Вы здесь

Дефекты челюстей

Дефекты нижней челюсти. Дефекты челюстей, в основном нижней, как правило, являются последствием огнестрельной травмы, реже — последствием резекции челюсти по поводу новообразования, секвестрации кости при остеомиелите и пр.

Какова бы ни была причина дефекта, единственным рациональным способом устранения его с восстановлением непрерывности нижнечелюстной дуги является оперативное вмешательство с применением свободной пересадки аутокости, консервированной гомо- или гетерокости, лиофилизированной кости и, наконец, при помощи аллопластики. Практически, несмотря на некоторые успехи гомо-, гетеро- и аллопластики, до настоящего времени чаще всего применяется аутопластика.

Мы приводим здесь более подробно методику операции при аутопластике Операция эта будет идентична при гомо- и гетеропластике. Способ подготовки ложа и взятия трансплантата описан нами в разделе «Пересадка кости». Поэтому мы остановимся только на основных деталях операции.

В качестве пластического материала мы почти всегда пользуемся гребешком подвздошной кости. Однако у лиц женского пола и молодого возраста мы отдаем предпочтение ребру, так как оно тоньше гребешка.

Трансплантат должен превышать длину дефекта не менее чем на 4 см из расчета, что он должен покрывать концы отломков челюсти не менее чем на 2 см (рис. 395, а). Как в большинстве других клиник, мы отказались от помещения трансплантата между концами отломков в виде распорки, а укрепляем, накладывая его на концы отломков, что упрощает операцию.

Схема операции пересадки кости в дефект тела нижней челюсти

Операция проводится в такой последовательности:

  • 1) разрез по нижнему краю челюсти, отступя на 2—3 см. Длина разреза должна быть больше длины дефекта на несколько сантиметров;
  • 2) отделение мягких тканей с концом отломков только с наружной стороны и снятие с них кортикального слоя фрезой, кусачками или долотом;
  • 3) наложение на мягкие ткани двойных толстых кетгутовых швов с каждой стороны отдельно. Временно надо оставить их длинные концы для того, чтобы связать их потом над трансплантатом. Они должны быть наложены там, где трансплантат своими концами ляжет на отломки;
  • 4) взятие гребешка подвздошной кости (или ребра), как описано раньше, причем надкостницу обязательно сохраняют;
  • 5) трансплантат укладывают в подготовленное для него ложе (на отломки губчатой поверхностью), над ним завязывают наложенные заранее кетгутовые швы (рис. 395, б). Зашивают мягкие ткани, тщательно прикрывая ими трансплантат. Швы на кожу. Введение антибиотиков между мягкими тканями и трансплантатом.

Необходимый покой трансплантату в послеоперационном периоде обеспечивается специальными шинами или аппаратами. До 1941 г. для этой цели применяли межчелюстную фиксацию шинами Тигерштедта с зацепными петлями или паяными шинами с крючками и др. Недостаток всех этих шин состоял в том, что при них полностью выключалась жевательная функция, а при отсутствии достаточного числа зубов для фиксации шин последние приходилось заменять очень сложными, изготовленными в специальных лабораториях ортопедическими аппаратами.

В настоящее время для фиксации отломков челюсти часто пользуются аппаратом типа Пенна, который в Советском Союзе реконструирован и упрощен В. Ф. Рудько (рис. 396, а), а затем Я. М. Збаржем. Фиксирующие накостные зажимы аппарата во время операции укрепляют на отломках челюсти. После операции зажимы скрепляют поперечной штангой. Аппарат прочно удерживает отломки и полностью сохраняет функцию нижней челюсти. Держат его 1,5 — 2 месяца (рис. 396, б). До снятия аппарата заранее изготовляют зубной протез. Однако и этот аппарат имеет недостатки, из которых основным является преждевременное расшатывание накостных зажимов и нередко развитие вокруг них ограниченного остеомиелита.

Аппарат Рудько

Большое распространение для фиксации трансплантата получила шина Ванкевич из пластмассы. Шина фиксируется на верхней челюсти, а имеющиеся на ней с обеих сторон два пелота прилегают к внутренней поверхности нижней челюсти. Такая шина хорошо удерживает отломки от горизонтального смещения, но требует добавочной повязки, препятствующей движению нижней челюсти.

Таким же методом, как было описано выше для аутокости, пересаживают и фиксируют гомокость и лиофилизированную кость.

Е. С. Малевич, предлагая для восстановления непрерывности нижней челюсти пользоваться гомокостью, считает самым подходящим материалом для этого нижнюю челюсть, взятую от трупа.



М. В. Мухин для восстановления нижней челюсти раньше пользовался пересадкой замороженной кости, но в настоящее время отказался от нее, так как кость впоследствии рассасывалась.

В целях замены недостающих частей нижней челюсти в настоящее время применяют и пластмассу (АКР-7, АКР-100 и др.), которую изготовляют по форме и величине дефекта и просверливают бором во многих местах. Пластмасса прорастает соединительной тканью и потому прочно удерживается. Фиксация ее на отломках осуществляется так же, как при аутопластике. В случаях, когда приходится заменять всю половину челюсти, один конец имплантата заостряют и вводят в костный мозг другой половины челюсти (рис. 397).

Вид имплантата из пластмассы для замещения половины челюсти

К пересадке пластмассового имплантата мы прибегаем в случаях, когда приходится резецировать челюсть у ослабленных больных, которых нежелательно сразу подвергать второй операции для взятия гребешка подвздошной кости или ребра. В принципе мы согласны с Н. И. Бутиковой, предложившей одномоментное замещение челюсти аутотрансплантатом (см. раздел «Пересадка кости»). Нами произведено 6 таких операций, больные прослежены более 2 лет (рис. 398, а, б, в, г). Только у одной больной через 6 месяцев пришлось удалить имплантат, так как он сломался у места соединения с костью.

Удаление и пластика кости после адамантиномы

Мы описали типичную операцию при значительных дефектах нижней челюсти. При небольших размерах дефеята можно применить более простые способы. Так, П. П. Дьяконов предлагал взять кусок челюсти из ее тела по соседству с дефектом и передвинуть его в область дефекта (рис. 399). Можно с этой целью воспользоваться гомопластикой — костной или хрящевой, пластмассой или чистой костью.

Пересадка кости по Дьяконову

Н. М. Хамитова повертывает два лоскута надкостницы с краев отломков челюсти; листки надкостницы сшивают между собой. В дальнейшем кость восстанавливается в направлении отвернутой надкостницы. При всех операциях послеоперационная фиксация отломков проводится теми же способами, которые описаны для больших дефектов нижней челюсти.

Дефекты верхней челюсти. Дефекты верхней челюсти редко устраняют хирургическим путем, так как они легко замещаются при помощи соответствующих протезов. Только при отсутствии обеих верхнечелюстных костей (огнестрельное повреждение, резекция) может возникнуть вопрос о костной пластике. Так, А. Э. Рауэр в 1921 г. описал случай, когда для опоры восстанавливаемых мягких тканей при отрыве почти всей верхней челюсти пришлось прибегнуть к пересадке кости, укрепив ее на остатках верхней челюсти (описано в разделе «Комбинированные дефекты»).

М. В. Мухин в 1955 г. описал больного с отрывом всей верхней челюсти и покрывающих ее мягких тканей. Костный трансплантат после создания мягких тканей ему пришлось укрепить на скуловых костях.

Деформация области скуловой кости, форма имплантата введенного под кожу

Деформацию области скуловой кости, обусловленную потерей костной ткани (после ранения), устраняют пересадкой гомохряща или пластмассы, придав им необходимую форму (рис. 400). Пластмассовый имплантат изготовляют по восковой форме заранее, а хрящу можно придать нужную форму во время операции. Разрез кожи следует вести по границе века и скуловой кости. Трансплантат или имплантат важно краями его подвести под надкостницу и укрепить 2—3 кетгутовыми швами.