Вы здесь

Диспансеризация детей с заболеваниями хирургического профиля диспансеризация детей с пороками развития лица и челюстей

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Большинство врожденных пороков лица и челюстей—это остановка развития (недоразвитие) или отклонение от нормального развития тех или иных анатомических образований, органов или систем. В зависимости от этого степень выраженности патологии бывает различна — от трудновыявляемых аномалий, подчас трактуемых как вариации кариотипа, до тяжелейших уродств, не совместимых с жизнью.

Среди нарушений эмбрионального развития, которые могут иметь клиническое значение, выделяют: вариации, аномалии, пороки и уродства. Под вариациями подразумеваются небольшие отклонения от нормы (например, большая ушная раковина, маленькое ротовое отверстие). Аномалия — выраженное по сравнению с нормой нарушение формы у индивидуума, но, как правило, не сопровождающееся нарушением функций (прямой прикус). Порок развития — это нарушение анатомической формы органа или тканей, которое всегда сопровождается выраженными в той или иной степени функциональными нарушениями (расщелина губы, неба, аплазия ушной раковины). Уродство — грубое отклонение от нормальной анатомической формы с тяжелым комплексом функциональных нарушений (агнатия).



Степень выраженности всех этих состояний при однотипной локализации бывает различна. Нет и четких граней между ними. Вопросы нозологии, классификации нередко трактуются с различных позиций, что в значительной степени затрудняет понимание, систематизацию, а в конечном счете учет и организацию помощи этим больным.

Перспективная попытка идентифицировать номенклатуру заболеваний предпринята при создании Международной классификации заболеваний и ее приложения к стоматологии. Цель этого приложения — помочь специалистам по стоматологии в учебных заведениях и системе практического здравоохранения овладеть полной научно обоснованной классификацией заболеваний челюстно-лицевой области.

Формирование лицевого отдела эмбриона заканчивается в основном к 10-й неделе внутриутробного развития. Таким образом, и формирование патологических изменений возможно только в этом периоде. К образованию пороков развития приводят многочисленные факторы. В. С. Дмитриевасуммировала эти причины.

Многообразие этой группы заболеваний, общим для которых является только генез, обусловливает значительные трудности в организации и проведении диспансерных мероприятий. Многие больные с системной патологией должны наблюдаться у различных специалистов, и очередность оказания им помощи зависит прежде всего от степени тех или иных функциональных нарушений. Роль стоматолога при этом часто заключается только в выявлении заболевания, первые или наиболее яркие симптомы которого определяются в челюстно-лицевой области. В других случаях нередко жизнь больного, у которого резко нарушена какая-либо функция, зависит от квалифицированного оказания первой специализированной помощи (синдром Пьера Робена). Иногда проведение радикального лечения затруднено вследствие характера заболевания, и роль стоматолога после выявления заболевания заключается в правильном прогнозировании социального статуса пациента. Таким образом, знание номенклатуры заболеваний, подлежащих учету у стоматолога, тактики, сроков оперативных вмешательств, структуры специализированной службы (знание клиники, где больному может быть оказана специальная помощь) является необходимым.

В настоящее время детально разработаны вопросы диспансерной помощи больным с наиболее часто встречающимся пороком лица и челюстей — расщелинами губы и неба.

Полные и точные данные собраны при изучении частоты врожденных пороков развития лица и челюстей. По обобщенным данным, приведенным Б. Я. Булатовской, частота врожденных расщелин лица и неба в нашей стране колеблется от 1 :767 до 1 : 1793, причем эти значения ниже, чем за рубежом.

Деформация всех отделов носа, носовой перегородки, сужение челюсти и высокое стояние небных пластин служат причинами значительного сужения носовой полости. Этому же способствует выраженная гипертрофия носовых раковин, которая формируется вследствие раздражения слизистой оболочки раковин пищей, холодным воздухом, языком. Нарушениями нормальной функции носа объясняются частые риниты, евстахеиты, средние отиты и заболевания пазух. Нередко выявляется снижение слуха как следствие перенесенных хронических отитов. Хронические фарингиты и тонзиллиты у детей с расщелинами губы и неба диагностируются чаще, чем у здоровых детей. У многих детей выражены аденоидные вегетации.

Лечение больных с переломами нижней челюсти

Все это требует обязательного диспансерного наблюдения со стороны педиатра, методиста по лечебной физкультуре, отоларинголога, которое осуществляется с первых дней жизни ребенка и продолжается после хирургического лечения.

Деформации зубочелюстной системы часто сопутствуют расщелине губы и всегда отмечаются при сочетании расщелин губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего наблюдаются сужение верхней челюсти, ложная прогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий необходимо наблюдение ортодонта, а в большинстве случаев ортодонтическое лечение.

Задача ортодонтического лечения — нормализация взаимоотношения отдельных зубов и зубных дуг верхней и нижней челюстей.

Питание ребенка с расщелинами губы, неба или при их сочетании, как правило, бывает нарушено. Возможность сосать грудь матери сохраняется иногда при неполных расщелинах верхней губы или неполных расщелинах твердого или мягкого неба. Задача стоматолога — показать персоналу родильного дома и матери приемы кормления ребенка. В некоторых родильных домах ребенка, родившегося с расщелиной, начинают кормить через зонд. Это сложно и неоправданно. Кормить такого ребенка надо через соску (мягкую) с достаточно большим отверстием или с ложечки (при полных расщелинах верхней губы и неба). Мягкая соска служит своего рода обтуратором: заполняя расщелину, она помогает создать достаточный герметизм в полости рта. Для этой же дели А. А. Лаврентьев предложил эластический обтуратор, простой и доступный в изготовлении в любых условиях. Из резиновой клеенки вырезают полоску шириной несколько больше поперечника расщелины и длиной 12—13 см. Конец, обращенный к глотке, закругляют. Обтуратор вводят в полость рта ребенка, затем дают грудь. Свободный конец обтуратора удерживают пальцами, а затем фиксируют шелковой нитью к одежде матери.



Переломы скуловой кости и дуги

При помощи эластического обтуратора можно наладить искусственное кормление. Важным условием правильного кормления и профилактики аспирации жидкой пищи в дыхательные пути является положение ребенка при кормлении. Оно должно быть полувертикальным и ни в коем случае не горизонтальным на спине. Следует рекомендовать матери максимально долгий срок сохранять молоко для сцеживания и кормления ребенка даже при искусственном вскармливании. Для ослабленных, поставленных в необычные условия детей, родившихся с пороком, это особенно важно. Кроме того, с возрастом у ребенка вырабатываются механизмы адаптации и возможность аспирации и асфиксии уменьшается. Этому же способствует изготовление и ношение так называемого плавающего обтуратора. Обтуратор разобщает полость рта и полость носа, способствуя в определенной мере нормализации дыхания, приема пищи, а затем частично правильному формированию речи. Использование обтуратора имеет и отрицательные стороны: обтуратор оказывает определенное влияние на развитие челюсти, нарушая его. В некоторых случаях при длительном (годами) ношении, особенно при нарушении технологии приготовления пластмассовых конструкций, возможны также трофические изменения слизистой оболочки неба, ухудшающие в дальнейшем условия для пластических операций на небе. Использовать обтуратор целесообразно с первых дней ребенка (в роддоме). В этот период ребенок легко адаптируется к инородному телу, введенному в ротовую полость. Спустя месяц после рождения изготовление обтуратора и привыкание к нему резко усложняются. Таким образом, там, где имеются возможности немедленного оказания квалифицированной специализированной помощи, изготовление обтуратора можно считать оправданным. Смену обтуратора проводят каждые 1—2 года. В других случаях план лечения строится без расчета на обтуратор. Показанием к использованию обтуратора является заведомо отсроченное (до 10—12 лет) оперативное вмешательство на небе. В то же время эти показания резко сужаются при ранних (2—3 года) операциях. Одно из тяжелых функциональных проявлений расщелины — нарушение речи. Сложный комплекс анатомических нарушений: сама расщелина, укорочение неба, расширенное глоточное кольцо, изменения в носоглотке, отсутствие небно-глоточного смыкания, деформация прикуса, ведет к нарушениям звукообразования. У детей с врожденными расщелинами неба речь невнятна, с гнусавым оттенком, нарушены звукопроизношение, речевое дыхание, работа мимической мускулатуры, извращен фонематический слух. Поэтому лечение у логопеда — необходимый этап комплексной терапии данного контингента больных. Занятия с логопедом подразделяются на два периода: до-операционный (с начала развития речи до восстановления анатомических нарушений оперативным методом) и послеоперационный. Направленность занятий в эти периоды различна. В первом периоде задача логопеда состоит в постановке диафрагмального дыхания, тренировке ротового выдоха, гимнастике речевых органов. Курс занятий в дооперационном периоде в зависимости от местных условий можно начинать в первые месяцы после рождения ребенка или непосредственно перед операцией (за 2—3 нед). Н. П. Захарова отмечает, что наилучшие результаты могут быть достигнуты в тех случаях, когда логопедическое лечение начинается сразу после рождения ребенка и родители привлекаются к направленному воспитанию (психотерапевтические беседы — консультации с родителями, демонстрации излеченных больных, на каждом этапе развития ребенка использование его естественных желаний, поведенческих реакций, потенциальных возможностей для целенаправленного воспитания необходимых навыков). Приобретенные на дооперационных занятиях навыки сохраняются после операции, облегчают послеоперационную работу по восстановлению речи и сокращают ее сроки.

Послеоперационный курс обучения начинают с 10-го дня после операции. В него входят массаж и миогимнастика неба, закрепление навыков правильной речи, постановка отдельных звуков, снятие гнусавости, восстановление фонематического слуха. В отдельных случаях послеоперационное обучение не успевают закончить в лечебном учреждении. Тогда занятия проводят в присутствии родителей. Последние получают рекомендации и конкретные задания для домашних упражнений с ребенком. Восстановление правильной речи зависит от возраста и интеллекта больного, степени анатомических нарушений и качества проведенной операции, длительности до- и послеоперационного обучения, наличия или отсутствия сопутствующих расщелине общих и местных патологических факторов. Средние сроки восстановления речи 2— 4 мес.

Различные переломы верхней челюсти

По данным В. Я. Булатовской, у 31,5% больных с расщелинами выявлены нервно-психические расстройства, чаще в виде неврозов. Отмечается также задержка психического развития, олигофрения (последняя встречается в 10 раз чаще, чем у здорового детского населения). В связи с этим в центре диспансеризации детей с данным пороком развития должен работать психоневролог. Постоянное наблюдение за психическим развитием ребенка, своевременно данные матери рекомендации могут предотвратить тяжелые психические нарушения, возникающие на почве ощущения своей неполноценности.

При рождении ребенка с расщелиной лица из роддома посылается экстренное извещение в ближайший центр. Диспансерной картой является учетная форма № 30. Центр берет больного на учет и организует немедленную консультацию своими силами в родильном доме. В первые часы и дни жизни ребенка решают такие важные вопросы, как организация ухода, кормление, в ряде случаев сроки и место оперативного вмешательства, проводят разъяснительную работу с родителями.

Оперативные вмешательства и последующий уход за больным должны осуществляться специально обученным персоналом специализированных отделений. При отсутствии специализированного отделения для новорожденных детей с расщелинами верхней губы в настоящее время оптимальными сроками оперативных вмешательств являются первые месяцы жизни ребенка. Конкретизация этих сроков зависит от условий работы центра, общего состояния ребенка и вида расщелины. Прогрессивное в целом начинание —оперативные вмешательства в первые дни после рождения, должно применяться с учетом конкретных условий. Там, где в настоящее время открыты отделения для хирургии новорожденных, целесообразно проводить в них хейлопластику, в первые дни после рождения. Операции в родильных домах следует рассматривать как вынужденную временную меру, и показания к ним в каждом случае должны быть строго обоснованы. Организация этой помощи, включая проведение операций, остается функцией центра, так же как последующее диспансерное наблюдение за ребенком. Больным с двусторонней расщелиной верхней губы операцию проводят одномоментно (в один этап) или в два этапа: сначала оперируют расщелину с одной стороны, затем, спустя 3 мес, — с противоположной. После оперативного вмешательства у больного с изолированной расщелиной верхней губы все измененное функции, как правило, нормализуются. В тех случаях, когда после операции глубина преддверия остается недостаточной, на 1—2-м году жизни целесообразно провести еще одну операцию — формирование преддверия. Это даст возможность восстановить подвижность губы, улучшить речь и создать условия для последующего ортодонтического лечения, если оно окажется необходимым.



Таким образом, в период новорожденности проводятся важные этапы экстренной и плановой помощи. Направлению больного на лечение в специализированное лечебное учреждение должна предшествовать подготовка к операции по месту жительства. Прежде всего следует исключить общие противопоказания к операции: острые воспалительные заболевания дыхательных путей, острые заболевания внутренних органов, перенесенные менее чем за 2—3 мес до назначенного срока операции, носительство дифтерийных палочек в носоглотке, заболевания крови, резкое истощение ребенка, хронические воспалительные процессы почек или лоханок и т. д. Больного обследует по месту жительства педиатр (общий анализ крови, мочи, анализ кала на яйца глистов, рентгеноскопия грудной клетки). Участковый педиатр решает вопрос об отсутствии противопоказаний к операции (выдает справку), готовит справку о перенесенных инфекционных заболеваниях, справку об отсутствии на участке инфекционных заболеваний. Больному проводится тщательная санация полости рта. У больных с расщелинами неба санация носоглотки (аденэктомия, тонзиллэктомия, лечение средних отитов, евстахеитов) осуществляется до оперативных вмешательств на небе. Хирургическая санация носоглотки должна предшествовать пластике неба, так как технически она выполняется при наличии расщелины легче и условия для пластической операции (уранопластика) после санации улучшаются.

Оптимальным периодом для операции на небе следует считать дошкольный возраст. Ведущим аргументом в пользу этого срока служит социально-бытовая перемена в жизни ребенка — необходимость в 7 лет войти в школьный коллектив. Сложившееся общение в семье, где его понимают, резко меняется при контакте с детским коллективом, что может сопровождаться тяжелым психологическим конфликтом. Кроме того, практически заканчивается рост верхней челюсти в ширину (верхняя челюсть к 6—7 годам достигает 5/6 своей ширины). При расщелинах только мягкого неба оперативные вмешательства могут быть произведены значительно раньше, в 2—3 года.

В 5—6 лет производится операция при расщелинах мягкого и твердого неба, а при расщелинах мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка, сопровождающихся наиболее выраженными анатомическими нарушениями, оптимальным считается 6—7-летний возраст.

В связи с необходимостью привлечения к наблюдению за детьми с врожденной патологией многих специалистов в последние годы получило развитие лечение больных с пороками развития лица по принципу комплексной помощи. Комплексная помощь состоит в организации консультационно-методических центров (районных, межрайонных, городских, областных, республиканских), в состав которых входят специалисты: стоматолог-хирург, ортодонт, стоматолог-терапевт, логопед, педиатр, отоларинголог, детский психоневролог, врач или методист по лечебной физической культуре, зубной техник, патронажная сестра. Задачи центра следующие: выявление, учет, организация обследования, планирование лечения и контроль за лечением больных с пороками развития лица от рождения до полной ликвидации как проявлений порока, так и связанных с ним осложнений.

Необходимо, чтобы состав центра был по возможности постоянным, так как только врачи, специально занимающиеся этой проблемой, знакомые с особенностями развития, лечения и обучения детей, могут оказать больным высококвалифицированную помощь.

В центре должна быть сосредоточена вся информация обслуживаемой административной зоны о больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба и вновь рождающихся. Для этого необходимо установить связь со всеми родильными домами и детскими лечебными учреждениями. Во главе центра должен стоять стоматолог, который организует все виды помощи, следя за ее своевременностью, этапностью, обеспечивая комплексность работы и контакт между специалистами.