Вы здесь

Кандидоз слизистой оболочки полости рта

КАНДИДОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Дрожжеподобные грибы рода Candida распространены в окружающей среде, ассоциируют с нормальной микробной флорой человека п у здоровых людей не вызывают заболевания. Однако медицинские специалисты, в том числе стоматологи, нередко сталкиваются с грибковыми заболеваниями различных органов и систем: кожи, желудочно-кишечного тракта, слизистой оболочки полости рта и дыхательных путей и др. Возбудителем каидидоза чаще является Candida albicans, реже — С. tropicans, С. krusei и некоторые другие виды.

По данным А. И. Марченко, среди прочих заболеваний слизистой оболочки полости рта кандидоз занимает третье место. По данным эпидемиологических исследований Cojocaru с соавт., за 1972—1974 гг. диагностировано 7013 грибковых заболеваний, из них 26,1% вызваны грибами рода Candida. Среди кандидозов 41,7% занимал кандидоз полости рта, 18,3% —интер-тригинозные поражения, 17,6% —онихия и паронихия, 14,8% — вагинит, 2,8%—баланит, 2,4%—заеда. Кандидоз полости рта (838 больных) протекал в виде стоматита, молочницы, заеды, хейлита. Поражения полости рта были обнаружены у рабочих пенициллинового завода. А. М. Ариевич с соавт.  обнаружили кандидоз слизистой оболочки языка у 14,4% осмотренных рабочих, запятых на производстве пенициллина, биомицина, стрептомицина.



Факторы, способствующие развитию дрожжевой инфекции, разнообразны. Особая роль отводится применению различных лекарственных средств, что вызывает дисбактериоз как на коже, так и на слизистых оболочках. Это в свою очередь вызывает уничтожение антагонистов. Существенно изменяются условия жизнедеятельности сапрофитов, в том числе грибов рода Candida, в ряде случаев обусловливается переход их в вирулентное состояние.

П. Н. Кашкин  иммунобиологическое состояние организма и его реактивность относит к группе патогенетических факторов кандидоза. Здесь важное значение имеет возраст. Кандидоз является частым заболеванием недоношенных детей в первый год жизни. Этот факт связывают с недостаточным развитием защитных реакций организма новорожденных. С возрастом повышается п специфическая резистентность в отношении инфекции. У детей старшего возраста кандидоз встречается сравнительно редко, лишь при тяжелых инфекционных болезнях, авитаминозе и др. В пожилом возрасте кандидоз возникает чаще и протекает тяжелее в связи со снижением защитных реакций, возрастным изменением слизистой оболочки, микробной флоры организма.

Нарушение обмена веществ, особенно углеводного обмена, гиповитаминоз С и В, нарушения вегетативной регуляции играют важную роль в генезе кандидоза.

А. М. Ариевич с соавт.  описали сходство клинической картины кандидоза слизистой оболочки полости рта и дефицита витамина В. Нарушение пищеварения как фактор, провоцирующий кандидоз, известен давно. Это обусловлено тем, что кишечник является основным и постоянным источником аутореинфекции дрожжеподобными грибами.

Этиология актиномикоза

Среди местных факторов следует отметить роль воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и пародонта, кариозных зубов, зубных протезов, вызывающих ссадины, потертость десен, контактного воздействия акрилатов протезов.

В странах с влажным жарким климатом заболевание кандидозом значительно выше, чем в странах с другим климатом.

Особую роль в патогенезе кандидоза играют антибиотики, угнетающие микробную флору слизистых оболочек, особенно кишечную палочку, и вызывающие дисбактериоз; нарушается естественное равновесие микробов. В этих условиях происходит усиленное размножение резистентных к антибиотикам грибов рода Candida.

Основные положения классификации кандидамикозов освещены в публикации П. Н. Кашкина в 1958 г. В зарубежной литературе до сих пор сохраняются наименования: «монилиаз», «оидиомикоз» и др. Однако в настоящее время советские микологи считают наиболее правильным термин «кандидоз».

А. М. Ариевич и 3. Г. Степанищева выделяют три формы заболевания: кандидоз слизистых оболочек, кандидоз кожи и ее придатков, кандидоз висцеральный (системный). Кандидоз слизистой оболочки полости рта авторы разделяют на кандидозный стоматит, кандидоз десен, языка, углов рта, красной каймы губ и др.

А. И. Марченко и М. М. Руденко, придерживаясь классификации А. М. Ариевича, рекомендуют различать кандидозный хейлит, заеды, глоссит, стоматит, выделяя острое и хроническое течение процесса. В Одесском научно-исследовательском институте стоматологии в 1973 г. была разработана классификация кандидоза, основанная на клинических признаках заболевания: дрожжевой стоматит у детей, дрожжевой глоссит у взрослых, дрожжевой хейлит, дрожжевая эрозия углов рта.

На основе собственного опыта мы считаем, что основными клиническими признаками кандидоза полости рта являются десквамация эпителия (десквамативные стоматит, глоссит, хейлит); псевдомембранозные изменения — стоматит, глоссит; ксерозный кандидоз (в пожилом возрасте); эрозивно-язвенные изменения — хейлит, заеды, глоссит; инфильтративные заеды. По течению заболевания следует выделять острый и хронический кандидоз, по степени поражения — поверхностный и глубокий, локализованный и генерализованный, по локализации — стоматит, глоссит, хейлит, заеды, гингивит, по этиологическим признакам — спонтанный кандидамикоз и индуцированный.

Патоморфоз актиномикоза в тканях лица и челюстей

Клинически наиболее общими для кандидоза слизистой оболочки рта являются гиперемия слизистой оболочки, особенно спинки и кончика языка, диффузная или очаговая десквамация эпителия, его отечность, обложенность, а также налет в виде белых крупинок либо белых бляшек. Субъективно отмечаются нарушение вкуса, сухость полости рта. Наиболее частая локализация — слизистая оболочка языка (кандидозный глоссит). В продромальном периоде кандидоза отмечаются сухость слизистой оболочки полости рта, ощущение увеличенного языка, чувство жжения и болезненности.

Кандидозный глоссит характеризуется разным по цвету и плотности налета. Местами эпителий спинки языка сильно слущивается и тогда видны участки гиперемированного истонченного эпителия (десквамативная форма глоссита). В других случаях на языке появляется рыхлый серовато-белый налет (псевдомембранозная форма), который легко удаляется с поверхности. При наличии складок на спинке языка повреждение захватывает дно и боковые поверхности складок. Участки десквамации эпителия языка могут отмечаться не по всей поверхности, а в виде отдельных ограниченных полей.

В пожилом возрасте чаще наблюдается сухая (ксерозная) форма глоссита. Сосочки языка сглажены, эпителий истончен, отмечается гиперемия языка, порой незначительное увеличение. При осложненном течении на поверхности и боковых участках языка появляются эрозии и изъязвления.

Кандидозный хейлит чаще протекает хронически, однако может отмечаться и острое течение. Заболевание встречается в детском возрасте у диабетиков; людей пожилого возраста, пользующихся съемными протезами при сниженной высоте прикуса; лиц с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися снижением прикуса. Больные отмечают сухость, жжение, чувство стягивания слизистой оболочки губ. Чаще поражается нижняя губа, нередко одновременно и углы рта. Заболевание начинается с мацерации и отслоения верхнего слоя эпидермиса в виде ободка, затем образуются вокруг трещины или эрозии. При открывании рта отмечается кровоточивость, болезненность. При осмотре губ видны гиперемия и истончение слизистой оболочки и красной каймы губ, нередко налеты в виде пленки, легко отделяемые в начале заболевания и плотно прилегающие в последующем. При отделении плотно прилегающей пленки обнаруживается кровоточащая поверхность. Хроническое течение заболевания приводит к увеличению губы, постоянному шелушению эпителия и образованию сероватых чешуек. При стоматоскопическом исследовании видны отверстия выводных протоков малых слюнных желез, некоторые из них закрыты, другие расширены, последние выявляются в виде «зияющих» элементов.

В дифференциальной диагностике следует различать заеды стрептококковые (образование медово-желтых корок), острую экзему губ (пузырьковидные элементы, после разрешения которых остается мокнущая поверхность с последующим образованием корочек, плотно спаянных с подлежащей основой).

Кандидозный гингивит нередко является начальным этапом стоматита и характеризуется десквамацией эпителия десен, гиперемией, кровоточивостью межзубных сосочков. Отмечается зуд и жжение десен. Заболевание часто возникает как следствие терапии гингивита или пародонтоза антибиотиками, но может развиться после антибиотикотерапии системных заболеваний. При наличии зубных отложений, кариозных полостей или пломб в пришеечной части зубов заболевание сопровождается образованием эрозий. При осложнении может развиться язвенно-некротический гингивит. Дифференциальная диагностика проводится с географическим стоматитом и десквамативным гингивитом при пузырчатке полости рта.

Формы поражения актиномикозом

Кандидозный стоматит — наиболее частое проявление кандидоза (молочница), особенно у грудных детей, чаще у недоношенных, на 5—14-й день после рождения, а также у лиц пожилого возраста, ослабленных хроническими болезнями. На слизистой оболочке щек, неба и языка, а в тяжелых случаях и на деснах на фоне яркой гиперемии появляются точечные налеты белого цвета, реже желтоватого. Эти налеты сливаются, образуя творожистого вида пленки. После отделения пленок под ними обнаруживается гиперемированная слизистая оболочка с гладкой поверхностью. Налеты могут быть крошковидными и напоминать манную крупу.

Кандидозный стоматит часто развивается без продромального периода. Субъективные ощущения выражаются в сухости, чувстве жжения слизистой оболочки. У взрослых кандидозный стоматит следует дифференцировать с плоской лейкоплакией, мягкой лейкоплакией, типичной формой красного плоского лишая.

В диагностике кандидоза слизистой оболочки полости рта решающим является сопоставление клинической картины с данными лабораторного исследования (нахождение грибов). Лабораторное исследование включает микроскопию с очагов поражения, посев с учетом обсемененности дрожжеподобными грибами, внутрикожные пробы с дрожжевым аллергеном, серологические реакции (агглютинации и связывания комплемента). Материалом для исследования является пленчатый налет с разных участков полости рта. Материал с очагов поражения забирают прокаленной платиновой петлей или шпателем при поскабливании слизистой оболочки. Соскоб помещают на обезжиренное предметное стекло и исследуют в окрашенных и неокрашенных препаратах. При исследовании в неокрашенных препаратах материал заливают 10% раствором едкой щелочи, которая способствует набуханию и просветлению роговых масс (полное просветление наступает через  1-2 ч). Соскобы можно исследовать в смеси спирта с глицерином (1 : 1). Под микроскопом обнаруживаются псевдомицелии либо цепочки круглых удлиненных почкующихся клеток.



При изучении материала в окрашенном состоянии его растирают по стеклу в капле воды и фиксируют прогреванием. Затем окрашивают по Граму, Цилю — Нельсену или Романовскому — Гимзе. При окраске по Граму периферия клеток грибов темно-фиолетовая, середина — розовая. При окраске по Цилю — Нельсену грибы синие с розово-желтой зернистостью (с включениями липоидов). При окраске по Романовскому — Гимзе клетки розово-фиолетовые, хроматиновые вещества красные, валютин — темно-фиолетовый. Повторный микроанализ позволяет выявить динамику патологического процесса. Нарастание количества грибов является показателем прогрессирования болезни. При острой форме заболевания в мазках преобладают клеточные формы, а при хронической — скопления псевдомицелия. Люминесцентный метод исследования позволяет идентифицировать грибы и проводить их количественный учет. Интенсивность заболевания зависит от степени обсемененности.

Лечение. Условием успешной терапии является выявление и лечение патологии, особенно желудочно-кишечного тракта, нормализация углеводного обмена, лечение сопутствующих заболеваний, слизистой оболочки, на фоне которых развился кандидоз, т. е. учет патогенетических факторов.

Особенности актиномикоза у детей

При признаках кандидоза следует отменить антибиотики, а если этого сделать нельзя, то применять их под «прикрытием» нистатина; то же самое относится к другим лекарственным средствам, могущим быть фактором патогенеза кандидоза.

Необходима тщательная санация полости рта с исключением одонтогенных очагов инфекции, а также 'инфекционных очагов в зоне лимфоглоточного кольца.

Важным является рациональное протезирование, особенно у больных с патологией органов пищеварения и эндокринной системы. Людей, уже болевших кандидозом, не следует протезировать конструкциями из разных металлов, чтобы избежать последствий неравномерного распределения электрохимического потенциала. Несъемные протезы из нержавеющей стали следует хромировать для исключения контакта с окисляющимся припоем. В зарубежной медицинской прессе все больше рекомендуются различные покрытия базиса съемного протеза.

Для лечения больных кандидозом применяются препараты йода, анилиновые красители, ряд противогрибковых средств (нистатин, леворин, трихомицин и др.).

При появлении начальных признаков кандидоза слизистую оболочку полости рта обрабатывают бурой в глицерине в соотношении 5 : 20 (ватным тампоном 3 раза в день после еды). С целью нейтрализации кислой среды полости рта рекомендуется полоскание 2—3% раствором соды 5—6 раз в день. Нистатин целесообразно назначать в виде водной суспензии, особенно детям (содержит 250 000 ЕД нистатина); суспензию нужно задерживать во рту.

При поражении губ и углов рта А. И. Марченко применял 30% прополисную мазь, которая наносится тонким слоем на 10—15 мин 3—4 раза в день.

Анилиновые красители применяют в виде 1—2% водного раствора, чередуя их для предупреждения привыкания грибов к препарату. Перед употреблением красителей слизистую оболочку высушивают.

Положительный эффект оказывают следующие составы: бриллиантовый зеленый 2,0 мл, генциановый фиолетовый 1,0 мл, лактат этакридина 0,25 мл, бензойная кислота 4,0 мл, вода 100 мл, а также смесь жидкости Кастеллани и водных солей нафтеновых кислот.

О. К. Шапошников и М. Е. Старченко применяли при кандидозе слизистых оболочек у больных с ожогами 3—5% подкисленный раствор каприлата аммония или мазь такой же концентрации.

Осложнения актиномикоза челюстно-лицевой области

При кандидамикотических глосситах и стоматитах назначают карамели, содержащие декамин, в течение 2—3 нед.

Для смазывания губ (при хейлите и заеде) можно применять 2—5% мазь каприлата аммония.

Одесским научно-исследовательским институтом стоматологии разработан новый препарат карбалкинат, представляющий собой натриевые соли синтетических жирных кислот фракций С7—С9. А. П. Марченко с соавт. применяли 3% водно-глицериновый раствор карбалкината в виде аппликаций и протирания поврежденных участков слизистой оболочки в течение 2—3 нед. Смоченные карбалкинатом стерильные марлевые салфетки накладывали на пораженные участки слизистой оболочки полости рта на 10—20 мин 3 раза в день в течение 19—22 дней.

В комплексном лечении кандидоза необходимо применение десенсибилизирующих и антигистаминных средств (хлорид кальция 10%, димедрол, супрастин, диазолин).

Для терапии хронической формы кандидоза применяются поливалентные моновалентные вакцины, аутовакцины. В 1 мл вакцины содержится 200 млн. дрожжевых клеток, убитых при температуре 70°С в течение часа. Вакцины вводят внутрикожно (0,1—0,2—0,3—0,5—0,8—1,0 мл) либо внутримышечно, начиная с дозы 0,4—0,3 мл с последующим повышением дозы постепенно до 2,0 мл на инъекцию. Курс — 10 инъекций, не более 2 инъекций в неделю. Курсы можно чередовать: первая половина курса проводится инъекциями внутрикожно, вторая — внутримышечно. При наличии у больных кандидозной и стафилококковой инфекции вводят полиаутовакцину.



При кандидозе широко применяются противогрибковые антибиотики. Нистатин назначается по 4—7 млн. ЕД в сутки, курс 5—10 дней. При генерализованном кандидозе проводится 4 курса. Натриевая соль нистатина обладает более выраженным фунгицидным свойством и применяется в виде аэрозоля при сочетании кандидоза полости рта и верхних дыхательных путей.

Леворин применяется местно и внутрь. Для полоскания полости рта назначают водную взвесь 1:1000 (2—3 раза в день, 15— 20 дней) или защечные таблетки, содержащие 500 000 ЕД леворина.

Больным кандидозом рекомендуется комплекс витаминов, особенно витамины группы В, лактобациллин и колибактерин. Следует ограничивать продукты питания, содержащие углеводы (хлеб, кондитерские изделия, картофель). В рацион питания нужно включать гречневую крупу, цветную капусту, лук, лимоны, яблоки, молочные продукты.

Профилактика. В родильных домах профилактика кандидоза имеет особенно важное значение. С этой целью предложена дородовая санация беременных. Для профилактики кандидоза новорожденным в рот глазной пипеткой вводят суспензию нистатина (100 000 ЕД/мл); эту суспензию можно вводить на 2—5-й день жизни ребенка.

Следует помнить, что кандидоз контагиозен и новорожденные, больные кандидозом, представляют опасность для окружающих детей. Поэтому большое значение имеют соблюдение строгого санитарно-гигиенического режима, своевременная дезинфекция белья и всех предметов ухода за детьми, а также предупреждение опрелости. Посуду, бывшую в употреблении у больных кандидозом, нужно кипятить в течение 10—20 мин.

В профилактике кандидоза слизистой оболочки полости рта большое значение имеют современная санация полости рта и лечение тонзиллита.

В настоящее время дискутируется вопрос о рациональных дозировках антибиотиков, особенно тетрациклиновой группы, при лечении различных заболеваний. Клиницисты приходят к выводу о необходимости избегать ударных доз антибиотиков, применять средние дозы, а также ограничить профилактическое применение антибиотиков, что часто наблюдается, например, в хирургической практике.