Вы здесь

Кожная пластика

Изучая историю развития восстановительных или пластических операций, можно убедиться, что все они ведут свое начало от кожной пластики. Ю. К. Шимановский называет кожную пластику «операцией на поверхности человеческого тела».

Из всех восстановительных операций, особенно на лице, кожная пластика применяется в настоящее время чаще других. Методы ее чрезвычайно многообразны. Часть их, сохранившаяся до нашего времени, насчитывает сотни и даже тысячи лет. К таким операциям на коже относится свободная пересадка кожи, перемещение лоскутков кожи, использование лоскутов на ножке и др.

Многие виды кожной пластики получили широкое распространение и стали возможными только в последнее время, в эпоху расцвета антибиотиков. К ним относятся пересадка кожи на гранулирующие раны, пересадка кожи на заведомо инфицированную рану и т. д. Мы считаем, что существующие в значительном количестве методы кожной пластики, отличающиеся друг от друга разнообразными деталями, должны быть объединены в определенные основные группы, что облегчит их понимание и даст возможность внедрить их в широкую хирургическую практику.



Совершенно прав Н. Н. Блохин, когда он говорит, что излишняя детализация методов кожной пластики создает чрезвычайную громоздкость их классификации. Всю кожную пластику он предлагает разделить на две основные группы: пересадку кожи на питающих ножках и свободную пересадку кожи.

Мы придерживаемся следующей классификации:

  • 1) пластика местными тканями;
  • 2) пластика лоскутом на ножке и филатовским стеблем;
  • 3) свободная пересадка кожи. Какая бы операция на коже ни производилась, всегда можно отнести ее к той или другой из указанных нами групп.

Прежде чем описывать эти операции, необходимо сказать о некоторых деталях операции на лице, которыми надо руководствоваться, чтобы достигнуть желательного успеха.

Успех операции обусловливается не только правильным планированием ее и хорошей техникой, о чем мы уже говорили, но и правильным проведением разрезов, тщательной подгонкой краев раны, хорошим гемостазом и многими другими деталями, важными для хороших результатов операции.

Для хорошего заживления операционной раны и получения правильного, малозаметного рубца после операции на лице значительную роль играет разрез кожи. Правильно сделанные и точные разрезы зависят главным образом от качества ножа. Нож должен быть острый. До операции хирург обязан проверить его и в случае надобности сам его наточить.

В настоящее время принятая во многих лечебных учреждениях электрическая точка ножей обеспечивает хорошее качество хирургического ножа. Особое внимание при точке ножа должно быть уделено его кончику, так как при пластических операциях на лице пользуются главным образом не брюшком ножа, как принято в общей хирургии, а исключительно его кончиком.

Ввиду того что и в настоящее время далеко не во всех лечебных учреждениях принята электрическая точка ножей, мы полагаем, что хирург должен быть знаком с техникой точки ножа на точильном камне. Важную роль при этом играет качество точильного камня. Последний должен быть не очень твердым, иначе нож будет только скользить по нему, не затачиваясь. Мягкий камень также не годен, так как сталь ножа будет его соскабливать. Наиболее пригодным является камень «Арканзас». При точке нож следует водить дугообразными движениями режущим краем вперед, причем нож должен касаться камня всей своей плоскостью, а не только режущим краем. Движения вперед делают попеременно в одну и другую сторону, переворачивая нож через обух. Окончательная правка проводится на ремне, прикрепленном на гладком деревянном бруске.

Разрез кожи следует делать всегда перпендикулярно к поверхности кожи. Если после разреза края кожи необходимо отслаивать, то лучше делать это брюшистым ножом.

Отслойка должна производиться строго в одной плоскости. При соблюдении этого условия кровотечение будет незначительным, так как под кожей сосуды расположены параллельно поверхности ее. При отслойке кожи следует не разрезать клетчатку отдельными сечениями ножа, а отдавливать брюшком ножа натягивающуюся клетчатку, тогда она будет отделяться всегда в одном слое. Рыхлую клетчатку (на голове, под кожей спинки носа, на щеках) можно расслаивать каким-нибудь тупым инструментом (сложенные ножницы Купера, элеватор и др.). Кожу с малоподвижной клетчаткой (верхняя губа, ухо, крылья носа) надо отделять ножом, не вынимая его из раны, а медленно продвигая мелкими сечениями. Тот орган, на котором делается операция (кончик носа, ухо и др.), рекомендуется прочно удерживать левой рукой, чтобы легче было разрезать клетчатку и следить за движениями ножа, которые должны производиться в одной плоскости. Особая осторожность в направлении движений ножа необходима при отслойке кожи в тех местах, где имеются естественные углубления и возвышения, например в месте перехода крыла в кончик носа.

Возвращаясь к разрезам кожи, мы должны указать, что следы от них на лице остаются менее заметными, если руководствоваться бороздами Лангера. Особенно хорошо следовать правилу разрезать кожу по возможности в естественных складках ее: по носогрубной борозде, краю век, углублению между крылом носа и щекой, в складке перед ухом и за ним. При необходимости разрезать кожу в височной области следует произвести разрез вплотную впереди волосистой части или, еще лучше, несколько отступя кзади от края волос, чтобы в дальнейшем рубец можно было закрыть волосами.

В заживлении операционной раны на лице первичным натяжением и гладким незаметным рубцом, что чрезвычайно важно из косметических соображений, большое значение придается кожному шву. Его накладывают с таким расчетом, чтобы края раны были сближены по возможности без натяжения и. плотно прилегали друг к другу. Для этого рекомендуется начать сшивание краев раны с наложения отдельных кетгутовых швов на подкожную клетчатку, вкалывая симметрично иглу под обоими краями раны. При наложении швов на кожу вкол и выкол должны производится на одинаковом расстоянии от краев раны, но не более чем в 2—3 мм. Важно также, чтобы глубина иголочного раневого канала на обоих краях была одинаковой, что способствует плотному и ровному прилеганию краев раны друг к другу (рис. 6).

Правильное наложение шва на кожу

Хорошая линия шва зависит и от качества шовного материала. Применяемая в хирургии шелковая нить из-за своего отрицательного свойства набухать и оставлять заметные рубцы при операциях на лице используется очень редко.



На лице мы употребляем шовный материал, не обладающий способностью впитывать влагу. Таким является в первую очередь конский волос, затем капроновые или нейлоновые нити. Конский волос лучше брать черного цвета, так как он более заметен на коже, чем облегчается снятие швов. Волос обладает достаточной прочностью, чтобы выдержать постепенное натяжение, однако при резких движениях он легко рвется. Конский волос свободно и легко завязывается прочным узлом, не пружинит и после снятия шва не оставляет на коже заметного рубца. Указанные положительные качества позволяют считать волос лучшим шовным материалом при операциях на лице. Однако при значительном натяжении краев раны волос рвется. В этих случаях для преодоления натяжения надо наложить несколько швов из более прочного материала, а между ними сшить края раны волосом.

В настоящее время в продаже имеется стерильный конский волос, мотки которого по нескольку десятков волос в каждом запаяны в стеклянных трубках. Медицинская сестра может приготовить конский волос следующим образом. Крепко связанный пучок волос, взятый из конского хвоста, одним концом удерживают рукой на доске и моют щеткой в теплой воде с зеленым мылом. Воду несколько раз меняют, пока после промывки она не станет прозрачной. Таким же образом поступают, держа пучок волос за другой конец. После этого волос высушивают полотенцем и разделяют на мелкие пучки по 25—30 в каждом. Пучки свертывают в кольца, перевязывают их в 2—3 местах, погружают на 2 суток в смесь эфира со спиртом, после чего кипятят 2 раза по 30 минут в дистиллированной воде. Хранится волос в банке со спиртом.

Капроновые нити имеют одно большое преимущество: они прочны и, будучи даже очень тонкими, выдерживают сильное натяжение. Недостаток их заключается в том, что-они очень упруги, легко развязываются, а поэтому приходится завязывать их тройным узлом.

Виды швов, применяемых при операциях на лице, различны. Наиболее распространенными являются обычные узловатые швы. Непрерывный шов на лице применяется очень редко; его накладывают в основном при заготовке филатовского стебля.

При операциях на лице часто применяют подкожный шов, преимущество которого состоит в том, что он накладывается не на самую кожу, а только на подкожную клетчатку (рис. 7). При этом шве один конец нити (кетгут, капрон, шелк) укрепляют на небольшом марлевом валике и вкалывают иглу с вдетым в нее другим концом нити в угол раны, затем нить натягивают и поочередно на одной и другой стороне раны вкалывают иглу в подкожную клетчатку, захватывая последнюю на протяжении не более 1—2 см. Дойдя до конца раны, конец нити также укрепляют на валике. Кетгутовый шов через 6—7 дней отрезают под валиками. Если наложен шелковый или капроновый шов, то нить отрезается под одним валиком и вся вытягивается из раны при помощи другого валика.

Подкожный шов

Некоторые хирурги при возможности сближения краев раны без натяжения совсем не пользуются швами, а, смазав кожу клеолом, мастизолом и др., стягивают края раны марлей, приложенной на смазанную кожу.

Существуют также тонкие прозрачные ленты из пластмассы, которые до операции наклеивают на кожу в том месте, где будет произведен разрез. Его делают через ленту, а после операции ленту склеивают пластырем. Наклеенная заранее лента удерживает края раны от подвертывания.



В некоторых случаях независимо от вида шва при зашивании раны отмечается тенденция кожных краев ее к подвертыванию вследствие сокращения мимических мышц, имеющих окончание в подкожной клетчатке кожи.  Во избежание этого рекомендуется перед наложением швов слегка отсепаровать кожу краев раны.

В целях наибольшей асептичности при зашивании раны мы в повседневной практике пользуемся так называемым аподактильным (беспальцевым) способом, при котором пальцы хирурга и операционной сестры не соприкасаются с шовным материалом (рис. 8). Впервые такой метод был применен Пертесом (Perthes) в целях экономии шовного материала и более детально разработан Л. Б. Гольдиным.

Аподактильный шов

Метод состоит в следующем. Операционная сестра берет в левую руку иглодержатель с иглой и зажим Пеана с захваченным концом нити или волоса. Правой рукой она с помощью пинцета продевает в ушко иглы нить или волос, затем подает иглодержатель и пинцет хирургу, который передает зажим Пеана ассистенту и делает вкол и выкол. Ассистент анатомическим пинцетом делает одну или две петли (простой или хирургический узел), накладывая пинцет сверху на нить, и завязывает узел.

Аподактильно можно накладывать также лигатуры на сосуды: один конец лигатуры захватывают зажимом Пеана, другой конец берут анатомическим пинцетом и заводят за зажим, захватывающий сосуд. Затем длинный конец лигатуры навертывают на анатомический пинцет, т. е. делают петлю, захватывают пинцетом короткий конец лигатуры и затягивают узел (рис. 9). Если при этом взять длинную лигатуру (или намотать ее на катушку), то одной нитью можно перевязать несколько сосудов, чем значительно сокращается время и сохраняется лигатурный материал. Зажим Пеана может быть заменен обычным анатомическим пинцетом.

Аподактильное наложение лигатуры на сосуд

Преимущества аподактильного шва очевидны:

  • 1) у хирурга и его помощника руки остаются сухими, так как они не касаются раневой поверхности;
  • 2) при приобретении навыка завязывание идет быстрее, чем при помощи пальцев;
  • 3) имеется возможность пользоваться очень короткими нитями;
  • 4) операционное поле не загораживается пальцами помощника.