Вы здесь

Клиника, симптоматика и диагностика околочелюстных флегмон

КЛИНИКА, СИМПТОМАТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫХ ФЛЕГМОН

Околочелюстную флегмону обычно рассматривают как самостоятельную нозологическую единицу, несмотря на то что в большинстве случаев она является осложнением различных гнойных процессов зубочелюстной системы, например гнойных периодонтитов, периоститов, остеомиелитов, перикоронаритов, нагноившихся кист, сиалоаденитов, гингиво-стоматитов, воспалительных форм пародонтоза, ангин, фурункулов и карбункулов, травм лица, шеи и т. д.

В зависимости от вида и степени патологического процесса флегмоны могут быть серозными, но значительно чаще они бывают гнойными Встречаются также геморрагически-гнойные формы и гнилостные.



Клиническое течение околочелюстных флегмон, вызванных даже одним и тем же этиологическим фактором, отличается большим разнообразием. Так, у одних больных отмечается бурное развитие процесса, у других — более медленное, иногда даже вялое. Это зависит, в основном, от индивидуальных особенностей больного, его нервной системы, реакции на инфекционный раздражитель, от вирулентности инфекции, локализации процесса и других причин.

Различные проявления общих и местных реакций позволяют разделить больных с околочелюстными флегмонами на три группы: I — с резко выраженными местными явлениями и тяжелой общей реакцией; II—с преобладанием местных явлений без тяжелой общей реакции организма; III—с бурным проявлением общей реакции и незначительными очаговыми изменениями. В последнюю группу входят больные с самыми тяжелыми формами околочелюстных флегмон. В результате прорыва инфекции через лимфатический и ретикулоэндотелиальный барьер у таких больных с пониженной сопротивляемостью организма возникает септическое состояние с сомнительным прогнозом.

Большого внимания стоматолога и хирургов заслуживает клиническое течение исключительно тяжело протекающей так называемой анаэробной (газовой) флегмоны. Последняя представляет собой особый вид гнилостной анаэробной инфекции, которая вызывается специфическими возбудителями (b. perfringens, b. oedematiens, b. hystoliticus, v. septicus). Газовая флегмона вызывается как анаэробами, так и ассоциациями микробов. Условием, благоприятствующим развитию анаэробной инфекции, является уменьшение кислорода (нарушение артериализации или явления венозного застоя) в пораженных тканях. Токсины, вырабатываемые анаэробами, парализуют вазомоторы, благодаря чему кровообращение в очаге поражения замедляется или совсем прекращается. И. Г. Руфанов отмечает, что наличие в ране смешанной инфекции еще более благоприятствует развитию анаэробных бактерий, так как аэробы, поглощая кислород, улучшают условия жизни анаэробов.

На какие же симптомы прежде всего следует обратить внимание у таких больных?

При анаэробной инфекции в результате особенно тяжелых морфологических изменений (омертвение и гнилостный распад тканей, преимущественно мышц; отек; образование в пораженных тканях пузырьков газа; тромбоз артерий и вен; гемолиз; резкое нарушение кровообращения и лимфообращения) быстро нарастает интоксикация организма и развивается клиническая картина молниеносного сепсиса. Конечно, у различных больных она проявляется в какой-то степени различно в зависимости от ряда сложившихся условий, но всегда она достаточно тяжелая.

Для иллюстрации приводим типичную картину течения анаэробной флегмоны.

Больной Д., 58 лет, поступил в стационар 11.02.64 на третий день заболевания. После перенесенного неделю назад гриппа (9.02.64) у него заболел зуб на нижней челюсти слева, который был запломбирован шесть месяцев назад. На следующий день боли резко усилились, а к вечеру припухла левая щека и язык. Утром 11.02.64 общее состояние больного резко ухудшилось, температура повысилась, появился озноб, затрудненное дыхание. Рот стал ограниченно открываться, движения языка стали затруднительными, глотание болезненным. Больной был доставлен в стационар.

Лечение пародонтоза хирургическим способом

При поступлении: температура 39,6 °С, пульс 136 в 1 мин, ритмичный, но несколько напряженный. Общее состояние тяжелое, пассивен, но сознание сохранено. Границы сердца несколько расширены влево, тоны приглушены. Резкая припухлость в левой поднижнечелюстной области, распространяющаяся на подподбородочную область и шею слева. Здесь кожа гиперемирована, с синеватым оттенком Пальпа-торно определяется плотный болезненный инфильтрат, занимающий всю левую подчелюстную область и распространяющийся вправо на три пальца от средней линии, внизу он доходит до области щитовидного хряща. По периферии от инфильтрата ткани отечны. Отечность доходит до грудины. Рот полуоткрыт, дыхание затрудненное, поверхностное, язык отечен, гиперемирован, не вмещается в полости рта. Передняя его треть выступает изо рта, покрывая красную кайму нижней губы. Из-за ограниченного открывания рта и увеличенного языка исследовать рот полностью не удалось, однако видна была гиперемия и отечность тканей дна полости рта, выпячивание подъязычных валиков, особенно слева. | 4 зуб с разрушенной коронкой, с остатками пломб на дне кариозной полости, перкуссия его болезненна.

Гемограмма от 11.02.64; л. 13,5 • 109/л, э. 0, п. 16%, с. 68%, лимф. 9%, мон. 6 %, плазм, клеток 1 %, СОЭ 70 мм в 1 ч. Консультация терапевта: в лопаточной области левого легкого прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, характерные для пневмонии.

Диагноз: флегмона левого поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, крылочелюстной области с распространением на парафарингеальное пространство; левосторонняя пневмония; септическое состояние.

После консилиума с врачами-терапевтами больной срочно оперирован: произведен линейный горизонтальный разрез мягких тканей в левой поднижнечелюстной области длиной в 8 см. Вскрыто ложе подчелюстной слюнной железы. Гноя нет. Рана сухая, почти не кровоточит. Выделилось лишь небольшое количество мутной жидкости цвета мясных помоев с гнилостным запахом. Несколько выше и внутри от угла нижней челюсти пересечен апоневроз внутренней крыловидной мышцы и палец введен в парафарингеальное пространство. Из глубины выделилось небольшое количество кровянисто-гнойной жидкости. В ране рассечена в центре (по шву) челюстно-подъ-язычная мышца. Рана обильно орошена перекисью водорода и дренирована тампоном, смоченным гипертоническим раствором.

После операции больному введена лечебная доза противогангренозной сыворотки, назначены антибиотики (по 150 000 ЕД пенициллина 6 раз в сутки, стрептомицина по 250 000 ЕД 2 раза в сутки), подкожно-капельное введение 5 % раствора глюкозы (1,5 л), сердечные средства, вдыхание кислорода, круговые банки, содовые ингаляции, частые ирригации рта .

Несмотря на активную терапию, состояние больного после операции продолжало ухудшаться Температура 39,4 °С. Больной резко анемичен, лицо выражает страх, зрачки расширены, положение полусидячее. Припухлость распространилась на левую область и опустилась на шею до ключицы. Голос охрип, больной не может сделать даже глоток воды, тяжелое поверхностное дыхание, общая желтуха. Печень выступила на три пальца из-под ребер, болезненна при легкой пальпации. На следующий день при перевязке — рана сухая, мышцы в ране дряблые, темно-серого цвета, гнилостный запах, пузырьки газа.

Учитывая, что у больного картина анаэробной флегмоны, 12.02.64 произведена добавочная операция: операционный разрез превращен в воротникообразный, мягкие ткани широко разведены. Передние и задние брюшки двубрюшной мышцы, имевшие цвет вареного мяса с темным оттенком, были пересечены. Пересечены также мышечные волокна челюстно-подъязычной мышцы и создан доступ к выше расположенным тканям. При этом выделилось немного темно-бурого гноя с пузырьками газа. Обнаружена некротизировавшаяся клетчатка. Конец разреза слева продолжен книзу на шею по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, цвет которой был тоже изменен. В этой области обнаружена некротическая клетчатка. Раны обильно орошены раствором перманганата калия, перекиси водорода, а затем широко дренированы выпускниками, смоченными в гипертоническом растворе. По гребню левого подъязычного валика также произведен разрез слизистой оболочки длиной до 3 см. Из глубины раны выделилось небольшое количество гноя.

13.02.64 общее состояние тяжелое, температура 38,8 °С, пульс 114 в 1 мин, слабого наполнения. Больной совершенно не может глотать. Язык сухой, обложен марким налетом. Сильный кашель с выделением мокроты. 16.02.64 из ран выделилось небольшое количество зловонного гноя; постепенно они начали очищаться от некротической клетчатки и выполняться грануляциями. Самочувствие больного медленно улучшалось, и 7.03.64 он был выписан в удовлетворительном состоянии.

К сожалению, до операции мы допустили грубую диагностическую ошибку, проглядев важнейшие симптомы анаэробной флегмоны. Они были учтены только во время операции. Очевидно, это произошло потому, что в начальном периоде воспаления приблизительно такая же симптоматика и тяжелая клиническая картина могут наблюдаться у больных и при обычных (гнойных) флегмонах, вызванных гноеродными микробами; общее состояние их тоже может быть очень тяжелым, а местные проявления — сходными. Однако, учитывая, что операционная рана у больного оказалась сухой, зловонной, с тенденцией к некрозу тканей, особенно мышц, мы заподозрили у него анаэробную инфекцию. В этой связи хотелось бы подчеркнуть следующее: при рассечении мягких тканей во время операции по поводу различных флегмон обычно удается определить характер процесса по виду раны и по выделениям. Так, например, обильное выделение из операционной раны желтого или желто-зеленого гноя свидетельствует о доброкачественности течения воспалительного процесса. Напротив, сухая рана с незначительными выделениями серого или коричневого гноя, с ихорозным запахом характерна для гнилостной инфекции с тяжелым клиническим течением. Последняя резко отличается даже от самой тяжелой гнойной флегмоны своим молниеносным течением, наклонностью к некрозу мышц и клетчатки, гнилостным запахом, отсутствием гноя, образованием газов в ране, резко выраженной интоксикацией организма. К сожалению, заподозрив газовую флегмону, мы допустили вторую, на сей раз уже тактическую ошибку: ограничились лишь подчелюстным разрезом, а не произвели тогда же (11.02.64) широкий воротниковый разрез, что усугубило интоксикацию организма.

Одонтогенный остеомиелит челюстей

Много общего с вышеописанной клинической картиной анаэробной флегмоны имеет симптомокомплекс «ангина Людвига». В 1836 г. вюртембергский врач Людвиг описал тяжелое воспалительное заболевание подчелюстной области и шеи со смертельным исходом. Автор считал его эпидемическим заболеванием, с быстро распространяющимся тяжелым инфекционным процессом. Описанное Людвигом заболевание и поныне трактуется по-разному. Одни авторы считают его острой разлитой прогрессирующей флегмоной клетчатки дна полости рта. Другие рассматривают его как одонтогенный процесс с характерным своеобразным, весьма тяжелым клиническим течением и патологоанатомическими изменениями; по В. Ф. Войно-Ясенецкому, «это гнилостное воспаление, начинающееся в клетчатке дна полости рта и очень быстро, часто молниеносно распространяющееся на мышцы дна рта и фасции». А. И. Евдокимов, Ю. И. Вернадский  отмечают, что такая же гнилостно-некротическая флегмона описана еще в 1830 г. Жансулем. Поэтому это заболевание следует называть ангиной Жансуля — Людвига.

Какова же клиника этого весьма тяжелого заболевания?

Несмотря на вариабельность, она в большинстве случаев напоминает течение болезни у вышеупомянутого больного Д. Чаще всего болезнь начинается с внезапной боли и прогрессирующей припухлости в поднижнечелюстной и подбородочной областях с весьма быстрым переходом процесса на дно полости рта и дальнейшим распространением на околоушную и зачелюстную области с обеих сторон, на окологлоточную клетчатку с вовлечением в процесс шеи вдоль сонных артерий и яремных вен. Процесс при газовых флегмонах распространяется молниеносно ввиду того, что ткани, не способные к сопротивлению, распадаются и выделяют ядовитые вещества, вызывающие интоксикацию организма. Образовавшаяся большая припухлость опускается на шею. Положение таких больных обычно вынужденное, полусидячее. Рот полуоткрыт, ощущается гнилостный запах изо рта.

Язык резко отечен, малоподвижен и приподнят воспаленными тканями дна полости рта кверху и кзади. Иногда он настолько отечен, что не умещается во рту. Ткани дна полости рта резко гиперемированы, отечны и так выпячены, что производят впечатление второго языка. Общее состояние больных очень тяжелое. Если в первые дни болезни у таких больных может отмечаться и эйфория, то в последующем нарастает общая слабость, упадок сердечной деятельности, температура резко повышается. Лицо больного выражает тревогу, страх, зрачки обычно расширены, дыхание учащенное, голос хриплый в результате отечности гортани. Глотание и речь затруднены и постепенно становятся почти невозможными. Основной процесс при таких заболеваниях протекает в мышцах, которые в первые дни утолщаются, а потом некротизируются, местами содержат очаги с пузырьками газа и гнилостным запахом.

Ранние радикальные оперативные вмешательства с широким вскрытием пораженных тканей, рациональное применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, гемодеза (неокомпенсана) и противо-гангренозных сывороток, соответствующая симптоматическая терапия и, что очень важно, правильный послеоперационный уход за такими больными иногда в корне меняют клиническое течение и улучшают прогноз.

Таковы в основных чертах клиника и симптоматология анаэробных флегмон. К счастью, такие флегмоны в наши дни наблюдаются сравнительно редко.

При дифференциации газовых флегмон от околочелюстных, вызываемых обычными гноеродными микробами, следует помнить, что при развитии последних, процесс обычно начинается с заболевания «виновного» зуба или пораженного участка челюсти, воспаленного капюшона, лимфатического узла или других болезненных участков челюстно-лицевой области или полости рта. Боли постепенно усиливаются и делаются нестерпимыми. Интенсивность их зависит от гиперемии, отека или появляющегося гнойного экссудата, который вызывает раздражение болевых нервных рецепторов. Боли довольно часто иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Если нервные стволы сдавливаются экссудатом, например при локализации в подглазничной области (вторая ветвь нерва) или в области канала нижней челюсти и подбородочного отверстия (третья ветвь), нарушается чувствительность тканей, иннервируемых чувствительными нервами, и появляется парестезия этой области. Искажение чувствительности соответствующей половины нижней губы и подбородка, обусловленное сдавлением (экссудатом) нижнечелюстного нерва, трактуется как симптом Венсана. По мере усиления воспалительных явлений и прогрессирования процесса самочувствие больного ухудшается (повышается температура, появляются головные боли, головокружение, общая слабость, нарушение сна, иногда затемнение сознания). При тяжелых формах гнойно-воспалительных флегмон, как и при анаэробных флегмонах, обращают на себя внимание заостренные черты лица больных, тревожный взгляд, полный страха и тоски, апатичность. По данным М. А. Макиенко, П. Ю. Столяренко, при флегмонах нарушается функция внешнего дыхания; особенно это выражено при флегмонах дна полости рта; для последних, по мнению В. И. Карандашова и соавт. , особенно характерны нарушения кислотно-щелочного равновесия. Со стороны крови отмечаются обычные для острого гнойного воспаления сдвиги лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; Л. М. Цепов  указывает на значительное снижение количества промоноцитов (до 6—8%; 22 % в норме для взрослых); В. И. Карандашов и соавторы обнаружили значительное увеличение активности лактатдегидрогеназы на третьи сутки пребывания в стационаре, а с первых суток перераспределение изоферментного спектра.

Хронический одонтогенный остеомиелит

Исследования стафилококкового антигена и С-реактивного протеина крови  указали на увеличение их в соответствии с остротой и тяжестью флегмонозного процесса. Fliger выявил снижение содержания альбумина и увеличение фракций глобулина, а также С-реактивного протеина и фибриногена. М. М. Соловьев и соавт.  считают, что выявляемые у больных лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфо- и эозинопения являются следствием умеренного повышения секреции глюкокортикоидов (11-ОКС) надпочечниками; однако, если секреция глюкокортикоидов достигает в крови высокого уровня (выше 40 мкг %), это ведет к снижению функциональной активности лейкоцитов, а также системы соединительной ткани (о которой судили по результатам пробы Р. Е. Кавецкого).

Я. 3. Эпштейн  указывает на снижение содержания 17-оксикортикостероидов в плазме крови исследованных им больных, что свидетельствует, по его мнению, о некотором угнетении активности коры надпочечников.

Таким образом, изменения в крови свидетельствуют о существенных сдвигах в гомеостазе больных с околочелюстными флегмонами, особенно разлитыми.

Температура у флегмонозных больных обычно высокая (до 40° С и выше), но может быть субфебрильной. Вялая субфебрильная температура характерна для ограниченных гнойных процессов (при абсцессах или аденофлегмонах). Однако мы наблюдали больных с тяжелыми, прогрессирующими флегмонами, когда процесс протекал с субфебрильной температурой, но с высокой кривой пульса. Потрясающие ознобы при околочелюстных флегмонах мы наблюдали в последнее время не так уж часто. Однако при разлитых гнилостных флегмонах, особенно газовых, такие ознобы бывают и являются важным клиническим симптомом.

В диагностике и дифференциальной диагностике поверхностных и глубоких флегмон большое значение имеет припухлость пораженных тканей. В отличие от коллатерального реактивного отека мягких тканей, наблюдаемого при периоститах, развивающиеся поверхностные околочелюстные флегмоны пальпаторно характеризуются плотным болезненным инфильтратом в области очага воспаления, границы которого обычно ощущаются довольно отчетливо. При ограниченных поверхностных флегмонах, как и при абсцессах, можно наблюдать отграничивающий барьер. При прогрессирующих же флегмонах участки инфильтрации тканей быстро увеличиваются. По периферии, в окружности инфильтрированного участка, ткани обычно отечны. Их границы незаметно теряются в здоровой клетчатке. Такой отек может выходить далеко за пределы инфильтрата. Так, например, при небольшой площади инфильтрата, скажем, в подчелюстной области или у угла нижней челюсти, отек может распространиться на всю щеку и даже на веки, шею. В некоторых случаях отечность столь велика, что скрывает контуры инфильтрата. Задача врача при обследовании таких больных заключается в том, чтобы пальпаторно по мере возможности точно определить границы инфильтрата и отека. Плотный на ощупь воспалительный инфильтрат по мере гнойного расплавления тканей делается более мягким, в центральных его участках появляется флюктуация. При более глубоко расположенных флегмонах не всегда удается рано выявить расплавление тканей и флюктуацию. Таким образом, как пишет А. И. Евдокимов, «развитие флегмонозного процесса клинически представляется сначала в виде стадии плотного инфильтрата, когда пальпацией флюктуация еще не определяется, стадии глубокой флюктуации, когда ее удается обнаружить в глубине тканей, и стадии ясно определяемой поверхностной флюктуации». Последняя бывает тогда, когда флегмонозный процесс приближается из глубины к поверхности кожи, которая при этом становится красной. Ее краснота может быть столь интенсивной, что симулирует иногда рожу. Следует отметить, что покраснение кожи при обычных гноеродных флегмонах менее интенсивно, чем при анаэробных флегмонах. Кожа над инфильтратом напряжена, лоснится, с трудом собирается в складки или вовсе не собирается. При глубоких флегмонах изменения со стороны кожных покровов несколько менее выражены. Если же кожа в области инфильтрата резко гиперемирована, напряжена и болезненна, то следует заподозрить наличие гноя в подлежащих тканях. При односторонних флегмонах появляется асимметрия лица или подчелюстной области, а также и области шеи. Лимфатические узлы на пораженной стороне включаются в общий инфильтрат.

Следует отметить, что здесь легко смешать флегмонозный инфильтрат с инфильтратом, появляющимся при периаденитах в подчелюстной области. В этих случаях важным дифференциально-диагностическим признаком, как указывает М. Б. Фабрикант, является наличие дольчатости в инфильтрате при периадените; кроме этого, можно пальпаторно обойти инфильтрированный участок, так как при этом сохраняется небольшая подвижность кожи над подлежащей тканью, чего не бывает при флегмонах. Практика учит, что пальпацию в области инфильтрата и в пораженных тканях следует начинать очень осторожно, так как больные резко реагируют защитными рефлекторными движениями на грубую пальпацию, особенно в области болезненного инфильтрата, и тогда дальнейшее исследование может оказаться невозможным. Очень метко по этому поводу выразился В. Ф. Войно-Ясенецкий: «Наши врачебные задачи нередко вызывают необходимость причинить боль, но печально, если мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть ее». Начав пальпацию очень нежно, можно постепенно, по мере надобности, усилить ее. Это имеет исключительно большое практическое значение.



Одонтогенный периостит

Далеко не всегда выраженный инфильтрат является обязательным компонентом при околочелюстных флегмонах. Так, например, флегмоны крылочелюстного пространства, парафарингеальные флегмоны, флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок могут протекать и без выраженной припухлости, без изменения объема и конфигурации лица или подчелюстной области, а иногда лишь с незначительными изменениями. Дело в том, что эти области мало доступны для обозрения и пальпации, и поэтому начальные проявления флегмонозных процессов в этих областях могут быть просмотрены. Следует, однако, отметить, что такие флегмоны сравнительно редко являются первичными. Они обычно развиваются в результате распространения процесса из смежных областей. Если же флегмоны являются первичными, то в некоторых случаях все же удается пальпировать и глубоко локализующийся воспалительный инфильтрат: между задними зубами (бугром верхней челюсти) и венечным отростком нижней челюсти — при флегмонах подвисочной ямки; под углом нижней челюсти — при крылочелюстных и парафарингеальных флегмонах. Как известно, подвисочная и крылонёбная ямки так тесно анатомически связаны, что практически невозможно разграничить вовлечение в процесс того или иного образования.

По данным Ю. Г. Ломова-Оппокова, клетчатка подвисочной и крылонёбной ямок широко сообщается с клетчаткой глазницы, щечной, височной и околоушной областей, крыловидно-челюстного и переднего окологлоточного пространства. Такая тесная анатомическая связь создает условия для беспрепятственного распространения воспалительного процесса из пораженной области в соседние, вовлекая и их в процесс.

Ввиду сообщения клетчатки подвисочной и крылонёбной ямок с клетчаткой полости глазницы через нижнеглазничную щель, довольно часто при флегмонозных процессах инфекция проникает в орбиту.

В связи с этими соотношениями и угрозой перехода подвисочной и крылонёбной флегмоны в флегмону орбиты врач обязан как можно раньше вскрыть подвисочную флегмону, а для этого необходимо с достаточной уверенностью установить наличие флегмонозного воспаления или в подвисочной, или крылонёбной ямках. При отсутствии орбитальных признаков такой флегмоны (см. ниже) мы рекомендуем использовать такой дифференциально-диагностический прием: на сомкнутые веки обоих глаз врач кладет большие пальцы обеих рук и слегка надавливает (рис. 18) на глазные яблоки.

рис. 18 Способ выявления начала перехода флегмоны подвисочной и крылонебной ямок в флегмону орбиты 

При этом давление глаз передается на позадиглазничную клетчатку, а далее — через нижнюю и верхнюю орбитальные щели — на клетчатку подвисочной и крылонёбной ямок. При наличии воспаления в них больной испытывает в той или иной мере выраженную боль на стороне воспаления.

При воспалении клетчатки в орбите появляется отек век на стороне поражения, экзофтальм со всеми тяжелыми последствиями — то, что мы называем орбитальными флегмонами. Симптомы таких флегмон: резкая припухлость, напряжение и покраснение век, набухание и гиперемия конъюнктивы (хемоз), выпячивание глазного яблока (экзофтальм), а в некоторых случаях — ограничение его движений. Как отечность век, так и явления экзофтальма различны в зависимости от локализации очага в орбитальной клетчатке. Если, например, орбитальная флегмона вызвана фронтитом или эгмоидитом, то орбитальная клетчатка воспаляется чаще всего в области верхнемедиального угла глаза, и тогда глаз смещается латерально и книзу. При одонтогенных же гайморитах и остеомиелитах верхней челюсти, наоборот, орбитальная клетчатка воспаляется чаще на дне орбиты; поэтому припухлость появляется на нижнем веке, а глаз в этих случаях смещается кверху. При воспалении же всей глазничной клетчатки глаз выпячивается вперед, оба века становятся одинаково напряженными, а глаз при этом не может закрываться отечными веками. В этих случаях у больного появляется диплопия в результате смещения глазного яблока и понижение зрения вследствие сдавления зрительного нерва экссудатом. При офтальмоскопии у таких больных иногда отмечается резко припухший сосочек зрительного нерва и расширение вен сетчатки. Такие больные должны находиться под особым наблюдением челюстных хирургов при обязательной консультации офтальмологов и невропатологов, так как не исключена возможность возникновения менингита Орбитальные флегмоны следует дифференцировать с периорбитальными флегмонами, при которых веки также отечны, но движения глазных яблок не ограничены.

Весьма важным симптомом при гнойно-воспалительных одонтогенных заболеваниях является ограничение открывания рта — контрактура жевательных мышц или сведение челюстей (тризм).  Сведение челюстей обычно появляется в результате распространения воспаления на жевательные мышцы, особенно на медиальную крыловидную мышцу или в результате рефлекторной контрактуры их. По мнению М. Д. Дубова, сведение челюстей не всегда связано с повышением тонуса верхней группы жевательных мышц (поднимателей, сгибателей), а вызывается болезненностью при сокращении нижней группы мышц (опускателей, разгибателей).

Довольно часто приходится наблюдать, что инфильтрированные мышцы, даже после ликвидации воспалительного процесса в основном очаге, который вызвал миозит, остаются еще длительное время укороченными, и поэтому открывание рта у этих больных некоторое время продолжает быть ограниченным. Сведение челюстей не дает возможности очистить рот, остатки пищи застревают между зубами, способствуя изъязвлению тканей полости рта и снижению их сопротивляемости. Затруднение глотания, по мнению М. Д. Дубова, не всегда обусловлено распространением инфильтрата в окологлоточное пространство: оно наблюдается и при абсцессах в области дна полости рта, сиалоаденитах и т. д. Такое затруднение глотания появляется, по всей вероятности, в результате болей при сокращении мышц дна полости рта.

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области

Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика между флегмонами крылочелюстного пространства и парафа-рингеальными флегмонами.

Е. М. Морозова считает отличительными признаками крылочелюстных флегмон следующие симптомы: резко выраженное сведение челюстей; плотный, болезненный инфильтрат под углом пораженной части нижней челюсти; воспалительный инфильтрат и отек, а также гиперемия в области крылочелюстной складки.

М. Д. Дубов характерными симптомами крылочелюстных флегмон считал следующие: при попытке раскрыть рот или выдвинуть нижнюю челюсть вперед последняя смещается в больную сторону; резкие самопроизвольные боли, иррадиирующие по ходу третьей ветви тройничного нерва; выраженный симптом Венсана.

На симптом Венсана указывает и А. И. Евдокимов. Надо думать, что парестезия, вызванная сдавленней сосудисто-нервного пучка, вызывает также и неврит, являющийся причиной иррадиирующих болей. Наши наблюдения в основном подтверждают мнение М. Д. Дубова, однако опыт все же учит, что в большинстве случаев самыми ранними признаками абсцесса и флегмоны крылочелюстного пространства являются прогрессирующее сведение челюстей, болевые ощущения при глотании и появляющийся инфильтрат под углом пораженной части нижней челюсти.

Развитие процесса в парафарингеальном пространстве характеризуется прогрессирующим затруднением и болезненностью глотания; при этом прием даже жидкой пищи и проглатывание слюны становятся почти невозможными. Это — основной, постоянный симптом парафарингеальной флегмоны. Его следует объяснить воспалительным инфильтратом боковой стенки глотки, задней нёбной дужки, миндалины. Затруднение дыхания появляется вследствие отека входа в гортань. Общее состояние у таких больных тяжелое. Припухлость при парафа-рингеальных флегмонах мало отличается от флегмон крылочелюстного пространства: она также локализуется у угла нижней челюсти, но может локализоваться в подчелюстной и зачелюстной областях. Сведение челюстей также имеет место при парафарингеальных флегмонах в результате вовлечения в процесс медиальной крыловидной мышцы, что и понятно, если учесть, что переднебоковой границей этого пространства является данная мышца. Однако, если удается хоть немного раскрыть рот (обычно после анестезии по Берше — Дубову), то во многих случаях можно с помощью лобного рефлектора осмотреть рот. При этом при флегмонах крылочелюстного пространства можно обнаружить гиперемию и отек plicae pterygomandibularis и мягкого нёба до передней нёбной дужки. Иногда при флегмоне в этом пространстве больной ощущает боль от надавливания на глазное яблоко больной стороны.

При флегмонах же парафарингеального пространства картина другая: обнаруживаются гиперемия и отек нёбных дужек на больной стороне, язычка и выбухание к средней линии боковой стенки глотки. Это весьма важный дифференциально-диагностический синдром.

Не всегда, однако, сведение челюстей и болезненное глотание являются признаками парафарингеальных флегмон. Довольно часто перикоронариты, особенно ретромолярные периоститы, сопровождаются сведением челюстей и болезненным глотанием и без вовлечения в процесс клетчатки парафарингеального пространства. Инфекция в таких случаях распространяется из воспаленного капюшона per continuitatem или на переднюю дужку миндалины, вовлекая в процесс и внутреннюю крыловидную мышцу. Отсюда — сведение челюстей и болезненное глотание. В этой связи мы хотели бы подчеркнуть следующее: появившиеся при этом признаки ангины не следует рассматривать как тонзиллярную ангину. Это — так называемая ангина зубного происхождения.

Важным дифференциально-диагностическим признаком в этих случаях является то, что тонзиллярные ангины, если даже они осложняются перитонзиллярными абсцессами, не вызывают сведения жевательных мышц, а так называемая ангина зубного происхождения в большинстве случаев сопровождается рефлекторной контрактурой жевательных мышц.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика между острым гнойным воспалением подчелюстной слюнной железы (сиалоаденитом) или ее протоком (сиалодохитом) с флегмоной поднижнечелюстного треугольника и дна полости рта. Ведь больные с острыми сиалоаденитами и сиалодохитами также жалуются на припухлость и боли в поднижнечелюстной области и во рту, боли при глотании, приеме пищи, иногда колющего характера, особенно при калькулезных процессах. Следует, однако, иметь в виду, что при пальпации припухлости у больных с сиалоаденитами инфильтрированная подчелюстная слюнная железа имеет округлое очертание, она плотна, не спаяна с окружающими тканями, а на дне полости рта с пораженной стороны виден припухший, покрасневший проток, из устья которого при легком массировании железы выделяется капля гноя. Слизистая оболочка дна полости рта, окружающая проток железы, также обычно гипереми-рована и отечна, но, в отличие от разлитой флегмоны, здесь процесс обычно односторонний и ограничивается воспалением железы и протока только на пораженной стороне. Лишь в осложненных случаях сиалоаденитов, когда в процесс вовлекается вся клетчатка поднижнечелюстной области и дна полости рта, развивается картина разлитой флегмоны.

Очень важно уметь провести дифференциальную диагностику между флегмонами околоушно-жевательной области и паротитами. Известно, что как флегмоны околоушно-жевательной области, так и паротиты протекают в одной и той же топографоанатомической области, но форма припухлости при этих заболеваниях обычно различна. Так, при паротите припухлость чаще всего распространяется позади мочки уха над верхушкой сосцевидного отростка и не спускается ниже угла челюсти, сверху же припухлость достигает только области скуловой дуги. Другими словами, воспалительный процесс локализуется лишь в пределах границ околоушной слюнной железы. При флегмонах околоушно-жевательной области припухлость разлитая, распространяется кпереди и кзади от угла нижней челюсти, в подчелюстную область, в trigonum caroticum и ниже. Следует обратить внимание и на такой факт: при паротите края припухлости ограниченно очерчены, мочка уха приподнята, выпячена, а при флегмонах околоушно-жевательной области края инфильтрата не имеют строгих очертаний и часто незаметно переходят в отек окружающих тканей. Важным дифференциально-диагностическим признаком является и то, что при флегмонах околоушно-жевательной области, как и при ложных паротитах Герценберга (представляющих картину поражения лимфатических узлов, заложенных в капсуле околоушной железы), нет воспалительных изменений в протоке околоушной железы и оттуда выделяется прозрачная слюна. Следует помнить, что при всяком тяжело протекающем паротите возможно осложнение его парафарингеальной флегмоной.

Представляет большой практический интерес дифференциальная диагностика между флегмонозными глосситами и флегмонами дна полости рта. Известно, что как при флегмонах дна полости рта, так и при флегмонозных процессах языка последний резко припухает, увеличивается настолько, что не помещается во рту. При этом речь невнятна, глотание резко болезненно, почти невозможно. В этих случаях на правильную диагностику наводит прежде всего подробный и тщательно собранный анамнез. При флегмонах или абсцессах языка больной указывает, что припухлость и боли начались именно в языке. Лишь позже они распространились на окружающие ткани. При осмотре видна припухлость языка в пораженном участке (по краю языка или в области корня, а также в одной половине), что характерно для абсцесса языка. При флегмонах же языка обычно определяется плотный и резко болезненный инфильтрат всего языка. Последний резко увеличен и почти совершенно неподвижен. Глотание и речь становятся невозможными. На дне полости рта или даже в подподбородочной области в это время пальпируются лишь отечные ткани, не столь плотные и болезненные, как при флегмонах дна полости рта (рис. 19).

рис. 19 Флегмона дна полости рта

 Следует сказать, что при флегмонах языка и даже при абсцессах, особенно в задней части, необходимо принять срочные меры, так как больному грозит опасность отека гортани. Как указывает В. Ф. Войно-Ясенецкий, «из заднего отдела основания языка гной может проникнуть в пространство, ограниченное спереди подъязычно-щитовидной перепонкой, а сзади — надгортанником (spatium hyothyreoepiglotticum) и тогда возрастает опасность асфиксии. О таком осложнении надо вспомнить, если после широкого дренования раны языка не прекращается удушье».

Воспалительные процессы в задних отделах полости рта могут осложниться также отеком гортани, что требует большого внимания со стороны врача. В этих случаях необходимо тщательно обследовать корень языка, гортань, боковые стенки глотки, мягкое нёбо и т. д. Осмотр этого пораженного участка представляет большие трудности из-за резкой припухлости и болезненности тканей, ограничивающих открывание рта. Поэтому врач должен в совершенстве владеть техникой ларингоскопии.

Помимо топической топографо-анатомической дифференциальной диагностики флегмон челюстно-лицевой области необходимо учитывать, что флегмоны одной и той же локализации у разных больных могут протекать совершенно различно, в зависимости от степени реактивности их организма. Например, подчелюстная флегмона у одного больного может протекать нормергически, у другого — гиперергически, у третьего — гипоергически. У одного больного прогноз благоприятный, у другого сомнительный, у третьего — угрожающий. Клинический опыт, врачебная интуиция имеют огромное значение при определении индивидуальной лечебной тактики и стратегии. Поскольку не у каждого врача этот опыт накоплен, важно использовать современные тонкие методы дифференциальной диагностики флегмон не только в топографо-анатомическом плане, но и в отношении определения уровня иммунологической реактивности больных, степени готовности их организма к борьбе за выздоровление. Эти сведения особенно необходимы в последние годы, когда реактивность больных претерпевает значительные испытания внешней средой, в том числе внедряющимися в организм патогенными стафилококками — «чумой» XX века.

В этом отношении значительным подспорьем практическому врачу могут служить дифференциально-диагностические материалы, клинико-лабораторных исследований А. 3. Шалумова, который в результате анализа клинических и иммунологических данных у 598 больных флегмонами челюстно-лицевой области представил в руки практических врачей интересные новые сведения и полезные ориентиры чисто практического характера, помогающие составить индивидуально-оптимальный вариант стратегии и тактики при лечении каждого больного в отдельности.



Исходя из клинически заметных типов реакции больных на флегмонозное воспаление в челюстно-лицевой области, А. 3. Шалумов разделил всех больных на 5 групп (вариантов): удовлетворительный (в прогностическом отношении) вариант флегмоны, два компенсированных варианта, один — субкомпенсированный, один — декомпенси-рованный (в прогностическом отношении особенно неблагоприятный).

При наиболее благоприятном (нормергическом) варианте воспаления, отмеченном А. 3. Шалумовым у 31,77% больных (отнесенных им к первой группе), флегмоны развиваются при общем удовлетворительном или средней тяжести состоянии, отсутствии системных функциональных расстройств. Процесс сопровождается повышением активности адаптационных физиологических реакций (воспалительной, лихорадочной, лейкоцитарной, иммунологической), которые имеют выраженный защитный характер. Флегмоны отличаются относительно локальными, но выраженными проявлениями, имея тенденцию к ограничению. Наблюдается корреляция между общими и местными проявлениями заболевания. При этом функциональное состояние организма определяется как удовлетворительное, а прогноз заболевания — благоприятный.

При наиболее частом гиперергическом воспалении (II группа — 37,63 % больных) заболевание развивается быстро, общее состояние средней тяжести или тяжелое, с ним совпадают местные проявления. Последние характеризуются прогрессирующим течением, наличием разлитых гнойных очагов. Однако развитие флегмон сопровождается достаточной активностью адаптационных физиологических реакций, имеющих выраженный защитный характер. Это дает основание оценить функциональное состояние организма больных этой группы как компенсированное, а прогноз заболевания — относительно благоприятным.

У больных гипоергическим типом воспаления (III группа — 18,56 % больных) заболевание характеризуется длительностью и вялостью развития. Очаговая воспалительная реакция и динамика не имеют ярко выраженных проявлений, однако наблюдается тенденция к распространению процесса. Защитные адаптационные реакции имеют низкие показатели. Реакции организма недостаточные для активации и разрешения процесса, однако развитие флегмон компенсируется удовлетворительным общим состоянием, отсутствием клинически выраженных системных функциональных расстройств. Функциональное состояние организма больных этой группы также оценивается как компенсированное, прогноз заболевания — относительно благоприятный.    

При гиперергическом типе воспаления с тяжелыми системными функциональными расстройствами (IV группа — 10,03 % больных) заболевание развивается быстро, общее состояние тяжелое, местные проявления —ярко выраженные. Тяжелые системные расстройства являются следствием обострения имевшихся клинически выраженных сопутствующих заболеваний. Их патологическое взаимодействие с местным разлитым гнойно-воспалительным процессом создает порочный круг. Гнойное воспаление имеет выраженную тенденцию к быстрому вовлечению в процесс перифокальных тканей. Такое прогрессирующее развитие заболевания сопровождается высокими показателями адаптационных физиологических реакций, защитный характер которых не всегда выражен, и они часто сами по себе представляют патогенный фактор. Развитие заболевания сопряжено с чрезвычайно высоким напряжением защитных сил организма, что создает угрозу срыва его приспособительных возможностей. У больных этой группы функциональное состояние организма А. 3. Шалумов рассматривает как субкомпенсированное, а прогноз заболевания — как неблагоприятный (сомнительный ).

У больных с анергическим типом воспаления (V группа — 2,01 % больных) заболевание характеризуется длительным развитием в силу снижения компенсационных возможностей организма в связи с преклонным возрастом и сопутствующими заболеваниями. Соответствия между общими и местными проявлениями не отмечается. При прогрессирующем тяжелом общем состоянии и разлитых гнойных процессах местная воспалительная реакция не имеет выраженных проявлений. Активность адаптационных физиологических реакций организма не соответствует тяжести клинического течения заболевания, а их низкие показатели отражают недостаточность или истощение защитных сил. Функциональное состояние организма у больных этой группы оценивается как декомпенсированное, а прогноз заболевания — как неблагоприятный (угрожающий).

Таким образом, флегмоны челюстно-лицевой области характеризуются значительным разнообразием форм клинических проявлений, что находит отражение в адаптационных физиологических реакциях. Это положение наглядно представлено в таблице 1. Исследование А. 3. Шалумовым иммунологической реактивности организма больных флегмонами путем определения у них показателей фагоцитарных реакций: ФАН — фагоцитарной активности нейтрофилов (количества фагоцитирующих нейтрофилов из 100 сосчитанных в поле зрения); ФЧ—фагоцитарного числа (среднего количества микробов, переваренных одним фагоцитирующим нейтрофилом); ФИП — фагоцитарного индекса переваривания, характеризующего завершенность фагоцитарной реакции, а также показателя гуморального иммунитета (содержание в сыворотке крови стафилококкового а-антитоксина) — тоже показало (табл. 2), что количественная характеристика адаптационных физиологических реакций не всегда соответствует тяжести процесса: одинаковые величины их бывают при разных по тяжести процессах воспаления и, наоборот, при одинаковых формах флегмонозного воспаления возможны различные величины показателей иммунологической реактивности.