Вы здесь

Лечение челюстно-лицевых раненых в госпиталях тыла

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАНЕНЫХ В ГОСПИТАЛЯХ ТЫЛА

Раненные в челюстно-лицевую область, нуждающиеся в длительном лечении и сложных оперативных вмешательствах преимущественно восстановительного характера, из госпиталей фронта эвакуируются в госпитали тыла. Во время Великой Отечественной войны в госпитали тыла страны направлялись раненые и больные, продолжительность лечения которых составляла 2— 3 мес и более.

В госпиталях тыла производятся сложные хирургические вмешательства с целью ликвидации последствий ожогов лица, огнестрельных ранений челюстно-лицевой области и восстановления возникших функциональных и косметических нарушений. К ним относятся удаление пуль и осколков из труднодоступных анатомических областей головы, перевязка сосудов, входящих в систему сонных артерий при вторичных кровотечениях и аневризмах, устранение ложных суставов, контрактур и анкилозов височно-нижнечелюстного сустава, а также деформаций лица, реконструктивные операции при проникающих дефектах неба, щек, гайморовой пазухи, удаление секвестров челюстей при травматических остеомиелитах, восстановительные операции на слюнных железах и их протоках, операции по поводу повреждения ветвей лицевого нерва и т. д. Кроме того, в госпиталях тыла проводится сложное зубное протезирование и изготовляются различные ортопедические аппараты.



По данным М. В. Мухина, в годы Великой Отечественной войны 44,3% челюстно-лицевых раненых оперировались в специализированных госпиталях тыла по поводу травматических остеомиелитов, 43% из числа пострадавших подвергались пластическим операциям на мягких тканях лица и 19,7% раненых лечились по поводу дефектов костей лицевого скелета, анкилозов височно-нижнечелюстного сустава и другой костной патологии. Близки к этим цифрам и показатели работы стоматологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко за 1941 —1945 гг.

Как видно из данных, приведенных в табл. 7, удельный вес пластических операций в госпитале с каждым годом возрастал. В то же время количество хирургических вмешательств по поводу травматических остеомиелитов с 1943 г. резко снижалось, что можно объяснить улучшением качества специализированной помощи на предыдущих этапах медицинской эвакуации со второй половины войны.

В современной войне, если ее развяжут империалисты, можно ожидать значительного увеличения травматических повреждений челюстно-лицевой области в связи с применением новых видов вооружения (напалм, шариковые бомбы, радиационные поражения и др.). Успехи реконструктивных операций на лице и челюстях во многом будут зависеть от преемственности в организации специализированной медицинской помощи, совершенствования стоматологической помощи на этапах медицинской эвакуации, а также от подготовки квалифицированных специалистов-стоматологов.

На исходах лечения неизбежно сказываются правильная и своевременная репозиция отломков челюстей, качество первичной хирургической обработки ран, щадящее отношение к тканям лица, определение точных показаний к наложению обычных или Пластиночных швов на раны лица, применение приемов ранней пластики.

Большое значение имеют профилактическое использование антибиотиков и организация питания челюстно-лицевых раненых.

Основная задача врачей-стоматологов (терапевтов, хирургов, ортопедов тыловых госпиталей) заключается в долечивании челюстно-лицевых раненых и изготовлении зубных протезов на базе стоматологических отделений госпиталей, стоматологических поликлиник и кабинетов. Наличие достаточного количества стоматологических учреждений в годы Великой Отечественной войны и высококвалифицированных стоматологических кадров позволило возвратить в строй большой процент челюстно-лицевых раненых после специализированного лечения в тыловых районах страны. Так, например, после лечения в стоматологическом отделении Главного военного клинического госпиталя им. Н. Н. Бурденко было возвращено в строй 83,7% раненых, предоставлен отпуск по болезни 7,5%, уволено в запас 8,4% больных. Летальный исход не превышал 0,4% от общего числа лечившихся.

Значительное число выздоровевших после специализированного лечения в тыловых госпиталях направлялось в запасные полки, маршевые роты, военные учебные заведения и составляло дополнительный резерв военных кадров действующей армии.

Раненые стоматологического профиля, попадающие в специализированные медицинские учреждения тыла, подвергаются тщательному обследованию, после чего составляется план комплексного лечения с учетом возможностей и потребностей в одновременном проведении пластических операций.

Весьма важно, особенно при сложных повреждениях, познакомить раненого с планом лечения и этапами предстоящей операции. При этом следует продемонстрировать ему достигнутые в области челюстно-лицевой хирургии успехи реконструктивных операций. Это можно сделать, пользуясь фотоснимками, кинофильмами, схемами и другими наглядными средствами, показывающими процессы и результаты лечения раненных в лицо и челюсти. Ознакомление раненых с успехами отечественной стоматологии укрепляет в них уверенность в благополучном исходе лечения, предупреждает психическую травму, которая бывает очень значительной в случаях обезображивающих ранений, или уменьшает ее степень.

В процессе обследования изучаются гематологические данные, рентгенологические и клинические материалы, результаты консультаций специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний), особенно консультации терапевта при болезнях сердечно-сосудистой системы. В результате обследования уточняется план лечения и проведения операции, устанавливаются показания к виду анестезии. Как известно, хирургическое лечение обычно включает предоперационный период, этапы операции и послеоперационный период. Продолжительность периодов и этапов лечения может быть самой различной в зависимости от общего состояния больного, объема хирургического вмешательства, этапности и методики пластической операции. Пребывание пострадавших в госпитале не ограничивается календарными сроками.

В предоперационном периоде проводятся оздоровительные мероприятия по укреплению общего состояния организма, обеспечивающие восстановление и нормализацию белкового обмена, улучшение гематологической картины путем переливания крови, назначения высококалорийного питания, проведения курсов витаминотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и др.

Накануне операции раненый принимает гигиеническую ванну, при необходимости с раствором перманганата калия. Производят обработку операционного поля, удаляют волосяной покров. Мазевые повязки на гранулирующей ране лица заменяют повязками с гипертоническим раствором. В зависимости от вида назначенного обезболивания уже с вечера раненому дают снотворное, а утром, за 1/2—1 ч до операции, проводят премедикацию по принятой схеме с обязательным применением антигистаминных, седативных и сердечных средств.

Сложные операции должен делать хирург-стоматолог высокой квалификации. Следует предусматривать возможность проведения в дальнейшем реконструктивных операций и помнить, что допущенные ошибки исправлять весьма сложно, так как повторные послеоперационные рубцы отличаются малой эластичностью и нарушениями трофики.

Каждая операция на лице и в полости рта имеет специфические особенности, поэтому не может быть типичной. Индивидуальные особенности организма пострадавших многообразны, а характер возможного операционного поля — самый различный. Все это нередко ставит перед оперирующим хирургом сложную задачу творческого поиска модификации хирургического вмешательства в целях достижения наиболее высокого функционального и косметического эффекта.

Планируя хирургическое лечение, следует стремиться к одномоментному завершению оперативного вмешательства и лишь в крайних случаях проводить двухэтапную или многоэтапную операцию с перерывами в лечении. Большое значение в хирургической практике военного времени имеет детальное знакомство врачей-стоматологов со всеми видами повреждений челюстно-лицевой области. Надо правильно оценивать характер рубцовых деформаций, дефекты мягких и костных тканей лица, особенности трофических ран и т. д.

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов нижней челюсти

При повреждениях тканей лица и слизистой оболочки полости рта, даже несмотря на применение самых совершенных методов хирургического лечения, иногда остаются пятна, соединительнотканные, келоидные и другие рубцы. Если не будут приняты специальные меры хирургического и терапевтического воздействия в процессе лечения, эти изменения обезображивают лицо пострадавшего.

Следовательно, степень анатомических и функциональных нарушений обусловлена прежде всего локализацией травмы, глубиной поражения, объемом и формой потери тканей и наличем рубцов, а также расположением последних относительно контуров естественных отверстий лица. Соединительнотканные рубцы могут быть линейными, овальными, решетчатыми и рельефными. Они подразделяются на обычные, атрофичные (часто изъязвленные), келоидные, возвышенные, плоские, втянутые, спаянные с границей проникающего дефекта. Рубцы бывают синюшными, розовыми, бледно-коричневыми и белесоватыми. Встречаются рубцы поверхностно-кожные, средние (с частичным повреждением мышечных волокон) и глубокие (с повреждением всех слоев тканей). Они бывают одиночные, множественные, занимающие одну, две или несколько анатомических областей, иногда половину лица или распространяются на все лицо.

На лице различают рубцы, растягивающие (зияние глазной щели) и суживающие естественные отверстия (микростома), эластичные плотные, спаянные с подлежащими тканями, подвижные, малоподвижные, неподвижные, с волосяным покровом и без него, с мацерацией, гнойничками или без них.

При формировании Рубцовых тканей на лице (без проникающих дефектов или вокруг них) процесс рубцевания редко охватывает строго определенную зону, особенно при ожоговых травмах.



Для удобства классификации некоторых травматических повреждений целесообразно разделить лицо условно на четыре анатомические зоны: верхнюю, медиальную, нижнюю и латеральную (рис. 43,а). В свою очередь медиальная зона подразделяется на глазничную с веками, носовую, щечную и скуловую, нижняя — на приротовую и подчелюстную, латеральная — на предушную, область ушной раковины и заушную (см. рис. 43,6).

рис. 43 Условное деление лица на зоны для удобства классификации травматических повреждений 

При восстановительном лечении значительные трудности представляют дефекты и деформации приротовой области. Планируя операцию в этой области, следует учитывать особенности расположения кровеносных сосудов, а также хода мышечных и нервных волокон. Эти факторы являются важными при выкраивании и перемещении треугольных, фигурных кожных или кожно-мышечных лоскутов, необходимых для закрытия дефекта или устранения деформации. Перед хирургом стоят и такие задачи, как формирование ротовой щели или преддверия рта.

Устраняя краевые дефекты и деформации в приротовой области (особенно изолированные), следует по возможности брать пластический материал вблизи дефекта. В этом случае производится иссечение рубцовой ткани и одномоментное закрытие раны мобилизованным треугольным или другой формы лоскутом.

Ожоговые рубцовые деформации верхней или нижней губы без дефектов, но с выворотом их устраняются пересадкой свободного кожного трансплантата. При этом измененную рубцовую ткань иссекают, мобилизуют края раны на границе со слизистой оболочкой, создают контуры красной каймы, а образовавшийся раневой дефект закрывают расщепленным кожным трансплантатом с внутренней поверхности плеча, живота или бедра.

Более выраженные дефекты и деформации губ можно устранять также перемещением кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке, взятых с неповрежденной губы. Успех подобной операции во многом зависит от сохранения питающей сосудистой магистрали, которой в данном случае является губная артерия. Обычно жизненность тканей на сосудистой ножке подтверждается ее розоватым цветом и ростом волос на кожном лоскуте, который становится заметным уже на 2—3-й сутки после операции.

Восстановление нижней губы и преддверия рта путем перемещения близлежащих тканей чаще всего обеспечивает благополучный исход операции с хорошим косметическим и функциональным результатом прежде всего благодаря родственности (идентичности) пластического материала. Создание красной каймы достигается перемещением участков слизистой оболочки на ножке или двух промежуточных дублированных лоскутов со щек.

Расширение ротовой щели при двусторонней микростоме производится по способу Евдокимова путем рассечения рубцов на углах рта с возмещением дефекта тканей отсепарованной слизистой оболочкой обеих щек. При односторонней микростоме хороший эффект дает иссечение рубцовой ткани по Васильеву без нарушения кольца слизистой оболочки ротовой щели с возмещением

дефекта отсепарованной слизистой оболочки со здоровой стороны губы.

В ряде случаев для достижения надлежащего косметического и функционального эффекта необходимо применять комбинированную пластику местными тканями, свободным кожным трансплантатом, филатовским стеблем, а также костную пластику, аллопластику и другие известные способы восстановления утраченных тканей челюстно-лицевой области. Как правило, раненые после таких операций подлежат увольнению из армии. Их лечение и долечивание проводится обычно в несколько этапов в специализированных стоматологических клиниках.

Значительные дефекты альвеолярного отростка с частичной или полной потерей тканей верхней или нижней губы целесообразно восстанавливать филатовским стеблем в сочетании с местными тканями и обязательным зубопротезированием. Методика восстановления дефекта губы филатовским стеблем в комбинации с местными тканями достаточно хорошо разработана. В качестве ценного пластического материала для создания контуров красной каймы в данном случае используется слизистая оболочка преддверия полости рта, расположенная на границе дефекта. Выкроенные лоскуты слизистой оболочки на широкой ножке перемещают на деэпидермизированные площадки филатовского стебля. Иногда при такой операции удается сохранить волокна круговой мышцы рта, что позволяет восстановить или улучшить мимическую и функциональную способность ротовой щели с надлежащим косметическим эффектом. Сообщение полости рта с гайморовой пазухой или с полостью носа может быть в области твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка, преддверия полости рта (внутриротовое) или со стороны лица (внеротовое). Локализация проникающих дефектов имеет большое значение для выбора способа их оперативного закрытия. В настоящее время известны оперативные вмешательства по устранению указанных дефектов.

Челюстно-лицевые хирурги, проводящие пластические операции в медиальной части лица, должны быть знакомы с техникой хирургического вмешательства на верхнем и нижнем веках при устранении эпикантусов, поднятии углов глазной щели, подготовке ложа для протеза глаза и др.

Ожоговые деформации век устраняются свободной кожной пластикой. Подобным способом ликвидируются и все другие деформации вокруг глазницы. Формирование брови, например, осуществляется свободной кожной пластикой лоскута с волосяным покровом или лоскутом с другой брови. Применяется также двухэтапная пластика кожно-жировым лоскутом, взятым с височной области головы, лоскутом с волосистого покрова головы на скрытой сосудистой ножке или лоскутом волосистого покрова другой части тела (Мухин М. В.).

В Главном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко применяется пластика бровей лоскутом, перенесенным с подчелюстно-подбородочной области через филатовский стебель. При этом волосистые участки с сохранением волосяных луковиц промежуточно вживляются на деэпифермизи-рованные площадки по бокам филатовского стебля. Для устранения дефектов и деформаций крыльев и кончика носа производится ряд реконструктивных операций комбинированными методами (пластика местными тканями, лоскутом на ножке со щеки, свободными кожно-хрящевыми лоскутами с ушной раковины, филатовским стеблем и др.).

В случаях тотального дефекта носа, как и при дефектах и деформациях его хрящевой части, иногда применяются классические методы индийской или итальянской ринопластики. Широкое распространение получил способ ринопластики филатовским стеблем по Хитрову. Известны также различные модификации этого способа.



Закрытие проникающего в гайморову пазуху дефекта щеки производят с помощью филатовского стебля после приживления и тренировки обеих его ножек. Разрез делают по краю дефекта с целью отделения слизистой оболочки от кожи лица. При этом волосистый покров на коже должен остаться снаружи. Далее с помощью линейки определяют размеры раневой поверхности, образованной в результате отслоения слизистой оболочки по краю дефекта. Предварительно перемещенный в область дефекта филатовский стебель рассекают вдоль на две неравные части. Меньшую часть стебля с оставшимися двумя питательными ножками сшивают кетгутом, соединяя кожу стебля с отслоенной слизистой обо-

лочкой щеки в области дефекта. Так образуется внутренняя выстилка. Наружную, большую часть стебля распластывают, на кожу стебля и щеки по границе дефекта накладывают швы волосом. В некоторых случаях деэпидермизированную ткань стебля вшивают в кожные тоннели для создания внешних контуров и объема лица.

С целью устранения дефектов и деформаций в латеральной зоне лица (околоушная и заушная области, область ушной раковины для восстановления функции височно-нижнечелюстного сустава и т. п.) применяют различные методы кожной, кожно-мышечной, хрящевой и других видов пластики. В последние годы предложены новые методы восстановления ушных раковин при их тотальных дефектах. Хороший косметический эффект дает восстановление контуров ушных раковин пластикой местными тканями или кожными аутотрансплантатами с использованием в качестве каркаса различных пластических масс и металла.

При повреждениях нижней челюсти и огнестрельных травмах подчелюстной области обычно возникают дефекты не только мягких, но и костных тканей, в частности дефекты различных отделов нижней челюсти.

В известных работах по костной пластике Б. Д. Кабакова, Н. И. Бутиковой, Н. А. Плотникова, М. М. Соловьева с соавт. и др. даны теоретические обоснования и практические рекомендации по восстановлению непрерывности нижней челюсти различными методами. Здесь следует лишь подчеркнуть, что необходимыми предварительными условиями успеха костной пластики нижней челюсти являются: 1) ликвидация остеомиелитического процесса в зоне повреждения (если таковой имеется); 2) создание хорошего воспринимающего ложа из мягких тканей; 3) обеспечение надежной иммобилизации отломков челюсти и трансплантата в послеоперационном периоде; 4) медикаментозное лечение с учетом иммунобиологических свойств организма и устранение возможных аллергических состояний; 5) высококалорийное питание с регулированием витаминного, белкового, углеводного и других компонентов, необходимых для костного образования и быстрейшего заживления раны.

Для объективной оценки характера Нарушений органов и тканей челюстно-лицевой области и определения объема восстановительной операции приводим табл. 8,

в которой дана ориентировочная систематизация возможной боевой травмы челюстно-лицевой области по характеру и степени изменения тканей. В таблице перечисляются наиболее типичные дефекты и деформации лица и челюстей, а также восстановительные операции. Необходимо, однако, иметь в виду, что очень часто имеется сочетание дефектов и деформаций как мягких, так и костных тканей. Поэтому вопрос о характере и объеме восстановительного лечения решается строго индивидуально в зависимости от зоны повреждения, имеющихся возможностей заимствования пластического материала и других факторов.