Вы здесь

Функциональные дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их исходы в подростковом возрасте

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДИСТЕНЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ИСХОДЫ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава в подростковом возрасте встречаются часто. В литературе эти заболевания описаны под различными названиями: артропатии юношеского возраста, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у юношей, юношеский, или ювенильный, артроз, юношеский деформирующий артроз и др.

Несмотря на большое число работ, вопросы этиологии и патогенеза, клинического проявления, дифференциальной диагностики остаются малоизученными и спорными. Общность симптомов различных заболеваний, отсутствие данных об объеме исследования больных приводят к ошибкам в диагностике и к неэффективному лечению. Большинство авторов рассматривают заболевания в одной большой группе, не дифференцируя их между собой. Наиболее четко дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава изложена Ю. А. Петросовым, который, не касаясь вопросов патогенеза, описал клиническую картину некоторых заболеваний сустава (привычный вывих, артрит, артроз). Однако описание заболеваний дано автором в одной большой возрастной группе больных — от 2 до 72 лет. Это снижает научную и клиническую ценность работы, так как одно и то же заболевание не может протекать одинаково в детском, юношеском и старческом возрасте.



В клинике кафедры стоматологии детского возраста проведены клинико-рентгенологические исследования подростков с различными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. У всех исследованных больных был физиологический прикус, полная зубная формула, в анамнезе жизни подростков отсутствовали данные о наличии хронических суставных заболеваний (полиартриты различной этиологии). Результаты исследования позволили с новых позиций подойти к трактовке этиологии и патогенеза заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, развивающихся в юношеском возрасте.

Этиология и патогенез. Большинство исследователей связывают развитие этой группы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с патологией прикуса в детском возрасте и не акцентируют внимания на возрастных особенностях растущего организма.

Патоморфоз актиномикоза в тканях лица и челюстей

В пубертатный период возникает и завершается ряд морфологических и психомоторных процессов, существенно отличающих подростков от детей и взрослых. Известно, что в пубертатный период в организме подростков возникают физиологические отклонения, которые расцениваются как «патология пубертатного возраста». В этот период нарушается соотношение структуры и функции во многих органах и системах растущего организма. Одним из проявлений этого состояния является возрастная диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. В этот период повышена остеогенная активность и рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. Мышцы достигают наибольшей силы лишь спустя l,5 года после окончания роста костного скелета. В тех случаях, когда незрелые системы и органы несут повышенную нагрузку или между отстающей и обгоняющей системами возникает несоответствие, могут проявить себя «функциональные отклонения».

В области височно-нижнечелюстных суставов это несоответствие приводит к развитию различных заболеваний, патогенетически связанных между собой. В анамнезе у многих детей с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава можно выявить указание родителей на резкое ускорение роста скелета в последние 1—2,5 года.

Клинико-рентгенологическое исследование больных с физиологическим прикусом позволило нам представить патогенез заболеваний височно-нижнечелюстного сустава следующим образом. В результате быстрого и активного продольного роста нижнечелюстной кости суставная капсула и связочный аппарат сустава приходят в состояние перенапряжения. В начальный период это состояние компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение длительное время. В этот период физиологическая функциональная нагрузка на сустав оказывается чрезмерной и через некоторое время приводит к потере тонуса, растяжению связок и суставной капсулы к дисфункции сустава. Развивается так называемый дистензионный вывих, вывих в результате перерастяжения суставной капсулы. Дистензионные вывихи в юношеском возрасте всегда проявляются смещением суставной головки вперед в отличие от травматических вывихов височно-нижнечелюстного сустава, при которых могут наблюдаться боковые смещения головки (кнаружи или внутрь) или смещения кзади. Декомпенсация функции связочного аппарата сустава ускоряется при кратковременной чрезмерной нагрузке на сустав (откусывание большого куска, разгрызание твердой пищи: семечки, орехи, сухари) или при длительной его перегрузке, например многие больные дети поют в хоре. Неестественно большой размах движений в суставе у этих детей при разговоре и еде вызывает повышенную механическую нагрузку на пораженный сустав. Длительное механическое раздражение элементов сустава (суставной хрящ, суставная капсула и связки) приводит к развитию артрита. Артрит может начаться с клинических симптомов острого процесса или незаметно хронически.

Воспаление суставной капсулы и связочного аппарата еще больше изменяет их тонус, что приводит к развитию стойких функциональных расстройств в суставе. У ребенка развивается привычный вывих одного или двух височно-нижнечелюстных суставов. Чрезмерно большой размах движений, вызывая повышенную нагрузку на воспаленный суставной хрящ, способствует развитию в нем воспалительно-дистрофического процесса. С годами воспалительно-дистрофический процесс распространяется с суставного хряща на кость с развитием воспалительных очагов в субхондральной замыкательной пластинке суставной головки и в более глубоких ее слоях. Процесс завершается развитием первично-хрящевого деформирующего артроза. С. А. Рейнберг также отмечает, что при привычном вывихе крупных суставов рентгенологически выявляется остеопороз суставных концов костей, а также вторичные изменения в суставе типа обезображивающего остеоартроза.

Таким образом, глубокие морфологические изменения незрелых элементов височно-нижнечелюстного сустава развиваются после дисфункции и носят вторичный характер. Это позволило нам объединить заболевания височно-нижнечелюстного сустава у юношей в группу функциональных или дистензионных заболеваний, каждое из них является более тяжелой стадией единого сложного патологического процесса.

Лечение актиномикоза челюстно-лицевой области

Мы предлагаем следующую группировку заболеваний сустава и их исходов, развившихся в юношеском возрасте.

1.    Юношеская дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

Дистензионный привычный вывих (подвывих)

2.    Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развившиеся вследствие дисфункции сустава:

артрит (острый, хронический);

деформирующий юношеский артроз.

Привычный вывих и хронический артрит могут длительное время протекать бессимптомно или со слабо выраженными симптомами, которые подростка не беспокоят. Любая перегрузка сустава и различные воспалительные заболевания (простудные, ангина, грипп) способствуют проявлению болевого синдрома и выраженному клиническому проявлению функциональных заболеваний сустава.

Большинство подростков составляют девочки астенического телосложения, что позволяет говорить о гормональной зависимости заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

У многих детей при клиническом исследовании можно выявить сопутствующие системные нарушения в опорно-двигательном аппарате: плоскостопие и деформацию позвоночника (кифоз, сколиоз).

Клиническая картина. Дистензионный привычный вывих (подвывих). Привычный вывих без сопутствующих воспалительных процессов может протекать бессимптомно, подростки не предъявляют жалоб и не подозревают о наличии заболевания сустава. У таких больных выход суставной головки из суставной ямки происходит плавно, без шумовых «эффектов» и заболевание не диагностируется или диагностируется случайно. Патогномоничным симптомом привычного вывиха является симптом щелчка, который возникает при еде, широком открывании рта, закрывании рта, реже — при разговоре.

При осмотре в момент открывания рта наблюдаются боковые смещения нижней челюсти (девиация). Челюсть смещается в сторону непораженного или менее пораженного сустава. При расстройстве функции двух суставов боковые смещения могут отсутствовать в случаях, когда в обоих суставах совпадает амплитуда движений. У других больных при открывании рта отмечаются волнообразные движения, так как челюсть смешается сначала в сторону сустава с наименьшей амплитудой движений, а затем в сторону сустава с полным вывихом.



Ранним симптомом привычного вывиха является симптом щелчка, который появляется при максимальном открывании рта и обратном смещении челюсти. На кинорентгенограммах, выполненных у взрослых больных, В. Н. Дымкова убедительно доказала, что щелчок возникает в момент перемещения суставной головки через вершину суставного бугорка. Щелчок у детей хорошо ощущается при пальпации сустава или у некоторых больных слышен на расстоянии. Дети нередко забавляются этим состоянием и демонстрируют окружающим «фокус», способствующий усилению функциональных расстройств в суставе.

При пальпации височно-нижнечелюстных суставов определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и вниз, в результате чего указательные пальцы проваливаются в пустые суставные впадины. При рентгенологическом исследовании этих детей при сомкнутых челюстях в состоянии покоя патологических изменений в суставе не выявляют. При максимально открытом рте на томограммах определяется смещение суставной головки кпереди и вверх, в результате чего головка устанавливается на переднем скате бугорка, что свидетельствует о полном вывихе сустава. При подвывихе суставная головка располагается на переднем скате ближе к верхушке суставного бугорка или у верхушки суставного бугорка.

Лечение функциональных нарушений направлено на восстановление функции сустава путем укрепления тонуса мышечно-связочного аппарата и профилактику воспалительных заболеваний.

Подросткам назначают разгрузочную щадящую диету, ограничение подвижности нижней челюсти, физические методы профилактики воспаления сустава.

Ограничение подвижности челюсти проводили с помощью пращевидной повязки сроком на 1 — 1,5 мес. При безуспешности лечения изготавливался ограничитель движений, состоящий из металлических коронок на две пары моляров-антагонистов. Коронки имели крючки, к которым крепили металлическую лигатуру. Ограничителем движений дети пользовались не менее 2 мес. Ограничивать движения нижней челюсти с помощью аппарата различной конструкции предлагали и другие авторы.

Невралгия тройничного нерва

Одновременно проводили лечение физическими методами; электрофорез на сустав 3—6% раствором йодида калия, на курс 10—15 процедур; электрофорез на сустав 5—10% раствором хлорида кальция: на курс 10— 15 процедур. По данным различных авторов, электрофорез оказывает противовоспалительное действие и повышает эластические свойства соединительной ткани.

Независимо от результатов курс лечения физическими методами повторяют через 4—5 мес. Отмечено, что чем младше ребенок, тем выше положительный эффект лечения. Большинство детей в возрасте 12—13 лет излечивались после 1—2 курсов лечения без применения ограничителя. В более позднем возрасте проводились повторные курсы лечения с ношением ограничителя.

Артрит. Воспалительный процесс, развившийся в результате дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, может иметь острое начало или начинается без выраженных клинических симптомов воспаления и протекает хронически.

Острый артрит развивается обычно при однократной кратковременной перегрузке сустава: откусывание большого куска (бутерброд, яблоко, свежие овощи), раскусывание твердой пищи (орехи, семечки, сухари). Острый артрит был выявлен у 4 детей. Жалобы больных сводятся к появлению в суставе чувства неловкости, острых болей, ограничению подвижности сустава. При внешнем осмотре может быть отек мягких тканей с гиперемией кожи в области суставной головки. Ограничение подвижности сустава сопровождается девиацией челюсти в сторону сустава с явлениями артрита. Пальпация головки болезненна. Чаще подростки обращаются к врачу в хронической стадии заболевания при обострении процесса. У этих больных к перечисленным выше симптомам присоединяются непостоянные боли, хруст при движении сустава, длительное ограничение подвижности челюсти, девиация в сторону сустава с ограниченной подвижностью суставной головки. У некоторых больных мы наблюдали симптомы бруксизма (сильное сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц).

При рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстных суставов в острую стадию заболевания отмечается расширение суставной щели по сравнению с нормой возрастной группы, остеопороз костной структуры суставной головки. В хроническую стадию заболевания выявляется значительное неравномерное сужение суставной щели до 0,5—0,8 мм. У одних больных сужение больше выражено в переднем отделе, у других — в заднем отделе щели. У 2 больных были выявлены деструкция кости с разрушением субхондральной замыкательной пластинки и разрежение структуры костной ткани головки в смежном отделе. Костные деструктивные изменения, выявляемые на рентгенограммах, свидетельствуют о тяжелом течении хронического артрита и о глубоких изменениях в суставе. Такая клинико-рентгенологическая форма хронического артрита может предшествовать развитию первично-хрящевого артроза.

Диагноз хронического артрита ставят при сопоставлении клинических симптомов воспаления сустава и рентгенологических изменений в суставе.

Повреждения зубов, челюстей и челюстно-лицевой области

Лечение острого и хронического артрита направлено на устранение причины, предрасполагающей к развитию заболевания и устранение симптомов воспаления.

Всем больным назначают строгий режим: щадящая диета, ограничение подвижности челюсти. Противовоспалительную терапию проводят в виде медикаментозного лечения, назначают физические методы лечения. В основу схемы лечения физическими методами мы использовали положения, разработанные О. И. Ефановым, Т. Ф. Дзанаговой. Больным назначают противовоспалительные препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин), салицилатов — обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием. Подростков с тяжелыми функциональными и анатомическими нарушениями в суставах и слабым эффектом проводимой терапии переводили на препараты производные фенилуксусной кислоты (бруфен, волтарен, флурбипрофен, изупрофен, мерван, фенопрофен) по 100 мг, 1—2 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 2 нед. В качестве антибактериальной терапии использовали сульфаниламиды. Назначали десенсибилизирующую терапию. Одновременно проводили лечение физическими методами.

В острой стадии воспалительного процесса при остром и хроническом артрите в стадии обострения на сустав назначают ультрафиолетовое облучение (3— 4 процедуры)  и УВЧ-терапию — 5—6 процедур на курс лечения. Ультрафиолетовое облучение оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации. Электрическое поле УВЧ активирует фагоцитарную тканевую реакцию, повышает проницаемость сосудистой стенки и тем самым снижает воспалительный отек в патологическом очаге.



При хроническом артрите в стадии ремиссии широко применялись парафинотерапия на жевательные мышцы, электрофорез 3—6% раствором йодида калия, фонофорез 0,05% раствором гидрокортизона. В тяжелых случаях сочетали парафинотерапию с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с парафинотерапией. Фонофорез — это введение медикаментов с помощью ультразвука. Таким методом можно вводить различные препараты, обладающие противовоспалительным действием. Действие гидрокортизона и других препаратов кортикостероидного ряда основано на иммунодепрессивном свойстве этих гормонов. При местном введении гидрокортизон нарушает местный тканевой иммунитет и тем самым препятствует развитию воспалительного инфильтрата и экссудации, поэтому гидрокортизон назначают обязательно в сочетании с антибактериальными препаратами.

Деформирующий артроз. Является конечной стадией функциональной патологии височно-нижнечелюстного сустава и выявляется главным образом позже у молодых лиц — 20—25 лет. Деформирующий артроз мы выявили только у 6 подростков. При деформирующем артрозе выявляются все перечисленные выше жалобы. Однако отдельные симптомы выражены резче и являются постоянными (хруст, крепитация). У 2 больных мы обнаружили блокировку (заклинивание) сустава. Движения нижней челюсти теряют плавность, становятся зигзагообразными, ступенеобразными в сочетании с ограничением вертикальных движений.

Диагноз ставят на основании рентгенологических данных: значительное сужение суставной щели, деформация суставной головки с уплощением суставной поверхности, утолщение субхондральной замыкательной пластинки до 3 мм, наличие костных разрастаний по передней суставной поверхности; уплощение формы суставной ямки и сглаживание суставного бугорка.

Принцип лечения деформирующего артроза у подростков тот же, что и хронического артрита в стадии ремиссии. Кроме того, мы применяли фонофорез гидрокортизона или лидазы (7—10 процедур), диадинамотермию (6—7 процедур), парафинотерапию в сочетании с электрофорезом.

В заключение необходимо отметить, что у многих больных воспалительные и воспалительно-дегенеративные заболевания сочетаются с функциональной патологией. При диагностике этих состояний сложным оказывается определить характер артрогенной девиации, так как она бывает различной по патогенезу и имеет различную клиническую направленность.

Боковые смещения нижней челюсти при вывихе одного сустава направлены в сторону непораженного сустава. Боковые смещения челюсти при ограниченной подвижности одного сустава направлены в сторону пораженного сустава. В момент обращения в клинику у подростков можно выявить ограниченную подвижность челюсти вследствие обострения хронического артрита в одном суставе. После проводимого лечения движения в суставе восстанавливаются и выявляется привычный вывих этого сустава. Правильно оценить клиническую картину и выявить сочетание двух или трех различных заболеваний у подростка представляет нередко большие трудности и требует от врача высокой квалификации.

Лечение функциональных расстройств височно-нижнечелюстного сустава, сочетающихся с воспалительными заболеваниями, до настоящего времени еще до конца не разработано. Используемые методы у ряда больных дают кратковременный лечебный эффект и не приводят к полному излечению, поэтому данные подростки нуждаются в длительной диспансеризации с систематическим амбулаторным наблюдением.