Вы здесь

Краткие сведения о развитии военной стоматологии

Краткие сведения о развитии военной стоматологии

Военная стоматология — сравнительно новый раздел медицинской науки. Возникновению военной стоматологии предшествовало накопление, научное обобщение и практическое разрешение вопросов, связанных с профилактикой и лечением заболеваний зубов, челюстей и других органов полости рта у военнослужащих, а также ранений и повреждений лица и челюстей как в мирное, так и в военное время.

В развитии военной стоматологии можно четко проследить возникновение и постепенное становление двух самостоятельных направлений, которые слились воедино лишь после Великой Октябрьской социалистической революции. Первое из них связано с организацией и лечением челюстно-лицевых раненых и в течение длительного времени развивалось в рамках общей военно-полевой хирургии. Второе — организация и лечение стоматологических заболеваний у военнослужащих, находившиеся в компетенции зубных врачей. Однако идея совместной работы хирурга и зубного врача при лечении военных травм челюстно-лицевой области начала постепенно претворяться в жизнь по существу только во время первой мировой войны.



В 1907 г. некий фон-Зоненберг заявил в германском рейхстаге, что англичане во время Бурской войны потеряли больше солдат от болезней зубов, чем от пулевых ранений. Английский военный министр Бродрик сообщил в парламенте, что 2451 солдат по той же причине стал и в Африке небоеспособным.

То же наблюдалось и в царской армии в период русско-японской войны. По этому поводу Н. И. Камаев писал, что если японские солдаты не знали, что такое зубная боль, благодаря хорошей организации зубоврачебной помощи в их армии, то наши солдаты выбывали из строя нередко целыми десятками только по причине сильнейшей зубной боли и отсутствия специалиста на театре военных действий.

О плохой организации зубоврачебной помощи в царской армии, а точнее об ее отсутствии, писали и другие авторы. По их сведениям, зубоврачевание в армии иногда проводилось, но незаконным путем —по инициативе отдельных командиров и врачей, которые правильно оценивали значение этого вида медицинской помощи. В докладе заведующего зубоврачебным кабинетом 27-й пехотной дивизии; дантиста Н. Н. Пахитонова на III одонтологическом съезде  сказано, что кабинет у них был создан в 1899 г. при содействии командира дивизии на средства, собранные в полках.

В ряде случаев зубоврачебную помощь оказывали ротные фельдшера, которые в лучшем случае могли произвести удаление пораженного зуба. По этому поводу А. И. Тарасов в статье «К вопросу о зубоврачебной помощи в нашей армии» указывал, что вопрос о лечении зубов в армии по-прежнему остается еще открытым и если иногда разрешается, то разрешается подобно гордиеву узлу — экстракцией.

В 1912 г. консультант Варшавского «уездовского» военного госпиталя В. Ф. Плетнев на основании своих наблюдений сделал вывод, что порча зубов в армии очень высока — около 66%, поэтому нельзя этот вопрос игнорировать, что делалось до сих пор. Он констатировал, что военные врачи зубоврачевания не знают, и предлагал привлечь к этому виду помощи зубных врачей, служащих в армии, или приглашать зубных врачей в армию на соответствующее жалованье. Кроме того, В. Ф. Плетнев считал, что все военные врачи должны быть ознакомлены с зубоврачеванием, чтобы они могли контролировать работу зубных врачей.

Однако попытки создать в армии организованную зубоврачебную помощь солдатам наталкивались на ряд трудностей, главными из которых являлись отсутствие необходимого зубоврачебного оборудования и недостаток специалистов.

С конца прошлого и начала XX века зубоврачебные кабинеты в армии начинают создаваться лишь при крупных госпиталях и отдельных лазаретах. В этих кабинетах помощь оказывалась исключительно приходящим больным и сводилась в большинстве случаев к удалению пораженных зубов. Следует отметить, что во многих таких кабинетах работали не специалисты, а врачи общего профиля или хирурги, которые не имели ни соответствующих знаний, ни практических навыков по зубоврачеванию.

Вопрос о стоматологической помощи в армии неоднократно ставился и в период первой мировой войны. Так, в документах «Санитарная служба русской армии в войне 1914—1917 гг.» сообщается, что заболевания зубов отвлекали с позиций значительное число офицерских и нижних чинов армии, понижая тем самым ее боеспособность. Совершенно очевидно, что 39 зубных врачей, работавших в 34 зубоврачебных кабинетах огромной русской армии, не могли сделать что-либо существенное для оздоровления военнослужащих.

Артриты височно-нижнечелюстного сустава

В период первой мировой войны, как уже указывалось, впервые в русской армии произошло заметное сближение деятельности хирургов и зубных врачей по оказанию помощи и лечению раненных в лицо и челюсти, что несомненно содействовало взаимному обогащению знаний и опыта и улучшению постановки лечебного дела. В тот период на благотворительные средства создаются специализированные лечебные учреждения для данного контингента раненых в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове и других городах. Так, первый челюстной лазарет в С.-Петербурге под руководством старшего врача Г. А. Ефрона был открыт 1 ноября 1914 г. при Свято-Троицкой общине Красного Креста на средства С.Петербургского одонтологического общества. Второй челюстной лазарет, № 246, был открыт в Петербурге 10 июня 1915 г. на средства Всероссийского союза городов. Главным врачом лазарета был Ф. А. Звержховский, а старшим хирургом — проф. Р. Р. Вреден, которых вскоре сменили Г. А. Ефрон и П. П. Львов. В общехирургическом госпитале Зимнего дворца в Петербурге в 1915 г. было открыто челюстное отделение под руководством зубного врача Д. А. Энтина.

После Великой Октябрькой социалистической революции начинается новый, самый плодотворный, этап в истории развития  стоматологической науки и военной стоматологии в частности. Оформившаяся как одна из научных медицинских дисциплин, стоматология в современном ее понимании с терапевтическим, хирургическим и ортопедическим разделами ничего общего не имеет со старым полуремесленным зубоврачеванием.

В 1918 г. при Главном военно-санитарном управлении Красной Армии была создана Военная зубоврачебная коллегия, сыгравшая в период гражданской войны большую роль. В период боевых действий Красной Армии на фронтах гражданской войны зарождались и формировались все виды стоматологической помощи военнослужащим, т. е. основы современной военной стоматологии. Большая заслуга в этом принадлежит П. Г. Дауге и И. И. Фурману. При каждом перевязочном отряде стрелковой бригады были созданы штатные зубоврачебные кабинеты, оснащенные оборудованием, национализированным у владельцев зубоврачебных школ, торговых фирм и т. п. Накапливался также опыт по организации первой помощи и специализированному лечению челюстно-лицевых раненых. Этот опыт был обобщен в изданной в 1919 г. книге московского зубного врача Г. И. Вильга «Помощь на фронте раненным в челюсть».

В 1919 г. Д. А. Энтин, бывший в то время штатным зубным врачом Башкирской дивизии и внештатным консультантом санитарного управления 7-й армии по организации помощи челюстно-лицевым раненым на фронте, разработал табель и укладку челюстного набора, снабженного первой инструкцией по изготовлению гнутых проволочных алюминиевых шин и по уходу за раненными в челюсть. 27 октября 1920 г. был издан приказ по Военно-санитарному ведомству № 244 за подписью начальника Главного военно-санитарного управления 3. П. Соловьева, в котором объявлялась для руководства «Инструкция по организации помощи челюстным раненым». В этом официальном документе впервые излагались вопросы объема помощи челюстно-лицевым раненым на этапах медицинской эвакуации.

В 1922 г. в Военно-медицинской академии учрежден самостоятельный курс одонтологии, руководителем которого первоначально был назначен И. А. Пашутин, а с 1924    г. по конкурсу избран Д. А. Энтин. В 1929 г. самостоятельный курс одонтологии перешел на положение кафедры со своей клинической базой, ставшей в дальнейшем центром научных исследований по различным вопросам военной стоматологии и всей методической стоматологической работы в армии.

Начиная с периода гражданской войны постепенно происходило наращивание сил и средств для оказания стоматологической помощи в армии и на флоте. В 1927 г. И. И. Фурман констатировал, что если в 1919 г. на одну зубоврачебную амбулаторию в армии приходилось 7669 человек, а в 1921 г.—6921 человек, то уже в

1925    г.— 3078. В этот же период зарождался принцип плановой санации полости рта военнослужащим, который лежит в основе современных лечебно-профилактических мероприятий в Советской Армии и Военно-Морском Флоте.

Началом зарождения этого принципа явилась организованная плановая санация полости рта у слушателей Военно-медицинской академии в начале 1925 г. На II Всесоюзном одонтологическом съезде по докладам Д. А. Энтина и М. К. Гейкина обсуждался опыт самостоятельного курса одонтологии Военно-медицинской академии об успешно проведенной санации полости рта у 1112 слушателей. Отмеченная работа опровергла распространенное в то время мнение немецкого стоматолога Канторовича о невозможности плановой санации у взрослых. Председатель съезда, заведующий зубоврачебной секцией Наркомздрава П. Г. Дауге в своем резюме охарактеризовал материалы этого доклада как ценный синтез научно-исследовательской работы и государственной попытки организации зубоврачебного труда.

Специфический инфекционный артрит

Большое влияние на организацию плановой санации полости рта в армии оказал приказ начальника Военно-санитарного управления РККА № 98 от 1931 г. В п. 2 «Инструкции по профилактике заболеваний полости рта» указывается, что санация полости рта составляет основу зубоврачебного дела в РККА и должна проводиться в плановом порядке во всех учреждениях, заведениях и частях войск.

Опыт, накопленный во время первой мировой и гражданской войн по лечению ранений лица и челюстей и их последствий, а также дальнейшая целенаправленная разработка вопросов военной челюстно-лицевой хирургии легли в основу ряда выступлений специалистов на съездах и изданий книг по травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. Среди последних следует упомянуть монографии В. А. Гусынина «Пластика лица (приротовая область)», 3. И. Карташева «Восстановительная хирургия лица», Б. Е. Франкенберга «Восстановительная хирургия лица»  и др.

К 1936 г. коллектив кафедры стоматологии Военно-медицинской академии разработал упрощенный способ шинирования, модели стандартных транспортных повязок для верхней и нижней челюстей, инструкции по зубопротезированию в Красной Армии, по оказанию первой помощи раненным в лицо и челюсти, по питанию раненых и уходу за ними. Кроме того, составлены табели оснащения лечебных учреждений в войсковом, армейском и фронтовом районах.

Все элементы этой системы были проверены во время боев у оз. Хасан, у р. Халхин-Гол, в период советско-финляндского вооруженного конфликта и послужили основой той системы организации помощи и лечения челю-стно-лицевых раненых, которая была принята в период Великой Отечественной войны.

Опыт, накопленный перед Великой Отечественной войной по лечению челюстно-лицевых раненых, получил отражение в книге Д. А. Энтнна «Военная челюстно-лицевая хирургия». Этот опыт обсуждался на Всесоюзном совещании по челюстно-лицевой хирургии в 1940 г. Однако рекомендации совещания организационно не были реализованы. Их пришлось осуществлять уже в ходе начавшейся войны.

В 1942 г. вводятся сначала внештатные, а в 1943 г. штатные должности фронтовых стоматологов, затем внештатные должности армейских стоматологов, укомплектовываются должности стоматологов в отдельных ротах медицинского усиления (ОРМУ), а также в челюстно-лицевых отделениях госпиталей фронтов и тыла страны. Проводится работа по изданию инструкций о порядке и объеме специализированной помощи на этапах медицинской эвакуации, по организации прикомандирования врачей-специалистов к челюстно-лицевым отделениям госпиталей госпитальной базы армии (ГБА) и госпитальной базы фронта (ГБФ) для освоения методики хирургической обработки ран лица и рационального шинирования. В 1942 г. были разработаны и введены на снабжение специальные пайки диетического питания челюстно-лицевых раненых, более четко отработаны вопросы ухода за ними.

К началу 1943 г. система специализированной помощи челюстно-лицевым раненым и больным была уже хорошо отработана и действовала четко.



В основе организации лечебно-эвакуационного обеспечения на фронте и в тылу лежало проведение единой системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, с сортировкой, последовательностью и преемственностью медицинской помощи на каждом этапе. Число основных этапов по мере совершенствования этой системы сократилось для наиболее тяжело раненных до четырех— по одному в войсковом, армейском, фронтовом и внутреннем районах страны. Это было несомненным достижением.

Основными этапами являлись медико-санитарный батальон, челюстно-лицевые отделения СХППГ госпитальной базы армии, фронта и, наконец, раненые, нуждающиеся в длительном лечении, эвакуировались за пределы фронта.

На некоторых фронтах, когда многие фронтовые госпитали базировались в одном крупном городе, вместо нескольких челюстно-лицевых отделений создавался один челюстной госпиталь фронта, который по характеру и объему специализированного лечения приближался к челюстному госпиталю внутреннего района страны.

Коллективные усилия по анализу лечения свежих ран лица, их осложнений и последствий дали возможность правильно решить ряд вопросов военной челюстно-лицевой хирургии и ортопедии. Укажем на некоторые из них.

Доказана целесообразность применения первичных швов после тщательной хирургической обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков тканей приротовой области, носа, век и бровей.

При первичной обработке костной раны показано отграничение ее от полости рта путем наложения швов на слизистую оболочку. Это положение обусловило еще большее расширение показаний к наложению сближающих края кожной раны пластинчатых швов и ее дренированию.

Было признано эффективным раннее оперативное вправление отломков при лечении переломов челюстей в условиях безуспешного или малоэффективного эластического вытяжения.

По данным отчета о работе челюстных эвакогоспиталей Наркомздрава  за 1942 г., «...метод кровавой репозиции быстро привился в практике работы челюстных госпиталей».

Был пересмотрен взгляд на терапию огнестрельного остеомиелита челюстей в плане более активного хирургического лечения его. К началу третьего года войны инструкциями Главного военно-санитарного управления при лечении огнестрельных остеомиелитов челюстей предписывалось производить широкое раскрытие раны, тщательную ревизию очагов поражения кости, удаление всех омертвевших осколков в сроки, не превышающие 20—25 дней после ранения.

В период Великой Отечественной войны проводилась большая и разносторонняя научная, рационализаторская и изобретательская работа по актуальным вопросам военной стоматологии, в первую очередь по челюстно-лицевой хирургии. В кратком очерке можно отметить лишь некоторые из выполненных работ. Осенью 1941 г. вышло массовым тиражом второе издание книги Ц. А. Энтина «Военная челюстно-лицевая хирургия», которая на фронтах являлась руководством для многих специалистов, впервые привлеченных во время войны к лечению челюстно-лицевых раненых.

Крупным достижением челюстно-лицевой хирургии в период Великой Отечественной войны явились публикации А. А. Лимберга по математическим основам местной пластики, давшие возможность объективно планировать пластические операции. Его книга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», обобщающая труды по этой проблеме, была удостоена Государственной премии. А. А. Лимберг в 1943 г. предложил использовать для костной пластики нижней челюсти расщепленный отрезок ребра. Этот метод получил широкое распространение в челюстно-лицевой хирургии.

Следует указать на цикл работ по клинике, диагностике, лечению и профилактике осложнений при огнестрельных ранениях и повреждениях лица и челюстей, выполненных И. А. Бегельманом, М. М. Великановой, И. П. Калинейко, К. Ф. Крайзмер, А. А. Кьяндским и др. Многие из упомянутых вопросов затем выросли в самостоятельные проблемы большого масштаба, успешно решенные советскими специалистами. Они обобщены в работах Л. Р. Балона, Г. А. Васильева, Н. М. Михельсона, М. В. Мухина и др., посвященных ранним местно-пластическим операциям на мягких тканях лица, производившимся с успехом в разные периоды после получения огнестрельного ранения и даже во время первичной хирургической обработки.

Травматические артриты височно-нижнечелюстного сустава

Была пересмотрена также и устаревшая установка о сроках производства костнопластических операций на нижней челюсти при ее дефектах. Вместо рекомендованного ранее 6—12-месячного выжидания после травмы доказана возможность и целесообразность производства костной пластики нижней челюсти спустя 2—4 мес, а иногда и значительно раньше, после заживления раны и исчезновения признаков воспаления. Разработаны методы ускоренной частичной ринопластики (Александрова Э. А., 1943) и тотальной ринопластики с применением филатовского стебля. Последняя методика получила мировую известность и дала возможность по-новому осуществлять пластическйе операции, применяя обезжиренный филатовский стебель.

Разработаны оперативные доступы к височной и подвисочной ямкам с целью удаления инородных тел, предложены новые оперативные вмешательства для закрытия слюнных свищей, разрешен ряд физиологических вопросов акта глотания и на этом основании впервые убедительно объяснен механизм аспирационных пневмоний у челюстно-лицевых раненых, уточнена методика их кормления.

На основе обобщения опыта войны было подготовлено и защищено большое число диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. К ним относятся, например, диссертации М. В. Мухина по ранней пластике дефектов и деформаций лица, Г. М. Иващенко по хирургической анатомии огнестрельных ран лица и др. В области ортопедического лечения раненых с повреждением челюстей заслуживает большого внимания разработка М. М. Ванкевич съемной шины для закрепления отломков нижней челюсти. Шина (аппарат) Ванкевич получила широкое распространение в челюстно-лицевых клиниках для закрепления отломков при костной пластике нижней челюсти. Ряд работ, обобщающих опыт лечения раненных в лицо и челюсти, был доложен в годы войны на совещаниях стоматологической подсекции Ученого медицинского совета при начальнике ГВСУ, на научных армейских и фронтовых конференциях, а некоторые из них опубликованы в различных сборниках. Среди них атлас «Огнестрельные ранения лица и челюстей» А. А. Лимберга и А. А. Кьяндского, наглядно отражающий клиническую картину ранений лица.

Центральное место среди всех работ этого направления занимает коллективный труд — «Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей», изложенный в томе VI «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.».

Опыт, накопленный в период Великой Отечественной войны, значительно способствовал развитию в послевоенный период научных разработок в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и в других специализированных учреждениях страны.

Клинические наблюдения по лечению травм лица и челюстей, значительное количество экспериментальных исследований позволили прийти к заключению, что применение антибиотиков в первые часы после ранения дает возможность осуществлять полноценную хирургическую обработку огнестрельных ран мягких и костных тканей лица в более поздние сроки, спустя 3—4 сут, и получать при этом хорошие результаты. Это положение является важным на случай возможной современной войны, в которой могут создаваться вынужденные условия для проведения поздней хирургической обработки раненых.

В послевоенные годы получил развитие эндотрахеальный наркоз, сначала в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии, а затем и в других специализированных учреждениях страны. Расчеты показали, что среди челюстно-лицевых раненых средней тяжести и тяжелых 25—30% должны подвергаться хирургической обработке под эндотрахеальным наркозом.

Техническая сторона эндотрахеального наркоза с интубацией через рот, нос и трахеостому тщательно разработана.



Важным достижением в челюстно-лицевой травматологии послевоенного времени явилась разработка методов оперативного закрепления отломков челюстей. К ним относятся накостные, внутрикостные и внутрикостно-накостные виды остеосинтеза: костный шов проволокой из тантала, титана и некоторых сортов нержавеющей стали в различных модификациях; внутрикостные спицы, вводимые с помощью бормашины или специальными дрелями; внеротовые аппараты, предложенные В. Ф. Рудько и Я. М. Збаржем, и др. Перечисленные и другие оперативные методы фиксации отломков челюстей значительно обогатили арсенал лечебных мероприятий при переломах, и они несомненно найдут применение в полевых условиях. Однако необходимо подчеркнуть, что при лечении огнестрельных переломов челюстей, носящих в большинстве случаев оскольчатый характер, основным методом закрепления отломков был и остается ортопедический, т. е. фиксация с помощью назубных шин. В течение более 50 лет как в мирное, так и в военное время для этих целей в нашей стране применялись назубные шины из круглой алюминиевой проволоки, изгибаемые по зубному ряду индивидуально для каждого пострадавшего. Однако это всегда сопряжено с большой затратой времени. В настоящее время в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии разработаны стандартные стальные ленточные шины с зацепными крючками и аппарат для их штамповки. Эти шины прошли успешное испытание и сейчас выпускаются Ленинградским заводом медицинских полимеров. Они значительно упрощают и ускоряют процесс фиксации отломков при переломах челюстей любого происхождения. Разработана также фиксация назубных алюминиевых шин с помощью быстротвердеющей пластмассы.

В настоящее время установлена возможность значительного расширения показаний к наложению шва на раны мягких тканей при различных огнестрельных ранениях лица в период первичной отсроченной и даже поздней хирургической обработки с применением нового шовного материала в виде полиамидных нитей, апробированного в течение ряда лет в нашей клинике и получившего высокую оценку специалистов.

Современные достижения челюстно-лицевой хирургии и травматологии позволяют значительно успешнее бороться с возникающими осложнениями огнестрельных ран лица и челюстей и их последствиями. Так, в эксперименте и клинике детально исследована проблема травматического остеомиелита челюстей огнестрельного происхождения и выработаны в отношении этого частого осложнения соответствующие практические рекомендации, разработаны более эффективные методы лечения контрактур и анкилозов височно-нижнечелюстного сустава и других осложнений.

В послевоенное время получила дальнейшее развитие ортопедическая стоматология. Разработаны различные фиксирующие, замещающие и формирующие шины, аппараты и другие ортопедические конструкции для лечения огнестрельных и неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области и их последствий: аппарат Ванкевич — Степанова, защитные пластинки из быстротвердеющей пластмассы при дефектах неба, формирующие протезы при пластических операциях и др.

Выше мы отмечали, что в комплексном лечении челюстно-лицевых раненых существенное значение для скорейшего их выздоровления имеет диетическое питание.

В настояще время для этой группы пострадавших созданы новые продукты питания — диетические концентраты, обладающие хорошими вкусовыми качествами. Впервые в широком плане изучены вопросы биохимии и физиологии питания при травмах лица и челюстей.

Современная военная стоматология — вполне сложившийся самостоятельный раздел общей стоматологии и военной медицины с четко очерченными задачами и характерными, только ей присущими, научно-методическими и организационными основами.