти.

Повреждения чувствительных нервов I, II и, отчасти, III ветвей тройничного нерва вызывают иногда при свежих травмах кроме резкой болезненности явления шока, нередко оставляя после заживления раны упорные невралгии.



П. Н. Карташев в экспериментальных исследованиях на животных доказал, что раздражения окончаний периферических нервов могут влиять не только на определенный сегмент, но нередко и на общее состояние организма. Оказалось, что воздействие на концевые аппараты может быть более значительным и тяжелым по своим последствиям, чем раздражение на протяжении нервного ствола.

Раздражение окончаний тройничного нерва стимулирует как систему ядер блуждающего нерва, так и некоторые вегетативные центры мозгового ствола и субтала-мической области. В результате изменений функционального состояния указанных систем возникают сложные ответы генерализованного порядка.

В литературе имеются данные о том, что переломы челюстей вызывают в организме пострадавшего генерализованную реакцию, выражающуюся в нарушении той или иной его функции. При челюстно-лицевой травме резко понижается уровень белкового и витаминного обменов. Такие нарушения, выявленные А. Т. Руденко, свидетельствуют о характерной стрессовой реакции гипофиз-адреналовой системы на травму челюстно-лицевой области.

При изучении обмена карбонатов в условиях репаративной регенерации нижней челюсти крыс И. М. Дмитриев  установил, что в ответ на локальную травму челюсти реагирует обмен всего скелета животного. Ю. И. Вернадский  доказал тормозящее влияние повреждений челюстей и лица на процесс выработки и закрепления сосудистых условных и безусловных рефлексов. Прослежены также изменения гемодинамики, терморегуляции и других физиологических процессов.

Л. Г. Миронов установил, что у больных с переломом нижней челюсти уменьшается скорость передвижения воздуха в легких, сила выдоха и жизненная емкость легких, снижается время произвольной задержки дыхания на выдохе (до и после нагрузки).

Исследования свертывающей системы крови у больных с травмой челюстно-лицевой области, проведенные во время остеосинтеза, не отражают истинных сдвигов, хотя и представляют интерес.

И. С. Пинелис изучал содержание факторов гемокоагуляции и фибринолиза в слюне у 35 больных с переломами нижней челюсти. Автор пришел к выводу, что слюна больных значительно сокращает время рекальцификации и повышает потребление протромбина, что свидетельствует об увеличении активности тромбопластического фактора. Концентрация фибринолитических агентов у больных возрастает более чем в 2 раза.