Вы здесь

Филатовский стебель

Исключительно важным достижением в пластической хирургии является способ акад. В. П. Филатова, предложившего применять для закрытия дефектов стебель, образованный из кожи и подкожножировой клетчатки.

9 сентября 1916 г. В. П. Филатов произвел с .помощью круглого стебля пластическую операцию по поводу дефекта нижнего века. Результат операции демонстрировался на заседании Одесского офтальмологического общества, а затем в 1917 г. метод был описан в «Вестнике офтальмологии». Позднее такой же метод предложил английский специалист по челюстно-лицевой хирургии Гиллис. Метод Филатова быстро завоевал популярность среди хирургов, получив название круглого, или филатовского стебля.

Пластика филатовским стеблем состоит из следующих основных этапов:



  • 1)    образование стебельчатого лоскута,
  • 2)    тренировка,
  • 3)    перенос стебля к границам дефекта,
  • 4)    распластывание стебля на месте дефекта.

Оперативная техника образования стебля. Оперативная техника состоит в том, что на избранном участке поверхности тела двумя параллельными разрезами, расходящимися на концах, выкраивают нужной длины и ширины ленту из кожи и подкожножировой клетчатки (рис. 377). Кожную ленту отслаивают от подлежащего фасциального покрова, затем ее складывают по длине и на соприкасающиеся края накладывают швы, закрывая таким образом отслоенную вместе с кожей подкожную клетчатку.

Линии кожного разреза при формировании филатовского стебля

Края кожи на месте выкраивания кожной ленты сближают и на них накладывают швы. Чтобы избежать избыточного количества жировой клетчатки, выступающей за края кожи стебля и мешающей наложению швов, рекомендуется при получении ленты для стебля делать разрез через кожу сначала только до жировой клетчатки, после сокращения кожи углубление разреза по клетчатке производить от края ленты не вертикально, а наискось в сторону, ленты. У малоупитанных людей, наоборот, желательно захватывать больше жировой клетчатки. Толщина ленты должна быть одинаковой на всем ее протяжении, поэтому отслаивание ленты производят в одной плоскости. За границы фасции переходить He следует; при повреждении последней обнажается мышечный слой, что может осложнить заживление раны.

При формировании филатовского стебля необходимо следить за тщательной остановкой кровотечения; образование гематомы нарушает гладкое послеоперационное течение, ведет к расхождению швов и нагноению.

На месте взятия лоскута образуется большой дефект тканей. На то время, пока производится наложение швов на стебель, края этой раны стягивают несколькими временными швами из толстого шелка, чтобы ограничить дальнейшее расхождение краев. Швы на стебель накладывают из конского волоса или нейлона, вкалывая и выкалывая иглу на расстоянии 1,5—2 мм от краев кожной ленты.

Закончив наложение швов на стебель, приступают к сшиванию кожи на месте, откуда был взят лоскут.

Для создания лучшего доступа к операционному полю помощник поднимает стебель на тупых крючках и отводит его несколько в сторону (рис. 378).

Оттягивание филатовского стебля тупыми крючками при наложении швов на кожу под ним

Чтобы улучшить сближение краев раны, кожу вместе с клетчаткой отсепаровывают. Сшивание раны начинают с наложения погружных кетгутовых швов на клетчатку. Основные швы на кожу накладывают обычно из шелка, промежуточные участки шьют конским волосом. Вместо конского волоса для швов при пластических операциях можно применять капроновую или нейлоновую нить. При значительном натяжении кожи для удерживания сближенных краев раны накладывают пластиночные швы (см. рис. 317б). Если все же не удается сблизить края, то на оставшуюся раневую поверхность пересаживают тонкий кожный лоскут.

У стыков концов образованного стебля с материнской кожей образуются обычно раневые участки треугольной формы, на которые швы накладываются со значительным натяжением. В результате эти места нередко плохо заживают, оставляя длительно гранулирующие поверхности. Для облегчения пришивания краев раны целесообразно концы разрезов, окаймляющих ленту, заканчивать не параллельными линиями, а расходящимися под углом в 130—140° (Б. Е. Франкенберг) (см. рис. 377).

Кроме того, представляется нежелательным совпадение линии швов на стебле со швами на материнской почве, так как это в ряде случаев, несмотря на применение марлевых прокладок, приводит к взаимному их травмированию. Ввиду этого предложены и другие модификации выкраивания лоскута (А. А. Лимберг, М. П. Шефтель, А. Г. Лапчинский).

Вопросы о длине, ширине и местах образования филатовского круглого стебля практически разрешены. Установлено, что обычно длина стебля должна относиться к ширине его, как 3:1. Небольшие отклонения в отдельных случаях допустимы, но грубые нарушения этого правила ведут к гибели лоскута.

Клинический опыт показал, что при удачном выборе места образования стебля длина его достигала 40 см при ширине ленты 10—12 см.

Ширина ленты менее 2 ем не обеспечивает хороших результатов.

Можно получить филатовский стебель и более сложной формы и вместо 2 концов образовать 3 или 4 конца. В таких случаях стебель носит название трех- или четырехлопастного (рис. 379).

Виды трех и четырехлопастного филатовского стебля

При выкраивании кожной ленты необходимо заботиться, чтобы сформированный стебель не оказался натянутым и плотно прилегающим к швам на месте его получения и легко бы смещался в сторону. Несоблюдение этого правила часто ведет к расхождению краев стебля. Такие неблагоприятные последствия особенно сказываются при образовании опоясывающего стебля на передней поверхности груди и живота.

Поэтому при выкраивании здесь лоскута разрезы следует делать в косом или отвесном направлении.

В сформированном стебле различают тело и концы. При перемещении стебля один из его концов остается связанным с материнской почвой или местом его первоначального приживления, а другой используется для перемещения к месту дефекта или закрепления его на одном из этапов перемещения. Для удобства описания одну из ножек, а именно питающий конец стебля, уместно называть основной ножкой, а другую — перемещаемой ножкой стебля. Некоторые авторы основной питающий конец (ножку) называют проксимальным концом, а перемещаемую ножку — дистальным концом.

Уход за стеблем. Строгая асептика и бережное обращение с лоскутом во время его формирования (не травмировать грубыми пинцетами краев и пр.) — одно из основных условий, обеспечивающих хороший исход операции. По окончании операции под сформированный стебель (и на швы материнской почвы) накладывают 3—4 слоя марли. Для большей изоляции стебля от лежащего под ним операционного шва материнской почвы его укладывают на два-три неплотных марлевых валика. В целях утепления стебель покрывают ватой; в случаях, когда стебель оказывается бледным и холодным на ощупь (недостаточный приток крови), полезно периодическое согревание его (в пределах 30—32°) соллюксом в течение первых двух суток. При явлениях синюшной окраски стебля и отечности согревание противопоказано, так как расширение сосудов усугубляет застойные явления. В местах наибольшего цианоза приходится снимать 2—3 шва. Бинтования следует избегать, чтобы не вызвать одавления стебля. Для удерживания повязки лучше пользоваться клеолом. Дальнейший уход з<а стеблем в первые 7—10 дней заключается в создании покоя, предохранении от сдавливания, ушиба, трений. До снятия швов (7—8 дней) больной в основном должен соблюдать постельный режим.

Выбор места для образования филатовского стебля. Приступая к формированию филатовского стебля и выбирая место для его образования, необходимо учитывать интересы больного и, устраняя у больного один дефект, не создавать добавочных рубцов на не закрытых одеждой участках тела. Поэтому брать, например, у женщины кожу с шеи (хотя цвет ее более приближается к цвету лица) или в пределах верхнего отдела грудной клетки недопустимо.

Нельзя пользоваться кожей, покрытой волосами, если она предназначается для формирования безволосых участков лица. Об этом следует помнить при пластике в детском возрасте, когда рост волос еще не выражен.



Вообще же круглый стебель может быть образован на любом участке тела, где удается захватить кожу в складку нужной ширины. Такими местами являются передняя поверхность плеча, передневнутренняя поверхность плеча и предплечья (на сгибе), плече-грудная область, передняя и боковая поверхность груди, спина кнутри от лопатки и под ней, кожа живота и др. (рис. 380). Наиболее удобным местом для получения длинного стебля мы считаем переднебоковую поверхность нижней части груди и живота, причем разрез не должен заходить за белую линию.

Наиболее удобные места на поверхности тела для образования филатовского стебля

При выборе участка для образования филатовского стебля, помимо других моментов, заранее учитывается удобство переноса стебля к месту закрываемого дефекта. Поэтому, когда это возможно, формируют стебель с таким расчетом, чтобы расстояние между питающей его ножкой и дефектом было меньше длины стебля.

Преимуществом пластики филатовским стеблем является не только возможность получения необходимого количества пластического материала, но и то, что можно заранее проверить и повысить жизнеспособность стебля путем тренировки его.

В сформированном стебле питание происходит за счет сосудов материнской почвы у концов стебля. Отсюда в дальнейшем происходит непрерывное развитие коллатералей, превращающихся затем в атипическую артериальную сеть; позднее появляются и более выраженные сосудистые пучки, идущие как в центре, так и по периферии, главным образом на границе кожи с подкожной клетчаткой.

Наряду с притоком крови существенное значение имеет и отток венозной крови; при затруднении оттока стебель набухает, становится плотным, синюшным, поверхностные слои кожи вследствие транссудации плазмы отслаиваются, образуя пузырьки, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Если своевременно не устранить явлений застоя, возникает угроза частичного или даже полного некроза стебля; поэтому необходимо тщательное наблюдение за сформированным стеблем, особенно в первые сутки. Пузырьки нужно вскрывать (прокалывать иглой), не откладывая; напряжение кожи ослабляют насечками.

Причиной неблагоприятного состояния стебля после операции служат сдавления или перегиб его, недостаточный гемостаз, ведущий к образованию гематом, применение адреналина, недостаточное питание стебля в результате несоблюдения соотношения между длиной и шириной его, пониженная реактивность организма.

Пониженное питание стебля в более поздние сроки делает его вялым, бледным, едва теплым на ощупь. Следует учитывать и то, что кожа стебля, лишившись эластической тяги со стороны соседних частей кожи, теряет свойственный ей тургор, сморщивается.

Различные виды кожной чувствительности в стебле (тактильная, болевая, температурная) сохраняются лишь до момента полного отделения стебля от материнской почвы.

Чувствительность пересаженного стебля восстанавливается постепенно, не ранее чем через 6—8 недель после перенесения его на предназначенное место, когда кожа стебля, будучи окружена здоровыми тканями, подвергается их физиологическому воздействию. Однако нередко чувствительность по прошествии даже нескольких месяцев бывает едва выражена и восстанавливается значительно позднее. Первой восстанавливается б одевая, затем тактильная и температурная чувствительность.

Осложнения, помимо отмеченных выше, наблюдаются в виде расхождения, прорезывания и нагноения швов, мацерации кожи на материнской почве, откуда взят стебель. Угроза омертвения стебля существует главным образом в первые-дни после его формирования.

Тренировка и пересадка стебля. К перемещению стебля, как и к непосредственному использованию его для закрытия дефекта, можно приступить лишь после испытания жизнеспособности стебля, в среднем через 18—21 день после операции, при условии, если стебель не отечен и в нем отсутствуют признаки воспаления.

Для подготовки стебля к пересадке производят тренировку его с целью постепенного усиления кровоснабжения через остающуюся питающую ножку. Для этого накладывают тонкий резиновый жгут на ножку, подлежащую отсечению, непосредственно у перехода стебля в материнскую почву. Если затягивание жгута не вызывает побледнения и похолодания или цианоза стебля, то это говорит о хорошем кровоснабжении его. В качестве жгута пользуются тонкой резиновой дренажной трубкой или резиновым катетером (рис. 381). Такое сдавление производят в первый день в течение 3—5 минут, а затем ежедневно удлиняют срок на 5—10 минут, пока стягивание подлежащего отсечению конца в течение часа не будет вызывать ни похолодания, ни отечности, ни цианоза стебля. Наложение жгута повторяют через 4—6 часов. Хотя имеются указания, что на тренировку достаточно 14 дней, однако опыт показывает, что средняя продолжительность тренировки стебля составляет около 3 недель.

Тренировка филатовского стебля

Следует помнить, что для больного и врача более тягостна неудача в результате наступления некроза стебля, чем лишняя неделя ожидания следующего этапа операции.

Предложение использовать в качестве тренировки отпрепаровку конца стебля с подшиванием его на прежнее место (способ Блера) особого внимания не заслуживает.

Перемещение стебля. Для переноса стебля к месту пересадки чаще всего используют руку, предпочтительно левую. В таких случаях отсекают дистальный конец стебля и, если стебель сформирован на поверхности грудной клетки, подшивают к внутренней поверхности плеча Если стебель расположен на животе, то выгодно подшивать его к предплечью или к коже кисти в межпястном пространстве большого и указательного пальцев. Существует несколько способов образования воспринимающей раневой поверхности для подшивания конца стебля к верхней конечности. Применяют линейный разрез, полулунный и крестоообразный. Предпочтительнее полулунный разрез. Стебель, сформированный на верхней конечности, подносят непосредственно к дефекту.

В других случаях перемещение стебля к дефекту производят путем пересадки с одного участка тела на другой.



Многократное постепенное перемещение стебля по поверхности тела путем перестановки его ножек на расстояние, равное длине стебля, получило наименование метода «гусеничного шага» или «шагающего стебля». Однако этот способ требует много времени. Кроме того, многократное перемещение стебля ведет к уменьшению его длины.

При переносе и подшивании стебля на лицо он часто оказывается в вертикальном положении и своей тяжестью может повести к прорезыванию швов. Находясь же в горизонтальном положении, стебель провисает или даже перегибается, что также невыгодно отражается на швах и жизнеспособности стебля (нарушение кровообращения и пр.). Для устранения этих опасностей подшитый 'стебель подвешивают в марлевом гамачке, укрепленном на основной повязке.

При использовании руки для переноса стебля необходимо фиксировать ее гипсовой или другой повязкой к телу. Несоблюдение этого приводит иногда не только к частичному, но и к полному отрыву пришитого лоскута. Надежное ограничение движений руки обеспечивает полный покой стеблю (рис. 382).

Фиксация повязкой руки при переносе филатовского стебля

Метод ускоренной пересадки стебля. Когда длина стебля не превышает 10—12 см и соотношение между шириной и длиной приближается 1 : 2, показан так называемый ускоренный способ пересадки стебля. Заключается он в том, что при выкраивании лоскута связь его с материнской почвой обеспечивается лишь за счет одной ножки (основной, остающейся на материнской почве), другой свободный конец (перемещаемая ножка) непосредственно, без предварительной тренировки, подшивается к руке. Этот способ выгоден тем, что исключается один из этапов тренировки и пересадки стебли. Кроме этого, обеспечивается лучшее заживление линии шва на материнской почве. Но следует помнить, что несоблюдение соотношения указанных размеров стебля часто ведет к некрозу его.

В случае частичного некроза пересаженного конца стебля как при ускоренном, так и обычном способе перемещения его, показано отсечение потерявшего жизнеспособность участка и подшивание освеженного участка стебля на том же месте. Однако наступающее при этом укорочение стебля требует иногда дополнительных мероприятий в виде удлинения его за счет материнской почвы.

Необходимо заблаговременно предусмотреть, чтобы рубец, имеющийся на филатовском стебле, не оказался на наружной поверхности устраняемого дефекта. Положение стебля на отдельных этапах его перемещения, а следовательно, и расположение шва на нем можно изучить предварительно с помощью резиновой трубки, изобразив на ней положение рубца и проделав примерное перемещение ее в соответствии с намеченным планом использования стебля. Н. М. Михельсон пользуется для этой цели моделью, сконструированной из дренажной трубки наподобие чемоданной ручки.