Вы здесь

Фурункулы и карбункулы лица

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЛИЦА

По данным ВОЗ, фурункулы и карбункулы составляют 30 % среди заболеваний кожных покровов .

Около 28,4 % фурункулов и карбункулов локализуются на лице. Среди госпитализированных в клинику хирургической стоматологии Киевского медицинского института больные с фурункулами и карбункулами лица в 1970 г. составили лишь 0,9 %, в 1975 г.— 4,1 %,а 1979 г. — 6,6% от общего числа больных.



Фурункул представляет собой острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы кожи, которое обычно захватывает и подкожную основу этой области. Под эпидермисом образуется гнойная пустула; волос погибает, а вокруг волосяной луковицы развивается цилиндрический некроз (так называемый стержень), окруженный гнойным процессом.

Гной обычно пробивается наружу по протяжению стержня, который постепенно окружается демаркационной тканью и отторгается. На месте стержня образуется дефект, который постепенно заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.

Карбункул — это разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез. Иногда карбункул образуется вследствие слияния нескольких фурункулов или развивается из одного фурункула. Карбункулу свойственно образование плотного воспалительного инфильтрата в пределах ряда волосяных луковиц, пораженных гнойно-некротическим процессом, который затем превращается в обширный некротический участок. Большая часть сосудов здесь тромбируется, чем определяется развитие обширного некроза тканей вплоть до подлежащих мышц и фасций. Окружающие карбункул ткани гиперемированы и отечны. Проход гнойного экссудата происходит через множество отверстий в коже, напоминающих пчелиные соты.

Возбудитель фурункулов и карбункулов — чаще всего золотистый стафилококк, реже — стрептококки, кишечная палочка, протей, энтерококки.

Патогенез возникновения и развития фурункулов и карбункулов в общих чертах представляется следующим образом. На поврежденной коже здорового человека постоянно имеются как апатогенные стафилококки, так и патогенные их формы, но клинически они себя не проявляют, так как удаляются с поверхности кожи вместе со слущи-вающимся эпидермисом.

Антимикробными свойствами благодаря кислой реакции обладают кожное сало и выделяющийся пот. Положительную для организма роль играет также антагонизм между постоянно присутствующими на коже микроорганизмами и попадающими на нее извне. Защитная функция кожи зависит от общего состояния организма и условий внешней среды. При снижении общей реактивности организма, когда в результате сенсибилизации нарушается равновесие между макроорганизмами и микрофлорой, создаются благоприятные условия для повышения ее патогенности, инфицирования кожи и развития в ней гнойничков, фурункулов и карбункулов. Особенно это наблюдается при несоблюдении санитарно-гигиенического режима, загрязнении кожи, выдавливании угрей и гнойников, переохлаждении или перегревании организма. По данным Т. К. Супиева, больные поступают в клинику преимущественно в летне-осенний период (61,2 %), когда больше шансов для перегрева и загрязнений кожи лица; при этом выдавливание угрей имело место у 44,8% больных. Предрасполагающими факторами могут быть различные общие заболевания (диабет, авитаминоз), пожилой и старческий возраст и т. д. Так, Struzak-Wysokinska отмечает, что у больных с сахарным диабетом фурункулез протекает очень тяжело и длительно; поэтому им рекомендуется, как наиболее эффективное, хирургическое лечение в сочетании с интенсивной антибиотикотерапией. Как утверждает С. Попкиров, при появлении фурункула и особенно при повторных фурункулах всегда следует подумать о наличии у больного диабета.

Большое значение имеет также локализация воспалительного очага в зависимости от топографо-анатомических особенностей челюстно-лицевой области. Наиболее опасным, как в клиническом течении процесса, так и в прогностическом отношении, считаются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в области верхней губы, носогубной борозды, углов рта. Выделение их в отдельную группу обусловлено особой злокачественностью клинического течения. По нашим наблюдениям, фурункулы, особенно карбункулы в области нижней губы, подбородка могут быть в ряде случаев весьма опасны.

Клиника. Выделяют следующие формы фурункулов и карбункулов лица: инфильтрационную, абсцедирующую, прогрессивную с тромбозом вен, флегмонозную и септическую. Последние три формы обычно протекают злокачественно и сопровождаются общим тяжелым состоянием и бурными местными проявлениями. Наличие в области лица густой сети лимфатических и венозных сосудов обусловливает во многих случаях быстрое распространение инфекции по этим сосудам в окружающие ткани. Способствует распространению инфекции также и то обстоятельство, что при локализации фурункулов и карбункулов в области губ, век, щек или подбородка невозможно создать хотя бы минимальный покой в воспаленной области из-за большой подвижности мимической мускулатуры, особенно во время разговора и приема пищи. Своеобразию клинического течения нагноительных процессов лица содействуют и близость ротовой полости, весьма богатой разнообразной микрофлорой, а также наличие периодонтитных зубов. Фурункулы и карбункулы лица могут повлечь за собой поражение челюстей (остеомиелит).

Острый одонтогенный гайморит

На клиническое течение процесса, несомненно, влияет неуклонное нарастание числа устойчивых к антибиотикам штаммов патогенных микроорганизмов, повышение роли стафилококковой инфекции и иммунологическое состояние больного.

Лечение. Приходится признать, что в этом вопросе до настоящего времени нет еще единства взглядов как среди отечественных, так и зарубежных хирургов. Радикальное хирургическое вмешательство, на котором настаивали старые хирурги, в последние годы все больше уступает место консервативной, щадящей терапии.

Наш опыт свидетельствует, что тоталитарных установок при лечении карбункулов и фурункулов лица врачу не следует придерживаться. Его тактика всегда должна исходить от особенностей той или иной стадии заболевания, от общего состояния больного, от назревающих местных и общих осложнений и т. д. Мы согласны с Н. Л. Карелиной, считающей полезным учитывать следующие стадии в течении неосложненного фурункула: 1) начальную; 2) инфильтрации; 3) абсцедирования; 4) разрешения острого воспаления (самостоятельного вскрытия очага воспаления); 5) рассасывания инфильтрата и заживления раны. Без врачебного вмешательства болезнь может завершиться выздоровлением через 8—10 дней. Задача врача состоит в том, чтобы сократить этот срок и предупредить развитие возможных грозных осложнений фурункула (карбункул, флегмона, тромбофлебит лицевой вены, сепсис, тромбоз кавернозного синуса, гнойный базальный менингит и арахноидит и т. д.).

Практика свидетельствует, что при фурункулах лица с непрогрессирующим инфильтратом в области очага, когда процесс не имеет тенденции к распространению, а также при удовлетворительном общем состоянии, т. е. при достаточном уровне общего и местного иммунитета, покой мимической мускулатуры и комплексная консервативная терапия оказываются вполне достаточными.

С самого начала лечения (желательно в условиях стационара) следует больному запретить говорить, его нужно перевести на питание через поильник. Окружающую фурункул кожу протирают эфиром, йод-бензином, 70 % спиртом или 2 % салициловым спиртом. Окружность фурункула инфильтрируют 0,5 % раствором новокаина. Инфильтрацию повторяют 2—3 раза. Если температура у больного несколько повышена, осуществляют и общую антибиотикотерапию, витаминотерапию, неспецифическую иммунотерапию и физиотерапию (сухое тепло, соллюкс, УФ-облучение, рентгеновые лучи). Всякая излишняя оперативная активность в неосложненных стадиях заболевания может оказаться действительно вредной, так как она нарушает стойкость защитного барьера, способствует внедрению и распространению инфекции и увеличивает опасность тромбофлебита и других осложнений.

Хороший терапевтический эффект дают раннее местное инфильтративное применение антибиотиков широкого спектра действия либо тех, к которым высоко чувствительны возбудители инфекции в очаге воспаления данного больного, иммунотерапия (стафилококковый анатоксин), новокаин-пенициллиновые или новокаин-фурацилиновые блокады (В. Я. Вытрищак, 1968), гипотермия, активное общее лечение (витамины, гемодез, неокомпенсан, интралипид, гидролизаты и т. д.). В частности, очень хорошо зарекомендовало себя лечение адсорбированным стафилококковым анатоксином (по схеме: 0,1 —0,3—0,6—0,8— 0,9—1,2 мл с интервалами между инъекциями от 2 до 7—10 дней; Т. К. Супиев, 1972). Н. Л. Карелина на опыте лечения фурункулов у 522 больных рекомендует в качестве консервативного способа применять местную гипотермию, которая сокращает срок болезни с 8—10 дней до 3,61—3,78 дня, если больной обращается за помощью в начальной стадии развития фурункула. Методика гипотермии: кожа в окружности фурункула обрабатывается спиртом, затем хлорэтилом создается валик из инея на границе перехода инфильтрата в здоровые ткани; замораживание длится 5—10 с. По данным автора, гипотермия способствует абортивному течению процесса у 23,39 % больных, сокращает срок лечения в 2 раза. В стадии абсцедирования она прибегает к вскрытию абсцесса.

Когда клиническое течение фурункула ухудшается (общее тяжелое состояние, высокая температура с ознобами) и процесс имеет тенденцию к распространению в окружающие ткани (перерастает в карбункул лица) и начинает угрожать наиболее уязвимым местам (сообщения с орбитальной клетчаткой или полостью черепа), описанное консервативное лечение уже небезопасно. В этих случаях на фоне общей интенсивной комплексной терапии (внутрикаротидной инфузией антибиотиков широкого спектра действия, внутривенным капельным введением гемодеза, витаминов и т. д.) окружность карбункула ежедневно обрабатывают антисептиками, его присыпают небацетином или закрывают повязками с эмульсиями или мазями, содержащими антибиотики. Если все это не дает достаточно выраженного результата или процесс прогрессирует, следует прибегнуть к превентивной перевязке угловой вены или передней лицевой вены (когда процесс локализован в области нижней губы и подбородка) или радикальному оперативному вмешательству, обеспечивающему широкий отток экссудата отовсюду, куда проникла инфекция. Только такая тактика может избавить больного от грозных последствий и предотвратить летальный исход.

Возражения некоторых авторов против оперативного вмешательства на лице при абсцедирующих фурункулах (вскрытие абсцесса якобы способствует дальнейшему распространению инфекции) не находят достаточного подтверждения в жизни. Наоборот, вскрытие абсцесса при фурункуле, а также широкие разрезы и иссечение некротических масс при его «малигненном» течении способствуют, как правило, выведению инфекции из воспалительного очага, уменьшению степени интоксикации больного. Если же оперативное вмешательство при абсцедирующих и осложненных «злокачественных» фурункулах не приносит облегчения, это говорит о генерализации инфекции; в таких случаях больной погибает не вследствие радикального вмешательства, а несмотря на него. Если генерализация инфекции принимает молниеносный характер, больной может погибнуть несмотря на интенсивное комплексное (медикаментозное и хирургическое) лечение.

Вопрос о лечебной тактике при карбункулах лица требует индивидуального подхода; исходя из оценки клинического течения болезни, врач выбирает наиболее рациональное терапевтическое воздействие. Необходим строгий учет индивидуальных особенностей больного, а также характера, стадии развития и клинического течения этого заболевания. Такой подход с гибкой индивидуализацией лечебной тактики имеет практические преимущества перед шаблонным применением во всех случаях одного и того же метода — консервативного или хирургического. В этой связи представляют практический интерес наши наблюдения, приводим для иллюстрации два из них.

Больной С., 31 год, 24.03.73 доставлен машиной скорой помощи в стационар с жалобами на припухлость и боли в области верхней губы, правой щеки и нижнего века, общее недомогание, сильные головные боли, озноб. Накануне утром во время бритья больной заметил на верхней губе справа небольшой гнойничок, который его совершенно не беспокоил. Он тут же выдавил его пальцами, а затем сбрил волосы в этом месте. На следующий день во время работы на заводе почувствовал недомогание, небольшое головокружение, «раздувание» верхней губы и правой щеки, однако продолжал работать. К вечеру припухлость резко увеличилась, распространилась на подглазничную область, появилась резкая головная боль, озноб.

Хронический одонтогенный гайморит



При обследовании — общее состояние тяжелое, сознание сохранено, больной пассивен. Температура 38,4 °С, пульс 104 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.

Анализ крови: НЬ. 7,3 ммоль/л, эр. 4,23 • 1012/л, л. 14,3 • 109/л, п. 4 %, с. 78 %, лимф. 9 % , мон. 9 %, СОЭ 32 мм в 1 ч. Моча — без особенностей. Артериальное давление 14,7/9,3 кПа.

Объективно: на верхней губе справа виден участок размером до 1,5 см в диаметре с тремя сливающимися гнойничками в средней части инфильтрата. Кожа в области этого участка резко гиперемирована. Отсюда отек распространяется на правую щеку и подглазничную область. Правая глазная щель сужена, но движения глазного яблока свободны. Регионарные лимфатические узлы увеличены больше справа, пальпация их болезненна. Отечные ткани правой щеки при пальпации тупо болезненны.

Диагноз: карбункул верхней губы справа (инфильтративная форма). Назначено лечение: пенициллин по 150 000 ЕД 6 раз в сут, сульфадиметоксин — в первый день 2 г в один приел, а затем по 1 г в сут. Внутривенно 40 % раствор глюкозы, 10 % раствор кальция хлорида — по столовой ложке 2 раза в день, нистатин по 0,5 г 4 раза ; в день, амидопирин по 0,5 г 2 раза в день. Больному также назначены: полный покой (по возможности не двигать головой и не разговаривать), калорийная пища, богатая витаминами, но жидкая, чтобы можно было проглатывать, не разжевывая ее.

Местно: после осторожного промывания очага воспаления спиртом произведено орошение его хлорэтилом с последующим тушированием гнойничков 20 % раствором калия перманганата.

25.03.73. Общее состояние больного несколько улучшилось, температура — 37,8 °С, пульс 90 в 1 мин. Гнойнички слились в один гнойник. Терапия — та же. 26.03.73 общее состояние больного медленно улучшается. Стал активнее, температура 37,6 °С. Отек на правой щеке уменьшился. Гнойник самопроизвольно вскрылся. Некротические участки со стержнями отторглись. Выделилось небольшое количество гноя.

Постепенно состояние больного стало улучшаться, температура нормализовалась. 2.04.73 больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, консервативная, но достаточная для данного больного активная комплексная терапия дала положительный результат.

Совсем другой тактики приходится придерживаться в тех случаях, когда процесс у больных бурно прогрессирует, имеет тенденцию к распространению, вызывая тромбозы вен лица и кавернозного синуса на фоне нарастания крайне тяжелого общего состояния.

Ярким примером может служить следующее наше наблюдение.

Больной К-, 57 лет, поступил в стационар 21.08.65 по поводу обширного карбункула верхней губы. Это заболевание у него сопровождалось весьма выраженной общей клинической реакцией (крайне тяжелое состояние, резко повышенная температура, озноб, расстройства сна и аппетита и т. д.). Несмотря на предпринятую энергичную антибиотикотерапию большими дозами, физиотерапию и симптоматическое лечение, состояние больного прогрессивно ухудшалось, температура достигала 40 °С, появились потрясающие ознобы. Пульс 120 в 1 мин, тахикардия, сознание затемнено, бред, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Верхняя губа резко утолщена, напряжена и выворочена кверху, имеет сине-багровый оттенок. Красная кайма лоснится; вся она пронизана гнойными пузырьками и некротическими пробками. Крылья носа приподняты. Инфильтрат у больного распространился на правую и, особенно, на левую щеки, а затем — и на глазницы. У внутренних углов глазницы кожные покровы резко припухли, гиперемированы (больше слева). Определяются твердые болезненные тяжи, расположенные по ходу угловой вены от верхней губы до внутренних углов орбит (больше выражены слева). Резко отечные веки полностью сомкнуты. При насильственном раскрытии глазных щелей пальцами (путем растягивания отекших век) выявляется экзофтальм, больше выраженный в левом глазу, резкий хемоз, неподвижность глазных яблок.

Анализ крови: л. 12,3 • 109/л; э. 0; п. 23; с. 60; лимф. 7; мон. 8; плазм, кл. 2; СОЭ 62 мм в 1 ч. В моче — белок, цилиндры. Диагноз (по единодушному заключению консилиума): карбункул верхней губы, осложенный тромбозом пещеристого синуса, сепсис.

Больной (после согласования нами вопроса с женой и сыном) был срочно оперирован по методу Войно-Ясенецкого (под внутривенным гексенал-спирт-новокаи-новым наркозом).

Произведена новокаин-пенициллиновая блокада в окружности инфильтрированных тканей лица (по типу инфильтрационной анестезии: 60—70 мл 0,25 % раствора новокаина с 500 000 ЕД пенициллина).

В центре верхней губы иссечен участок некротизированной кожи и подкожной основы размером 1,5 X 2 см от области носовой перегородки до красной каймы, предварительно отделенный от подлежащих тканей (фасции и круговой мышцы рта). От этого образовавшегося дефекта произведены линейные горизонтальные разрезы по границе кожи и красной каймы вправо и влево до углов рта. От разрезов кожа с подкожной основой отпрепарирована до основания носа. Таким образом, оба отрезка кожи и подкожной основы всей верхней губы и в области углов рта расслоены на две пластинки (одна в сторону кожи, другая — в сторону слизистой оболочки). Лоскуты губ оттянуты кнаружи, после чего ткани правой и левой щеки распластаны путем отслоения кожи и подкожной основы от подлежащих тканей кверху до внутренних краев орбит, а кзади — до переднего края жевательных мышц. Большого кровотечения не было, хотя разрезы проводились в области передней лицевой вены и угловой вены. В глубине раны губ и щек обнаружен воспалительный инфильтрат и участки некроза пропитанной гноем клетчатки. Раны лица обильно орошены перекисью водорода, в них введены тампоны, смоченные гипертоническим раствором натрия хлорида. В латеральной части нижнеглазничного края (справа и слева) произведены полулунные разрезы кожи и подкожной основы длиной до 2,5 см на 1 см книзу от подглазничного края верхней челюсти. Осторожно смещено глазное яблоко кверху и медиально. Из глубины орбит выделилось небольшое количество гноя с некротической клетчаткой (больше из левой орбиты). Раны дренированы.



В послеоперационном периоде осуществлена интенсивная медикаментозная терапия (антибиотики, сульфаниламидные препараты и симптоматическое лечение).

Постепенно состояние больного начало улучшаться и 15.09.65 г. он выписан в удовлетворительном состоянии.

Следует отметить, что в этой истории болезни много поучительного: 1) у больного энергичная антибиотикотерапия, достаточно активное комплексное консервативное лечение не дали эффекта; 2) процесс у него быстро распространился на жизненно важные органы и общее состояние крайне ухудшилось; 3) предпринятое нами радикальное оперативное вмешательство было отчаянной попыткой спасти почти безнадежного больного, у которого на наших глазах все острее развивался сепсис и появились симптомы тромбофлебита глазничных вен и кавернозных пазух (резкий отек век, хемоз конъюнктив, резко выраженный экзофтальм, неподвижность глазных яблок, видимо, за счет паралича отводящих и глазодвигательных мышц и т. д.).

Мы полагаем, что только ультрарадикальной операцией нам удалось предотвратить еще более грозные осложнения и спасти больного.

Такие же ультрарадикальные операции и в основном по такой же методике (с перевязкой угловой или лицевой вены по показаниям) мы производили в разное время еще нескольким больным, у которых также было крайне тяжелое клиническое течение карбункулов лица. (Двух из них мы оперировали еще в военные годы, у них образовались карбункулы после огнестрельного ранения лица).

Именно поэтому мы считаем недостаточно обоснованной тактику хирургов, которые в последние годы, возлагая большие надежды только на одну лишь интенсивную медикаментозную терапию, полностью отказались от оперативных вмешательств при лечении всех фурункулов и карбункулов лица, даже при «злокачественном» их течении. Конечно, возможности современной медикаментозной терапии, интенсивной иммунотерапии и других нехирургических способов лечения значительно возросли. Однако не следует забывать, что в случае их безуспешности у хирурга есть еще одно спасительное средство — радикальная операция по способу Войно-Ясенецкого; и коль она тоже не помогла, то скорее всего это можно объяснить запоздалым ее осуществлением.

Коснувшись вопроса о фурункулах и карбункулах лица и их лечения, считаем весьма полезным рекомендовать, чтобы врачи в своих научно-популярных лекциях и беседах на санитарно -гигиенические темы обратили внимание слушателей на опасные последствия, к которым приводит человека попытка выдавить гнойники и угри, появляющиеся на лице; кроме того, с целью профилактики этих заболеваний следует настойчиво рекомендовать гигиенический уход за кожей лица и тела. В случаях рецидивов фурункулеза, нужно рекомендовать слушателям проверить свое состояние здоровья у эндокринолога или терапевта (диабет!).