Вы здесь

Хронический одонтогенный остеомиелит

ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

В ряде случаев при одонтогенном остеомиелите ликвидация патологического процесса надолго затягивается или после кажущегося выздоровления возникает обострение воспалительных явлений с формированием секвестров. Подобные наблюдения следует трактовать как хронический одонтогенный остеомиелит. Причинами такого течения заболевания могут быть: 1) снижение общей иммунологической реактивности организма больного вследствие острых инфекций или сопутствующих хронических заболеваний, неполноценного питания, длительного применения иммунодепрессантов; 2) снижение иммунологических свойств тканей челюстно-лицевой области после локального их облучения по поводу опухолей в результате нарушения кровообращения у больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью; 3) неустраненные инфекционные очаги в виде «причинного» зуба, одонтогенной кисти, секвестра и т. д.

Осложнения. В острой стадии одонтогенного остеомиелита осложнения обычно связаны с распространением инфекционно-воспалительного процесса на соседние анатомические образования, генерализацией инфекции и нарушением функции жизненно важных органов и систем. К их числу относятся острый гайморит, тромбоз пещеристого и поперечного синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, артрит височно-нижнечелюстного сустава, медиастинит, сепсис.

В хронической стадии одонтогенного остеомиелита вследствие повреждения костных структур и околочелюстных тканей могут возникнуть следующие осложнения: аррозионные кровотечения из венозных или артериальных сосудов головы и шеи, патологические переломы нижней челюсти и потеря интактных подвижных зубов, рубцовые контрактуры, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, нарушение развития челюстей в результате повреждения зон роста у детей. Возможны резкое нарушение кроветворной функции, проявляющееся анемией или лейкопенией, амилоидоз, присоединение вторичной специфической инфекции (актиномикоз), развитие злокачественной опухоли.

Лечение. В острой стадии одонтогенного остеомиелита основная задача, стоящая перед врачом, сводится к ограничению зоны распространения инфекционного процесса, восстановлению нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного, поддержание функции жизненно важных органов и систем. Для достижения этих целей необходимо снизить вирулентность инфекционного начала, принять меры к нормализации иммунологической реактивности организма и повышению иммунологического статуса тканей челюстно-лицевой области. Лечение таких больных следует проводить в стационаре.

С целью снижения вирулентности инфекционного начала не--обходимо как можно раньше дренировать инфекционный очаг в челюсти и околочелюстных тканях: удалить так называемый причинный зуб, вскрыть околочелюстные абсцессы и флегмоны внутриротовым либо наружным доступом, избегая широкой отслойки надкостницы. Для подавления жизнедеятельности возбудителя заболевания проводят антибактериальную терапию. До получения результатов бактериологического исследования гноя и данных о чувствительности микрофлоры к антибиотикам следует назначить больному какой-либо антибактериальный препарат широкого спектра действия, обладающий остеотропностью (пенициллина по 500 000 ЕД 6 раз внутримышечно, ликомицин, тетрациклин, фузидин). С целью повышения эффективности антибактериальной терапии эти препараты можно комбинировать с другими антибиотиками — синергистами (например, пенициллин со стрептомицином, тетрациклин с олеандомицином и т. д.) •или сульфаниламидными препаратами. Основанием для назначения последних служит то, что сульфаниламиды подавляют способность стафилококков продуцировать пенициллиназу— фермент, инактивирующий пенициллин. Такими же свойствами обладают протеолитические ферменты трипсин и хемотрипсин.

В дальнейшем антибиотики следует подбирать с учетом результатов исследования чувствительности микрофлоры инфекционного очага к этим препаратам. Такие бактериологические исследования необходимо повторять через 5—6 дней. Антибактериальная терапия больных одонтогенным остеомиелитом должна продолжаться еще в течение 4—6 сут после ликвидации острых воспалительных явлений, нормализации температуры тела и исчезновения лейкоцитоза. Наряду с системной антибактериальной терапией оправданы местное применение всевозможных антимикробных средств, внутрикостное введение антибиотиков, ультрафиолетовое облучение операционной раны, орошение ее растворами фурацилина, экстерицида, стафилоиммуноцида, стафилококкового бактериофага.

При тяжелом течении заболевания для снижения вирулентности инфекционного начала показана пассивная иммунотерапия, введение гипериммунной антистафилококковой плазмы (4— 6 мл на 1 кг массы тела внутривенно ежедневно или через день; на курс 3—6 вливаний), антистафилококкового гамма-глобулина (по 3—6 мл внутримышечно ежедневно или через день), лизоцима.

Лимфадениты и аденофлегмоны. Этиология и патогенез



С целью нормализации иммунологической реактивности у больных с бурным течением воспалительного процесса (по типу гиперергической реакции) целесообразно проводить неспецифическую десенсибилизирующую терапию: препараты кальция внутривенно, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), гормональные препараты, обладающие глюкокортикоидной активностью (гидрокортизон по 25—50 мг по 2 раза в день внутримышечно, преднизолон по 30 мг 2 раза в день внутримышечно). Такой же эффект оказывают шейные вагосимпатические и подвисочные тригемино-симпатические блокады новокаином, а также препараты из группы адаптогенов, способствующие формированию в организме больного защитно-приспособительных реакций (дибазол по 0,005 г 2 раза в день, настойка женьшеня, элеутерококка, витамины С, А и группы В). Важное значение для нормализации иммунологической реактивности имеет полноценное питание — легкоусвояемая молочно-растительная пища, богатая витаминами. Одновременно следует позаботиться о нормализации функции желудочно-кишечного тракта, так как у больных часто наблюдается запор.

Повышение иммунологического статуса тканей челюстно-лицевой области с целью ограничения зоны повреждения и скорейшей ликвидации инфекционно-воспалительного процесса достигается использованием всевозможных методов физиотерапии: частых ирригаций полости рта теплыми растворами, воздействия электрического поля УВЧ и СКЧ в олиготермической дозировке, .применения соллюкса, лампы Минина. Необходимо лишь помнить, что физиотерапию следует назначать после дренирования инфекционных очагов в челюсти и околочелюстных тканях.

В хронической стадии одонтогенного остеомиелита перед врачом стоит задача в кратчайший срок добиться полной ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и предупредит возможные осложнения. В связи со снижением вирулентности инфекционного начала к этому времени ослабевает стимул к активизации иммунологических реакций организма, поэтому показаны неспецифическая стимулирующая терапия аутогемотерапия, назначение препаратов стекловидного тела, алоэ, ФИБС, общее ультрафиолетовое облучение. Для формирования более напряженного иммунитета к стафилококку как основному возбудителю остеомиелита одновременно с неспецифической стимулирующей терапией целесообразно проводить специфическую иммунизацию— вакцинацию стафилококковым анатоксином.

Более быстрому рассасыванию некротизированной костной ткани или отторжению ее в виде секвестров способствует физиотерапия— воздействие электрическим полем УВЧ и СВЧ, парафинотерапия.

По мере формирования секвестров может появиться опасность возникновения патологического перелома. Для предупреждения подобного осложнения больному следует изготовить пластмассовую шину типа шины Вебера. Такая шина, помимо уменьшения механической нагрузки на нижнюю челюсть в области патологического процесса, способствует сохранению подвижных интактных зубов, которые со временем могут укрепиться.

Если нет показаний к срочной ликвидации инфекционного процесса (например в связи с появлением признака амилоидоза — стойкой нарастающей альбуминурии), секвестрэктомию необходимо производить после завершения формирования секвестров. Этот момент устанавливают рентгенологически по появлению демаркационной зоны в виде полосы просветления, окружающей участок некротизированной костной ткани со всех сторон.

Операция секвестрэктомии. Оперативный доступ выбирают с учетом локализации секвестров. При наличии секвестров в области верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти их удаляют доступом со стороны полости рта, при локализации секвестров в области тела и ветви нижней челюсти— наружным доступом. Под местным или общим обезболиванием вместе со стенками свищевого хода иссекают рубец, сформировавшийся в области оперативного вмешательства, проведенного ранее по поводу флегмоны либо абсцесса. Обнажают поверхность челюсти в зоне поражения. Удаляют свободно лежащие секвестры, скусывают кусочками края кости, нависающие над дном секвестральной полости, острой хирургической ложкой (кюреткой) выскабливают грануляционную ткань. В рану засыпают в порошкообразном виде антибиотики, вводят резиновый (полиэтиленовый) дренаж либо тампон из марли, пропитанной йодоформом, после чего ушивают рану послойно. При возникновении большой костной полости после удаления секвестров ее можно заполнить гемостатической губкой, биологическим антисептическим тампоном или коллагеном. Если во время операции возник патологический перелом нижней челюсти, накладывают назубные алюминиевые шины с межчелюстной резиновой тягой. В ряде случаев такие шины целесообразно наложить еще до операции, если на основании анализа рентгенограммы можно предположить, что во время секвестрэктомии произойдет патологический перелом челюсти. После операции проводят антибактериальную терапию с учетом результатов предварительного бактериологического исследования, продолжают неспецифическую стимулирующую терапию, физиотерапию (ультразвук, электрофорез йодида калия, лидазы). Для активизации репаративной регенерации костной ткани назначают витамины (особенно С и D), препараты кальция, тирокальцитонин, общее ультрафиолетовое облучение.

При гиперостозном остеомиелите образующаяся в избытке костная ткань ведет к появлению асимметрии лица и может быть причиной функциональных нарушений в виде ограничения открывания рта. В подобных случаях после полной ликвидации воспалительных явлений избыток новообразованной костной ткани удаляют хирургическим путем. Дети, перенесшие одонтогенный деструктивный остеомиелит, должны находиться на диспансерном учете с целью своевременного проведения ортодонтического лечения и костно-пластических операций для предупреждения вторичной деформации челюстей.