Вы здесь

Диспансеризация детей со стомалогическими заболеваниями терапевтического профиля

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ СО СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ КАРИЕС ЗУБОВ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Классификация и методы диагностики кариеса зубов

Кариес зубов — патология твердых тканей зуба, характеризующаяся деминерализацией неорганической части и разрушением органического вещества с образованием дефекта в эмали и дентине (кариозная полость).



Кариес — самый распространенный патологический процесс в настоящее время.

Заболеваемость кариесом (интенсивность и распространенность) детского населения определяется медико-географической зоной, в которой родился ребенок, прожил большую часть своей жизни и живет в настоящее время, возрастом, состоянием здоровья в период формирования зубов и в настоящее время (группа здоровья), степенью ухода за полостью рта, в том числе регулярностью санации полости рта, наличием аномалий прикуса и др.

В связи с этим каждый организатор современной стоматологической службы должен хорошо представлять себе основные показатели кариеса у детей всех возрастных групп в обслуживаемом им районе, используя научно обоснованные классификации кариеса.

В настоящее время существует довольно много различных классификаций кариеса.

Следует отметить, что в преобладающем большинстве классификаций акцент при распределении различных нозологических единиц патологического процесса сделан на кариозное поражение одного зуба. В то же время клиницисты знают, что кариозная полость при одинаковой локализации и поражении аналогичного зуба, одинаковой глубине разрушения тканей имеет много клинических различий, а главное требует разной лечебной тактики в отношении детей с различной степенью активности кариеса как общепатологического процесса в организме.

У детей это отличие особенно выражено. Вот почему в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились работы, в которых предлагаются различные методы оценки общего характера развития кариеса зубов у разных людей в зависимости от активности процесса или резистентности организма к кариесу зубов. К таким методам относят: метод определения резистентности к кариесу по микрофлоре зубного налета, метод по титру лактобактерий в ротовой жидкости — «лактобациллен-тест» по вязкости слюны, по pH слюны и буферной емкости ее, по содержанию протеинов в слюне, по сопротивляемости эмали воздействию кислот (CRT-тест), по гигиеническому индексу и др.

Все указанные методы, кроме определения гигиенического индекса, требуют для своего проведения лабораторного исследования, и это препятствует внедрению их в повседневную работу клиники. Нами предложен метод определения активности кариеса по индексам интенсивности в момент исследования и приросту интенсивности.

Метод определения резистентности кариеса по флоре зубного налета. В качестве одного из достоверных методов резистентности зубов к кариесу может служить метод определения флоры зубного налета.

Развитие кариозного процесса сопровождается существенными изменениями микроорганизмов зубного налета и существенным изменением их ферментативной активности.

При активно развивающемся кариесе увеличивается количество молочнокислых микроорганизмов, повышается активность продукции кислот. Стрептококки активнее продуцируют гликолитические ферменты, гиалуронидазы, фосфатазы.

Определение активности кариеса по титру лактобактерий ротовой полости. В эксперименте и клинике установили наличие статистически достоверной связи между степенью активности кариеса и содержанием в слюне молочнокислых бактерий. На основании полученных данных П. Ф. Беликов, Ε. М. Москвина, а позже Lutomska, Kalowski, Wormallo , Bowenпредложили так называемый лак-тобациллен-тест. Тест основан на подсчете количества лактобактерий в ротовой жидкости после ее посева на избирательной для этих микроорганизмов питательной среде. П. Ф. Беликов и Ε. М. Москвина показали, что увеличение лактобактерий в ротовой жидкости свидетельствует не только об активном развитии кариеса, но может служить прогнозом возникновения новых кариозных полостей.

Метод определения  рH ротовой жидкости. Измеряют pH ротовой жидкости при помощи электронного рН-метра модели 340. Ротовую жидкость собирают натощак в утренние часы в количестве 20 мл. Измерение одного и того же образца производят трижды, после чего определяют средний показатель. Считают, что снижение pH ротовой жидкости является прогностическим симптомом активно прогрессирующего кариеса зубов.

Метод определения вязкости слюны. Вязкость слюны определяют вязкозиметром Освальда. Слюну собирают в пробирки емкостью 20—30 мл через 2—3 ч после приема пищи и исследуют в аппарате.

Рекомендуется у одного больного провести не менее 3 исследований и получить средние цифры.

Считают, что у кариесрезистентных лиц вязкость слюны 4,16±0,22 единицы; у кариесвосприимчивых слюна более вязкая —9,58±0,48 единицы.

Определение резистентности кариеса по буферной емкости слюны. И. А. Бегельман, Sidney и др. считают, что буферная емкость является одним из наиболее достоверных методов оценки резистентности зубов к кариесу.

Буферная емкость ротовой жидкости по кислоте уменьшается со снижением pH, а уменьшение обоих этих показателей обратно пропорционально активности кариозного процесса, поскольку при этом снижаются защитные свойства ротовой жидкости к продуктам жизнедеятельности ацидогенных микроорганизмов.

С. И. Кухта, Stawinsk, установив наличие корреляционной связи между резистентностью зубов к кариесу и содержанием протеинов слюны (увеличение), считают, что определение протеинов слюны можно также использовать как один из тестов установления активности кариеса.

Метод определения сопротивления эмали воздействию кислот (CRT-тест). Относительные данные о резистентности эмали воздействию кислот приведены Walter. На их основе Nualeman разработана и развита проба CRT (color reaction time). Принцип основан на способности определенного количества хлористоводородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали при помощи индикаторной бумаги диаметром 2 мм, растворить эмаль зуба и изменить окраску индикаторной бумаги.

Проба CRT проводится следующим образом: губную поверхность исследуемого зуба очищают смесью порошка пемзы и мела и подсушивают, затем на поверхность зуба накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной 1,5 мкм хлористоводородной кислоты. Время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового, устанавливают по секундомеру и считают его «относительной мерой» определения устойчивости эмали к кислотам. Во время определения применяется искусственное освещение (операционная лампа мощностью 50 Вт). Исследуемый зуб — левый или правый резец (при повторных исследованиях — соответствующий зуб другой стороны челюсти). Ошибка пробы CRT относительно высока (до 8%).

Метод определения гигиенического индекса. Раствором йода 3% смазывают все поверхности зубов — мягкий налет на зубах окрашивается этим раствором в темный цвет. При отсутствии налета на зубах темного окрашивания поверхности зубов не происходит.

При исследовании детей надо обращать внимание на наличие налета на всех поверхностях зуба, в том числе на язычной и небной. Последнее свидетельствует о неправильно выполняемой процедуре чистки зубов.

Заболевания слюнных желез

Метод подсчета индекса гигиены полости рта (Кн). Методика, предложенная Ю. А. Федоровым, заключается в следующем: после окрашивания йодсодержащим раствором количество налета (Кн) оценивают в баллах:

Kh = 1 балл — нет налета;

Kh = 2 баллам — налет выявлен на 1/4 поверхности зуба;

Kh = 3 баллам — налет занимает до 1/2 поверхности зуба;

Kh = 4 баллам — налет покрывает поверхность зуба полностью: от шейки зуба до режущего края.

Подобным образом исследуют вестибулярные поверхности шести зубов: 321 | 123, определяют индекс каждого и находят среднее арифметическое.

Установлено, что у детей с активным течением кариеса (декомпенсированная форма) гигиенический индекс больше двух (неудовлетворительное состояние) имеется в 99,6% случаев.

Метод определения степени активности кариеса зубов у детей по показателю индексов интенсивности: КПУ, кп, КПУ + кп. Комитет экспертов ВОЗ рекомендовал при изучении заболеваемости детей кариесом зубов использовать три основных показателя: распространенность, интенсивность (по индексам КПУ, кп, КПУ + кп) и прирост интенсивности.

Из указанных показателей интенсивность и прирост интенсивности (заболеваемость) отличаются способностью характеризовать кариес зубов у каждого отдельного ребенка и небольшой группы детей, объединенных возрастом, общесоматическим статусом, местом жительства И т. д.

Используя эти показатели, мы провели изучение кариеса зубов у 65 000 детей школьного возраста Москвы в динамике (10-летнее наблюдение — с 1966 по 1976 г.) и установили следующее.



Распространенность кариеса у школьников Москвы составляет 94,8% (стандартизованный показатель). Она несколько снижается у детей 11 —13 лет (4—7-е классы) что, вероятно, обусловлено сменой кариозных молочных зубов здоровыми постоянными, и вновь возрастает, достигая у детей 10-х классов (17—18 лет) 96,6%.

Средняя (M) интенсивность кариеса у школьников Москвы по показателям индексов КПУ, кп, КПУ + кп равна 5,1 (стандартизованный показатель).

Ежегодный средний (м) прирост интенсивности (заболеваемость) составляет 1,32.

В каждой возрастной группе показатели интенсивности и прироста интенсивности имеют статистические достоверные различия. При этом отмечается тенденция, позволяющая объединить возрастные группы с учетом современного деления средней школы и согласно принятому в статистике делению совокупности по качественно однородному составу патологии.

Первую возрастную группу составили дети 7—10 лет (1—3-й классы), у которых преобладал кариес молочных зубов, о чем свидетельствуют отношения КПУ и кп как 0,94 : 4,56; 1,53 : 4,03; 1,99 : 3,06. В этой возрастной группе средняя (M) интенсивность кариеса по сумме индексов КПУ + кп равна 5,37, а средний (м) прирост интенсивности по КПУ 0,65.

Вторую возрастную группу составили дети 11 —14 лет (4—7-е классы). У детей преобладающей патологией является кариес постоянных зубов и соотношение КПУ и кп составляет 3,12:0,62; 3,88:0,24; 4,63:0,1.

У детей второй возрастной группы средняя интенсивность (M) кариеса по сумме КПУ + кп 4,18, а средний (м) прирост интенсивности по КПУ — 0,89.

Третью возрастную группу составили дети 15—18 лет (8—10-е классы). В этой группе патология формировалась за счет кариеса только постоянных зубов.

Средняя (M) интенсивность кариеса у детей этой возрастной группы по КПУ составила 6,06, а средний (м) прирост интенсивности по КПУ— 1,15.

Укрупненные средние (M) показатели интенсивности и прироста интенсивности (м) кариеса зубов в указанных трех возрастных группах имеют статистические различия с большой степенью достоверности (t<0,001).

Детальный анализ указанных показателей в каждой возрастной группе показал, что активность кариеса по индексам КПУ, кп и КПУ + кп варьирует, отклоняясь от среднего значения M на ±3σ.

Одним из способов определения среднего значения при расчете пульса, кровяного давления, роста, физического развития детей и т. д. является определение по сигмальным отклонениям.

Если составить вариационный ряд из показателей интенсивности кариеса по КПУ, КПУ + кп и кп от минимального до максимального значения, то получится своеобразная кривая, проходящая через показатель среднего значения признака (средних КПУ, кп, КПУ + кп) (рис. 5).

рис. 5 Расчет показателей М Μ + 3σ

Смысл такого распределения признака в том, что чем дальше он отодвинут от среднего значения М, тем реже встречается, и, напротив, чем ближе к типичной средней располагается показатель интенсивности, тем больше его частота.

В статистике известно, что преобладающее число возможных вариантов числового значения признака в каждой возрастно-половой группе чаще укладывается в пределы Μ±3σ.

Все, что больше или меньше значения Μ±3σ, составляет исключение или встречается реже.

Основываясь на указанных расчетах, мы условно определили следующее:

—    дети с интенсивностью кариеса, равной среднему значению (M) или меньше его, могут считаться имеющими I степень активности кариеса, или компенсированную форму;

—    дети с интенсивностью кариеса (по индексам КПУ, кп, КПУ + кп) выше среднего значения на 3σ, т. е. Μ±3σ,

имеют II степень активности кариеса, или субкомпенсированную форму;

— дети с интенсивностью кариеса выше, чем показатель, равный  , или при меньшем значении интенсивности, но с признаками начального кариеса (меловые пятна), локализацией патологического процесса в области иммунных зон, кариозными полостями, не имеющими тенденции к ограничению патологического процесса и т. д., имеют III степень активности кариеса, или деком-пенсированную форму.

На основе расчетов, проведенных для трех возрастных групп школьников Москвы, была составлена табл. 1, ориентирующая врача в его работе.

табл. 1 Распределение детей на группы по степени активности кариеса 

Распределение детей школьного возраста (три района) по степени активности кариеса показало, что активность I степени, или компенсированную форму течения патологического процесса, имеют 54,3%, активность II степени, или субкомпенсированную форму, — 26%, III степени, или декомпенсированную форму,— 14% детей (рис. 6).

рис. 6 Распространенность различных форм кариеса зубов у школьников

Изучение особенностей развития кариеса у детей с разной степенью активности патологического процесса показало достоверное различие в проявлении ведущих клинических симптомов патологического процесса (табл. 2).

табл. 2 Характеристика групп детей с различной степенью активности кариеса по основным показателям

Анализируя данные, приведенные в табл. 2, мы обратили внимание на то, что дети с декомпенсированным течением кариеса по сравнению с группой детей, имеющих компенсированную форму, имеют не только большее количество пораженных зубов, но и больше кариозных полостей, удаленных зубов и зубов с осложненными формами кариеса. У них чаще выпадают пломбы, быстрее возникают первичные кариозные полости, независимо от ухода за полостью рта сохраняется высокий гигиенический индекс (большое количество на зубах зубного налета) и т. д.



Все перечисленное выше дало нам основание считать, что детей с III степенью активности кариеса необходимо чаще осматривать, санировать и настойчивее проводить им комплексное лечение с использованием рациональной диеты, фторсодержащих препаратов и т. д.

Была сформулирована рабочая гипотеза, согласно которой детей с компенсированным течением кариеса осматривали и санировали раз в год, детей с субкомпенсированным течением процесса —2 раза в год и детей с декомпенсированным течением кариеса — 3 раза в год (т. е. каждые 3—4 мес).

Эффективность такого подхода к решению вопроса о кратности осмотров детей стоматологом и санации полости рта выразилась в уменьшении числа зубов, подлежащих удалению, в снижении числа удаленных зубов и особенно в уменьшении количества осложненных форм кариеса (пульпита и периодонтита) в группе молочных зубов (табл. 3).

табл. 3 Эффективность санации полости рта в диспансерные сроки, определенные степенью активности кариеса

Медицинский эффект при этом совпал с экономическим, так как количество посещений для осмотров школьников уменьшилось на 26%. Если на осмотры 1000 школьников 2 раза в год затрачивается 2000 посещений, то при нашей методике 590 детей осматривают один раз — 590 посещений; 263 человека — 2 раза в год — 526 посещений; 147 детей — 3 раза в год — 441 посещение, итого 1557 посещений против 2000 на 1000 детей.

На основе представленных данных в настоящей книге для практического врача мы предлагаем рабочую классификацию кариеса, в которой учтены данные о локализации кариеса, глубине разрушений тканей зуба, первичности его возникновения и рецидивах, в которой детально учитываются клинико-морфологические изменения в каждом зубе, а также степень активности кариеса.

Мы считаем, что эта классификация отражает по возможности все стороны патологического процесса и этим определяет объективные показания к применению многогранных мер и средств лечения кариеса, включая не только рациональное пломбирование кариозных полостей, но и использование средств лечения начальных форм кариеса и методов, повышающих резистентность зубов к кариесу и т. д.