Вы здесь

Хронический одонтогенный гайморит

Хронический одонтогенный гайморит

Обычно заболевание развивается вследствие неполного или несвоевременного лечения острого гайморита. Однако, по многочисленным наблюдениям, в большинстве случаев одонтогенные гаймориты возникают как хронические. Как указывалось выше, при хронических воспалительных процессах (гранулематозный периодонтит, киста, пародонтоз) в области корней верхних зубов воспалительный процесс по протяжению может распространиться на слизистую оболочку гайморовой пазухи. В силу пониженной реактивности организма и длительного поступления инфекции из околоверхушечных очагов воспалительная реакция может быть вялой, невыраженной. Иногда заболевание протекает бессимптомно, без выраженных субъективных симптомов, наблюдающихся при остром гайморите.

При хроническом гайморите патологоанатомическая картина весьма разнообразна. Патологические изменения слизистой оболочки зависят от степени протяженности и характера воспалительного процесса.

При отечно-катаральной форме макроскопически отмечаются отечность и утолщение отдельных участков слизистой оболочки, иногда столь значительна, что выполняется вся пазуха. При полипозной форме она имеет вид стекловидных серовато-голубоватого цвета выбуханий, расположенных на широком основании. Отделяемое слизистое или слизисто-гнойное без запаха.

При гнойной форме вследствие усиления круглоклеточной инфильтрации и фиброза резко изменяется структура слизистой оболочки. Поверхность ее принимает грануляционный характер. Слизистая оболочка резко утолщена, покрыта мелкими выбуханиями, отделяемое гнойное.

Перелом скуловой кости

Микроскопическая картина отличается преобладанием продуктивных реакций. Резко утолщен эпителиальный слой. Вследствие сдавления рубцами выводных протоков желез оболочка бывает кистозно изменена. В поверхностных слоях эпителия могут отмечаться эрозии или язвы.

Гнойная форма хронического воспаления может привести к изъязвлению слизистой оболочки и вовлечению в процесс костных стенок гайморовой пазухи с последующим образованием наружных свищей.

В большинстве случаев при вовлечении в воспалительный процесс всей или большей части слизистой оболочки гайморовой пазухи наиболее частым симптомом являются гнойные выделения из соответствующей половины носа. Количество их может варьировать. У одних больных они обильные, у других скудные. Вследствие разложения секрета и наличия гнилостной флоры в верхнечелюстной пазухе сам больной или окружающие его отмечают зловонный запах. Обоняние обычно понижено. Одним из выраженных симптомов является головная боль, часто односторонняя. В области верхней челюсти ощущается тяжесть. Наблюдаются явления, характерные для неврита тройничного нерва. Хронический гайморит может быть причиной нарушения общего состояния. Температура обычно не повышена.

При объективном исследовании выявляются припухлость и покраснение кожи щеки на пораженной стороне. При надавливании в области собачьей ямки и местах выхода подглазничного нерва некоторые больные отмечают тупую боль. При осмотре со стороны полости рта могут обнаруживаться свищи над пораженными зубами или проявляться клиническая картина одонтогенного ограниченного остеомиелита в области зубов, верхушки корней которых расположены близко ко дну гайморовой пазухи.

При передней риноскопии с соответствующей стороны наблюдается гипертрофия слизистой оболочки среднего носового хода, средней и нижней носовых раковин. В ряде случаев в среднем носовом ходе можно видеть густой слизисто-гнойный или гнойный секрет, гнойные корки, полипы. Клиническую картину подтверждает рентгенография. Необходимо делать внеротовые и внутриротовые рентгенограммы.

На внутриротовых снимках четко определяются отношение корней зубов к полости, гранулема, киста. Отчетливо видны изменения в периапикальных тканях. На внеротовых рентгенограммах, которые производятся в подбородочно-носовой и боковой проекциях, определяется интенсивное понижение прозрачности пораженной верхнечелюстной пазухи. Однако это не дает полного представления о характере и степени патологических изменений слизистой оболочки гайморовой пазухи, поэтому весьма ценна рентгенография с применением контрастных веществ. Только на таких рентгенограммах по характеру заполнения пазухи контрастным веществом удается определить характер изменений слизистой оболочки полости от пристеночного утолщения ее до образования полипов (рис. 37).

рис. 37 Контрастная гайморография левой придаточной пазухи. Полип дна гайморовой пазухи 



Воспалительные процессы, полипы, кисты и опухоли нередко сопровождаются идентичной рентгенологической картиной, в которой на первый план также выступают нарушение пневматизации и полное диффузное затенение пазух. В этих условиях большое значение имеет так называемая гайморография — рентгенологическое исследование гайморовых пазух после заполнения их контрастным веществом.

Перелом нижней челюсти

После предварительной рентгенографии пазух под местной анестезией 3% раствором дикаина производят прокол иглой наружной стенки носовой полости через нижний или средний носовой ход. Убедившись, что игла находится в пазухе, вначале отсасывают содержимое, а затем промывают пазуху изотоническим раствором хлорида натрия. После этого полость пазухи туго заполняют слегка подогретым контрастным веществом в количестве 3—7 мл. В качестве контрастного вещества чаще всего применяют йодолипол. Иглу извлекают и производят снимки в прямой и боковой проекциях, а по показаниям — в вертикальном и горизонтальном положении больного. По характеру контуров контрастного вещества, дефектов наполнения пазухи, с учетом клинической картины судят о природе патологического процесса.

Можно применить флюорографический метод исследования верхнечелюстных пазух. При помощи флюорографии за несколько дней можно обследовать десятки и сотни людей. Качество снимков очень высокое. Кроме того, достигается большая экономия рентгеновской пленки. Метод позволяет контролировать состояние больных при диспансерном обследовании. При установлении более точного диагноза, несомненно, большое значение имеют анализы крови и мочи, цитологические исследования смывов при пробной пункции и т. п.

Лечение заключается в выполнении консервативных мероприятий и оперативного вмешательства. Комплексное лечение имеет следующие задачи: 1) устранение причины, вызвавшей гайморит; 2) удаление патологически измененных тканей из верхнечелюстной пазухи; 3) обеспечение постоянного оттока из верхнечелюстной пазухи и аэрация ее; 4) консервативные послеоперационные лечение и профилактика рецидивов. Перед оперативным вмешательством производят тщательную санацию полости рта, удаляют «причинный» зуб, кисту и т. п.

В настоящее время большинство стоматологов и отоларингологов считают, что лечение хронических гайморитов должно быть только оперативным. Одними консервативными методами невозможно добиться излечения тех значительных изменений слизистой оболочки пазухи, которые развивались долгое время. Как правило, консервативное лечение проводится для снятия воспалительных явлений при обострении процесса перед операцией и в послеоперационном периоде.

Наиболее рациональным оперативным методом, широко применяемым в настоящее время отоларингологами и стоматологами, является радикальное оперативное вмешательство на гайморовой пазухе по Колдуэллу—Люку.

Огнестрельные повреждения лицевого скелета

Операцию осуществляют под местным или общим обезболиванием. Рассечение тканей преддверия полости рта производят от бокового резца до первого моляра на 2—4 мм выше переходной складки. Рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу. Распатором отделяют от кости мягкие ткани вместе с надкостницей и оттягивают их тупым крючком кверху для обнажения лицевой поверхности тела верхнечелюстной кости. Следующий этап операции — вскрытие передней стенки гайморовой пазухи. Желобоватым долотом или бором при помощи бормашины вскрывают пазуху. Через проделанное отверстие круглыми кусачками или кусачками Гайека расширяют отверстие до размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи. После эвакуации содержимого пазухи и промывания 3% раствором перекиси водорода тщательно осматривают по возможности всю слизистую оболочку. Патологически измененные или вызывающие в этом отношении подозрение участки ее удаляют при помощи острой ложки. Удаляют отдельные полипы. Особенно внимательно следует осматривать бухты и складки пазухи. Если слизистая оболочка пазухи нормальная, ее удалять не следует. Особенно осторожно надо выскабливать оболочку в верхневнутренней области и в области дна пазухи. В верхневнутреннем углу можно повредить ячейки решетчатой кости и слезно-носовой канал. При выскабливании дна пазухи можно повредить сосуды и нервы, идущие к зубам.

Далее необходимо создать соустье между верхнечелюстной пазухой и полостью носа в области нижнего носового хода. Для этого с помощью долота резецируют участок кости медиальной стенки носа, избегая повреждения слизистой оболочки носа. Отверстие расширяют костными щипцами и острыми ложками. Отверстие должно быть достаточно широким — не менее 1 см2. Нужно следить, чтобы основание отверстия располагалось на уровне дна гайморовой пазухи так, чтобы внизу не было костного порога.

Со стороны носа изогнутым желобоватым зондом или другим инструментом выпячивают слизистую оболочку носа в просвет пазухи и рассекают ее скальпелем по краям костного отверстия так, чтобы образовался П-образный лоскут с нижней питательной ножкой. Лоскут заворачивают в полость и укладывают на дно пазухи. Некоторые авторы иссекают лоскут целиком во избежание его смещения и закрытия соустья.

В тех случаях, когда слизистая оболочка пазухи повреждена незначительно, тампонаду пазухи не производят. Она показана при удалении значительных участков слизистой оболочки с целью предупреждения кровотечения из обширной костной раны. Тампон, пропитанный йодоформом и смоченный вазелиновым маслом, вводят вначале в самую отдаленную часть пазухи и укладывают слоями в виде «гармошки». Конец тампона через образованное отверстие и ноздрю выводят наружу.

Слизисто-надкостничный лоскут в преддверии полости рта укладывают в исходное положение и рану ушивают кетгутом. Это способствует более быстрому ее заживлению и предупреждает сообщение гайморовой пазухи с ротовой полостью в послеоперационном периоде.