Вы здесь

Лечение актиномикоза челюстно-лицевой области

Общие методы лечения актиномикоза

На каждом этапе проблемы актиномикоза применялись различные методы и средства лечения этого заболевания.

От первых наблюдений больных актиномикозом и до последнего времени одним из методов лечения является хирургический: вскрытие актиномикозных очагов, выскабливание грануляций и даже попытки иссечения пораженных тканей. Правда, в главном методическом и лечебном центре — отделе борьбы с актиномикозом (позднее отделе глубоких микозов) Института медицинской паразитологии и тропической медицины Министерства здравоохранения хирургическому методу не придавали особого значения. Только с 1963 г.  стали в комплексном лечении применять хирургические вмешательства.

При челюстно-лицевой локализации авторы как первых работ, так и обстоятельных исследований отдают предпочтение хирургическому методу лечения.

Вначале актиномикоз пытались лечить различными антисептиками: формалином, карболовой кислотой, дихлоридом ртути (сулема), солями меди и др. Даже в последние годы сообщалось о попытках лечения актиномикоза челюстно-лицевой области тимолом, протарголом и метиленовым синим.

Долгие годы одним из самых распространенных и эффективных методов считалось лечение актиномикоза препаратами йода. Внутрь вводили раствор йодида калия, внутривенно — раствор йодида натрия, для ионогальванизации и промывания свищей использовали спиртовой раствор йода. Эти методы длительное время применялись для лечения актиномикоза челюстно-лицевой области. Одни авторы расценивают йодотерапию как основное специфическое лечение, другие — как важное, но вспомогательное средство после рентгенотерапии и антибиотикотерапии. А. И. Рыбаков (1950), Л. А. Луцик (1953), J. Semadeni-Konopaska (1956) и др. считают препараты йода бесполезными в лечении актиномикоза челюстно-лицевой области. Но в отдельных клиниках их продолжают применять.

В истории лечения актиномикоза большой успех сопутствовал применению рентгеновских лучей. Хорошие результаты получены при рентгенотерапии челюстно-лицевой локализации актиномикоза, о чем сообщали П. С. Григорьев (1924), А. А. Лимберг (1936), В. А. Фельдман, К. О. Гликина (1938), Е. Melchior (1916), О. Jungling (1925), М. Wassmund, A. Renander (1937). Процент выздоровления в 1920—1930 гг. при этом лечении составлял от 77 до 83 [Jun-gling О., Renander А., 1930]. При сочетании рентгенотерапии с лечением антибиотиками к 1955 г. он повысился до 87—90.

Большинство авторов отмечают положительные результаты лечения рентгеновскими лучами в ранние сроки заболевания. Преобладает экссудативный характер процесса. При обширности процесса, поражениях костей, длительно текущих формах болезни рентгенотерапия безуспешна, наблюдается лишь улучшение. Предложенная Г. О. Сутеевым и Б. М. Иоффе (1939) комбинация рентгенотерапии и иммунотерапии получила положительную оценку, хотя в дальнейшем Г. О. Сутеев отказался от этого метода.

В последние годы недостаточное применение рентгеновских лучей изолированно и в сочетании с антибиотиками, препаратами йода, актинолизатом связано главным образом с трудностями и перебоями в получении актинолизата. За рубежом при отсутствии эффекта антибиотикотерапии этот метод лечения остается ведущим. Хотя отдельные сообщения свидетельствуют о его болезненности, многие отмечают эффект при комбинации рентгеновских лучей с антибиотиками.



С момента внедрения в медицину сульфаниламидных препаратов и антибиотиков их стали применять при лечении актиномикоза челюстно-лицевой области. Сообщения об эффективности сульфаниламидных препаратов В. Ю. Ротштейна и X. А. Мустафиной (1947), F. Mariat и J. Satze (1961) сменились отрицательными отзывами о них при лечении актиномикозов челюстно-лицевой области и шеи. Весьма успешным было лечение актиномикоза антибиотиками, о чем сообщали А. И. Рыбаков (1948), Е. М. Емельянова (1949), О. М Первушина (1952), Н. Георгиев (1957), О. Б. Минскер (1968), В. Я. Некачалов и соавт. (1968), Т. Л. Савельева (1968, 1970), Ф. К. Новик (1974), О. Tagay (1950), М. Glahn (1952), W. Streum (1954), С. Lester и A. Rurket (1957), A. Bazex и соавт. (1959), W. Adams (1961). Однако по данным ряда этих авторов, после массивной антибиотикотерапии наблюдается лишь улучшение, а затем наступают рецидивы. Это привело к попыткам лечения комбинацией различных антибиотиков или антибиотиков и сульфаниламидов. Однако немногочисленность наблюдений, отсутствие отдаленных результатов в сообщениях снижают ценность этих данных.

В клиниках хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института до 1953 г. одним из средств лечения актиномикоза челюстно-лицевой области были препараты йода (1932 —1938). Они использовались наряду с хирургическим лечением. С 1939 г. их стали комбинировать с сульфаниламидными препаратами (1939—1945) и рентгенотерапией (1937—1948). С 1945 г. при комплексном лечении актиномикоза челюстно-лицевой области стали применять антибиотики, главным образом, пенициллин и стрептомицин. Препараты йода, назначаемые изолированно и в комбинации с рентгенотерапией, сульфаниламидами и антибиотиками, позволили вместе с хирургическими методами лечения добиться выздоровления у многих больных. Однако отмечены рецидивы болезни, а у ряда больных — лишь улучшение. Кроме того, наблюдались летательные исходы заболевания вследствие метастазирования актиномикозного процесса в мозг, легкие и генерализации инфекции.

Неудачи, связанные с лечением актиномикоза перечисленными методами, заставили искать новые пути. Ученые обратились к иммунотерапии. Разработкой, получением и применением актиномицетных вакцин занимались С. Ф. Дмитриев и Г. О. Сутеев, а за рубежом — Е. Neuber. Их научные изыскания легли в основу вакцинотерапии актиномикоза. Однако в дальнейшем большинство исследователей отмечали незначительную эффективность лечения актиномицетной вакциной и указывали на возможность тяжелых общих и местных очаговых реакций.

Отечественный препарат актинолизат  в 1950 г. был внедрен в практику лечения актиномикоза челюстно-лицевой области. Имеется много сообщений об эффективности его. За рубежом одним из инициаторов применения иммунотерапии был Е. Neuber (1934, 1941), но она не получила широкого распространения. Иммунные препараты изготавливаются и успешно применяются лишь в отдельных клиниках.

Нами совместно с О. Б. Минскером (1966) при лечении актиномикоза челюстно-лицевой области проведено клиническое испытание АПВ, полученной в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины Министерства здравоохранения. Она приготавливается из выделенных у больных актиномикозом людей нелизирующихся спороносных аэробных актиномицетов, образующих в культуре на поверхности бульона спороносную пленку. Выбор для вакцины именно спороносных культур не случаен. По С. Ф. Дмитриеву, они являются последним звеном в цепи процесса изменчивости возбудителя актиномикоза на пути к сапрофитизации и поэтому обладают наименьшей патогенностью, сохраняя антигенные свойства. Для изготовления различных серий вакцины было отобрано 17 штаммов, из которых 15 выделены у больных актиномикозом челюстно-лицевой области и шеи и 2 — у больных актиномикозом легких и грудной клетки. Вакцину готовили поливалентной: в состав каждой серии входило 10—15 штаммов. В комплексе с другими лечебными мероприятиями применение этой вакцины дало хорошие результаты при лечении актиномикоза челюстно-лицевой области.

Нами отмечено, что АПВ не вызывает выраженных общих и очаговых реакций, излечение наступает в короткие сроки (в среднем после 15 инъекций), но такие результаты получены только у больных с ограниченными актиномикозными очагами и небольшой давностью процесса. При более сложных клинических симптомах актиномикоза, особенно поражении кости, эффект лечения не отличался от результатов актинолизатотерапии, а в отдельных случаях был слабее. Кроме того, в связи с техническими трудностями получения АПВ, большим временем для ее введения мы отдаем предпочтение актинолизату. В последние годы накоплен большой опыт применения актинолизата в при комплексном лечении челюстно-лицевого актиномикоза.

В современных условиях лечение актиномикоза должно быть комплексным и основываться на функциональном состоянии организма, возможностях его приспособительных и компенсаторных механизмов. Главное место в патогенетическом воздействии на организм в борьбе с актиномикозом занимает учет специфических и неспецифических факторов иммунитета.

При нормальной реактивности специфическая терапия актинолизатом создает правильную ответную реакцию организма на актиномикозный очаг и способствует обратному развитию патологических явлений. При некотором подавлении иммунологических реакций общеукрепляющие и стимулирующие лечебные мероприятия с терапией актинолизатом создают повышение неспецифического и специфического иммунитета и, следовательно, противодействуют инфекции. Чрезмерная сенсибилизация лучистым грибом требует коррекции и подавления специфических иммунологических реакций, а затем применения антигенных стимуляторов неспецифического действия и по показаниям — специфической направленности. При резком подавлении специфического и неспецифического иммунитета за счет первичной или вторичной иммунологической недостаточности целесообразно сначала восстановить резистентность и только потом при наличии показаний решать вопрос о неспецифической и специфической стимуляции. Терапия актиномикоза должна быть патогенетической и слагаться из:

  • 1) хирургических методов лечения, включающих местное воздействие на раневой процесс;
  • 2) повышения специфического иммунитета (актинолизат, АПВ) и, таким образом, воздействия на возбудителя болезни — лучистый гриб;
  • 3) повышения общей резистентности организма, в том числе повышения и коррекции неспецифической реактивности организма;
  • 4) воздействия на сопутствующую флору;
  • 5) противоспалительной, десенсибилизирующей, симптоматической терапии, лечения сопутствующих заболеваний;
  • 6) физических методов лечения и лечебной физкультуры.