Вы здесь

Источники получения костных саженцев и способы их использования

Восстановление непрерывности кости достигается в настоящее время применением аутопластичеекого костного материала. Для этой цели служит край самой нижней челюсти, но чаще всего ребро или же гребешок подвздошной кости. Применение большеберцовой, лопаточной и других костей включительно до плюсневых успеха не имело. Продолжаются попытки использовать костные саженцы от животных (гетеропластика), но без особых результатов, так как пересаженные кости животных рассасываются.

Применение куска кости нижней челюсти. Использование куска кости самой нижней челюсти можно рассматривать как костную пластику тканью, взятой по соседству с изъяном. Кусок кости выпиливают круглой (дисковой) пилой или борами, оставляя его на ножке из надкостницы рядом с дефектом. Концы отломков освежают костными кусачками или фрезом, и саженец вклинивают между концами отломков. Этим способом можно пользоваться при небольших дефектах — в пределах 1—2 см. С неменьшим успехом пользуются в этих случаях и свободной пересадкой куска нижней челюсти.

Применение гребешка подвздошной кости. В качестве саженца используется край гребешка. Для получения его кожный разрез производят соответственно наружнобоковой поверхности гребешка подвздошной кости. После отсечения от гребешка волокон широкой фасции бедра, средней ягодичной мышцы и наружной косой мышцы живота обнажают костный гребень. Определив размеры саженца и отделив от кости надкостницу по линии намеченного отсечения гребешка, делают при помощи копьевидного бора ряд отверстий, а затем с помощью долота легкими ударами молотка пересекают костные мостики между этими отверстиями и отделяют таким образом нужного размера саженец. Удобно при этом пользоваться и круглой дисковой пилой, а также пилой Жигли.



Саженец после образования для него ложа укладывают в дефект с таким расчетом, чтобы он плотно упирался в концы соединяемых отломков.

Использование ребра. Ребро для целей костной пластики все больше вытесняет другие источники получения саженца. Материалом обычно служит VI, VII или VIII ребро с правой стороны.

Ход операции следующий. После рассечения мягких тканей и обнажения ребра производят добавочное введение раствора обезболивающего вещества вдоль верхнего и нижнего края ребра. Этим достигают не только обезболивания межреберных нервов, но и гидравлического отдавливания плевральной стенки, благодаря чему уменьшается риск перфорации плевры. Рассечение надкостницы осуществляют по верхнему и нижнему краю ребра. Затем распатором, сначала обычным, а потом специальным, реберным (по Дуайену), осторожно отделяют надкостницу на всем протяжении внутренней поверхности резецируемого куска ребра. Резекционными ножницами отсекают грудинный коней (на границе с хрящевой частью), а вслед за ним дистальный.

Во время манипуляций в области ребра вследствие неосторожных действий распатором может наступить прободение плевры и вхождение воздуха в плевральную полость — пневмоторакс. В таких случаях отверстие немедленно закрывают лоскутом из ближайшей к перфорационному отверстию мышцы и, накладывая погружные кетгутовые швы, стягивают над отверстием края раны. Требуется тщательная остановка кровотечения.

Саженец из ребра удобен по своей форме и может быть применен целиком или расщепленный (А. А. Лимберг). В последнем случае резецируют не целый кусок ребра, а лишь наружную его часть. При этом способе значительно меньше риск повреждения плевры.

Свободная пересадка ребра широко применяется для восполнения резецированной челюсти по поводу опухоли, как доброкачественной (адамантинома), так и злокачественной (рак, саркома). Длина саженца может быть при этом 12 см и более.

Образование ложа и укрепление саженца. Ложе для саженца образуют, производя кожный разрез и рассечение подлежащих мягких тканей на 1,5—2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую веточку лицевого нерва.

Длина этого разреза должна на 3—5 см превышать длину саженца. Обнажив на протяжении 2—2,5 см концы каждого из отломков нижней челюсти, освобождают их от рубцов.

Одновременно с этим иссекают рубцы между концами отломков, в результате чего последние становятся подвижными и могут быть установлены в нужном положении. При освобождении концов отломков от окружающих тканей следует проявлять особую осторожность, чтобы не перфорировать слизистую оболочку полости рта.

Если саженец предполагается укрепить между концами отломков в виде распорки, необходимо склерозированные части на их концах удалить до пределов губчатой кости. Это производят костными кусачками или фрезами. Для обеспечения лучшего приживления саженца можно проделать на концах отломков челюсти ряд отверстий, трепанируя кость копьевидными борами, что способствует образованию костной мозоли за счет эндоста.

Непременным условием успеха костной пластики является плотное прилегание саженца к обнаженным концам отломков челюсти. С этой целью для более надежного укрепления на концах саженца и отломков образуют той или иной формы выемки в виде ласточкина хвоста, столярного замка и пр.

Можно укреплять саженец кетгутом через сделанные на его концах, а также на концах отломков отверстия. Оказались пригодными и проволочные швы из нержавеющей стали.

Целесообразность применения ребра выражается в том, что не требуется только что описанного формирования концов отломков челюсти в виде того или другого замка. Тонкие концы расщепленного ребра легко припасовать в виде накладки к обнаженным наружным поверхностям концов отломков и даже погрузить их под надкостницу отломков (рис. 423).

Костная пластика нижней челюсти ребром



Саженец из ребра, так же как и саженец из гребешка подвздошной кости, должен быть на 4—5 см длиннее дефекта.

Оставление или неоставление на саженце надкостницы существенного значения не имеет.

Добившись хорошего прилегания саженца к концам отломков, сближают окружающие его мягкие ткани погружными швами из толстого кетгута. На кожу накладывают швы из конского волоса. Наиболее благоприятные условия для приживления саженца создаются в тех случаях, когда его удается прикрыть мышцами. Необходимо заботиться о тщательном гемостазе. Образование гематом неблагоприятно отражается на судьбе саженца. В крайнем случае для предупреждения образования гематомы можно оставлять на сутки выпускник.

Остеопластику нижней челюсти проводят под местным обезболиванием.

Отломки челюсти закрепляют в нужном положении до погружения костного саженца в подготовленное для него ложе. В случае перфорации во время остеопластики слизистой оболочки полости рта создается угроза инфицирования операционного поля с последующим нагноением и отторжением саженца. Зашивание раны слизистой оболочки и применение пенициллина не всегда в этих случаях обеспечивает благоприятный исход пересадки кости.

Все же в настоящее время благодаря использованию антибиотиков осложнения в результате перфорации стали менее опасными.

Ввиду угрозы прободения слизистой полости рта, что может повлечь за собой прекращение операции, подготовку ложа производят до получения саженца. Кроме того, при этом более точно определяются размеры последнего.

Отрицательной стороной начала операции с подготовки ложа для саженца является рассасывание новокаина и прекращение анестезии операционного поля в результате потери времени на взятие и прилаживание саженца. Повторная анестезия вызывает излишнюю травму тканей и не всегда эффективна. Исходя из этих соображений, там, где это возможно, предпочтительно начинать с взятия саженца. При этом необходимо защищать его от высыхания. Для случаев, когда местные условия не благоприятствуют приживлению костного саженца, А. А. Лимберг разработал метод двухэтапного переноса саженца.

Показаниями для двухэтапного метода служат истонченные, рубцово измененные мягкие ткани на месте дефекта, иссечение которых угрожает прободением слизистой оболочки полости рта, а также невозможность создать из мягких тканей надлежащее ложе для саженца, обеспечивающее его приживление.

Первый этап операции, предложенной А. А. Лимбергом, состоит в подсадке надлежащих размеров куска ребра в хорошо сохранившиеся мягкие ткани по соседству с дефектом у конца смещенного отломка челюсти. Саженец обрастает окружающими его тканями и через 1 1/2—2 месяца приобретает хорошую жизнеспособность.



Второй этап операции состоит в перенесении трансплантата на ножке из мягких тканей непосредственно в дефект нижней челюсти. В остальном ход операции такой же, как при обычной одномоментной свободной пересадке кости. Подготовленный таким образом саженец хорошо приживает даже при отрыве питающей его ножки из мягких тканей и при наличии сообщения с полостью рта.

Неудобство метода заключается в значительном удлинении срока лечения и лишнем этапе операции.

Устранение псевдоартроза

Устранение псевдоартроза производят путем остеосинтеза концов отломков. Разрезами через кожу обнажают концы подвижных отломков, иссекают мягкие ткани между отломками и концы их освобождают от склерозированной кости до обнажения костномозговых пространств. Затем приводят концы в соприкосновение и в таком виде отломки иммобилизируются внутриротовыми назубными или другими шинами или аппаратом для внеротового укрепления на срок в 1,5—2 месяца.

Более успешные результаты достигаются наложением швов на соединенные концы отломков. Применяется для этой цели высококачественная проволока из нержавеющей стали толщиной 0,4—0,8 мм. Отверстия на концах фрагментов для проволоки делают, отступя на 1 см.

Применение реберного хряща и других материалов. В тех случаях, когда по состоянию здоровья больного не представляется возможным применить аутоостеопластику, ее заменяют, по предложению Н. М. Михельсона, подсадкой на месте дефекта реберного хряща от трупа. Образующаяся при этом плотная фиброзная перемычка между концами отломков челюсти и хрящом удерживает до некоторой степени отломки от смещения и создает опору как для мягких тканей, так и для протеза.

В последнее время в этих случаях вместо хряща применяют акриловую пластмассу (аллопластика). Целесообразно скреплять концы трансплантата и отломков проволочным швом.

Попытки использования гомопластического материала (костной ткани, взятой от другого человека) не дали хороших результатов. Точно так же не вошло в практику применение химически обработанных кусков кости, известных под названием os purum или os novum.