Вы здесь

Лечение хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей

Лечение хронических одонтогенных остеомиелитов челюстей

Лечение хронических одонтогенных заболеваний, в частности хронических остеомиелитов, также состоит как из общих мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости и укрепление организма с целью ускорения отторжения секвестров и образования прочной секвестральной коробки, так и местных (удаление «виновного» зуба, секвестрэктомия и т. д.).

Следует отметить, что при хронических воспалительных процессах антибиотикотерапию желательно сводить к минимуму. Ее нужно применять лишь в случаях обострения процесса и с целью его предупреждения, а также после обширных секвестрэктомий.

Таким больным полезно назначать в предоперационном периоде кальция хлорид с витамином D, общее кварцевое облучение, аутогемотерапию или гемотрансфузию, коллоидный инфузин, белковый кровезаменитель БК-8 и др. В последнее время доказано, что благоприятное влияние аутогемотерапии связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатикоадреналовой систем, активизацией иммунологических процессов в инфекционном очаге. По данным П И. Лаптева, И. С. Карапетяна, внутримышечное введение тирокальцитонина два раза в сутки по 50 ЕД МРС (активность препарата в международных единицах) на фоне предварительного приема внутрь 1 г кальция глюконата (курс длился 20 сут) вызвало у больных нормализацию биохимического состава крови и уменьшение интенсивности воспалительного процесса.

Мы рекомендуем капельное внутривенное введение интралипида, гидролизата казеина и других современных высококалорийных препаратов.

В зависимости от обширности костного процесса пища назначается жидкая или кашицеобразная, достаточно калорийная и богатая витаминами.

В комплексном лечении хронических остеомиелитов челюсти имеют большое значение и частые орошения полости рта. Для этой цели лучше всего чередовать растворы очищенного натрия гидрокарбоната (0,5—1 % раствор) со слабым раствором калия перманганата в виде раствора светло-фиолетового цвета (1—2 кристаллика на стакан воды). Как известно, раствор натрия гидрокарбоната способствует растворению слизи во рту и ее выведению, а раствор калия перманганата оказывает дезинфицирующее действие, он также обладает дезодорирующими свойствами.

При наличии контрактур жевательных мышц показана лечебная гимнастика, состоящая из активных движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта) и пассивных — с помощью резиновых распорок. Такая длительная систематическая механотерапия может предупредить развитие рубцовой контактуры.

Хирургическое вмешательство состоит из удаления «виновного» (обычно гангренозного) зуба и секвестров. Напомним, что если этот зуб не был удален в остром периоде, то его следует удалить при хронически протекающем процессе. Лишь в очень редких случаях, если этот зуб представляет функциональную или косметическую ценность, его можно попытаться сохранить (запломбировать с последующей резекцией верхушки корня или даже реплантацией).

Весьма важным является вопрос о том, когда можно приступить к секвестрэктомии при наличии секвестров.

Практический интерес этот вопрос имеет потому, что при хроническом остеомиелите верхней челюсти секвестрация происходит чаще всего только в области альвеолярного отростка. Здесь отторжение секвестров происходит сравнительно быстро и поэтому секвестрэктомию можно производить через 3—5 нед от начала заболевания, в зависимости, конечно, от общего состояния больного и местных изменений в очаге.



Хронический одонтогенный лимфаденит

Если же в процесс вовлекаются наряду с альвеолярным отростком костные стенки верхнечелюстной полости и ее слизистая оболочка, то показано одновременно производить и секвестрэктомию, и гайморотомию. Для этого мы при оперативном вмешательстве несколько видоизменили доступ к очагу. Как известно, горизонтальные разрезы на уровне переходной складки, широко применяемые при риногенных гайморитах, не всегда обеспечивают при одонтогенных гайморитах, обнажение остеомиелитического очага, локализующегося обычно ниже линии горизонтального разреза в области альвеолярного отростка. По нашей модификации методики выкраивается слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка только в пределах его пораженного участка, но с широким основанием в области переходной складки. Затем разрез продолжают горизонтально по переходной складке по обе стороны — спереди до латерального резца, а сзади — до зуба мудрости. При таком разрезе после отслоения слизисто-надкостничного лоскута широко обнажается остеомиелитический очаг в области альвеолярного отростка и обеспечивается широкий доступ к передней лицевой стенке для радикального удаления всех патологически измененных тканей, в том числе и из верхнечелюстной полости. Выкраивая такой лоскут, можно также использовать его для закрытия перфорационного дефекта в области альвеолярного отростка, подшивая его к языкообразному слизисто-надкостничному лоскуту, выкроенному на твердом нёбе с основанием в области мягкого нёба и повернутому под прямым углом встречно к раневому краю трапециевидного лоскута. Опыт показал, что такая методика себя практически оправдывает.

Что же касается нижней челюсти, то секвестрэктомию следует производить не раньше, чем через 1,5—2 мес от начала заболевания. Дело в том, что при ранних секвестрэктомиях, когда еще не полностью закончился процесс отделения некротизированных участков от здоровой кости, всегда имеется опасность оставления омертвевших участков кости в остеомиелитическом очаге, что ведет к рецидиву. С другой стороны, запоздалое оперативное вмешательство может вести к большим дистрофическим или склеротическим изменениям в очаге в результате длительного нагноения. Это способствует ухудшению условий для заживления костной раны после секвестрэктомии, а также к развитию изменений во внутренних органах (амилоидоз). Поэтому требуется индивидуальный подход к таким больным в смысле определения сроков операций. Обычно границы секвестра хорошо проецируются на рентгенограммах. При диффузных процессах в области тела челюсти и ветви, особенно у пожилых людей, приходятся иногда выжидать больше двух месяцев. К этому времени обычно уже образуется прочная секвестральная коробка, внутри которой находятся свободно лежащие, подвижные секвестры, которые осторожно удаляют. После секвестрэктомии мы во многих случаях рану зашиваем, если даже слизисто-надкостничный лоскут еще воспален. Опыт показывает, что это сокращает сроки лечения. Если же к моменту секвестрэктомии еще не все секвестры отделились (что проверяется рентгенографией), то следует удалять только свободно лежащие, а рану тампонировать мазью Вишневского до отторжения остальных секвестров и появления грануляций. Во избежание спонтанного перелома нижней челюсти в очаге секвестрации или в случае, если такой перелом уже произошел, больному одевается фиксирующая шина типа Вебера с наклонной плоскостью. Секвестрэктомию производят как со стороны полости рта, так и со стороны наружных покровов. Это предопределяется расположением секвестров и степенью протяженности поражения кости.

Методика секвестрэктомии такова: после соответствующего обезболивания, если секвестры находятся в толще альвеолярного отростка нижней челюсти, производят трапециевидный разрез на десне через свищевые ходы в области нахождения этих секвестров. Если же секвестры находятся в области тела челюсти, особенно ближе к его краю или в области ветви нижней челюсти, разрез ведут со стороны кожных покровов, отступив от края челюсти вниз на 1,5—2 см. После соответствующего разреза мягких тканей их отделяют от челюсти распатором, находят свищевой ход, ведущий в секвестральную коробку, расширяют его костными щипцами или кусачками до размеров, несколько превышающих величину секвестра, после чего сравнительно легко извлекают секвестр. Острой ложечкой выскабливают только грануляции из свищевого хода. От выскабливания грануляций в секвестральной полости следует воздержаться, чтобы не нарушить процесса остеогенеза. Секвестральную полость затем промывают, припудривают порошком стрептоцида или смесью антибиотиков, к которым чувствительна флора, после чего рану зашивают наглухо или частично, оставив выпускник из резиновой полоски. При обширных секвестрэктомиях обычно мы, частично зашивая рану, заполняем секвестральную полость тампоном, слегка пропитанным стерильным вазелиновым маслом или мазью Вишневского, оставляя рядом резиновый выпускник.

Одонтогенная подкожная гранулема лица

А. И. Евдокимов советует выполнять секвестральную полость гемостатической губкой при зашивании раны наглухо. По мнению автора, это ускоряет заживление послеоперационной полости. В. А. Лавров для той же цели выполняет секвестральную полость консервированной брюшиной животных (рогатого скота). Н. С. Гулиева применяет спонгиозную аллохладокость, пропитанную раствором смеси антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора свищевого отделяемого. Некоторые авторы после секвестрэктомии и выскабливания грануляции в секвестральной полости прибегают к замещению дефекта кости при помощи аутопластики, брефопластики с условием жесткой фиксации трансплантата. Becker при этом даже сохраняет нижне-альвеолярный нерв и погружает его в костный трансплантат (рис. 30).

рис. 30 Методика замещения секвестрировавшегося и удаленного участка нижней челюсти посредством использования костного ауто- или аллотрансплантата 

R. Ewers  при выборе тактики оперативного лечения остеомиелита разграничивает хронический секвестральный остеомиелит, который диагностирует по клинико-рентгенологической картине и сцинтиграмме, и выбирает необходимый метод лечения (кюретаж, секвестрэктомия, декортикация, спонгиопластика, трансплантация губчатой кости). Он обобщил опыт лечения 436 больных, находящихся на стационарном лечении по поводу остеомиелита одонтогенного характера в период 1973—1977 гг. У 54 % больных проведен кюретаж, у 37 % — декортикация, у 6 % — спонгиопластика, у 4 % больных — трансплантация губчатой кости.

Luhr с соавт. при лечении остеомиелитов нижней челюсти тоже применяли секвестрэктомию, декортикацию или ее комбинацию с одновременной трансплантацией. Учитывая склонность хронических остеомиелитов челюстей к частным рецидивам и осложнением, Sanders большое значение в лечении этих заболеваний придает гипербарической оксигенации (ГБО), которая проводится ежедневно по 2 ч в суммарной дозе 20,6—31 мКл/кг. Давление кислорода при проведении процедур достигает 196 кПа В сочетании с антибиотикотерапией гипербарическая оксигенация позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения.

Высокую оценку методу ГБО при упорных хронических остеомиелитах дают также Goupil, Steed, Koladny, которые, однако, сочетают ее с предварительной (за три дня до ГБО) секвестрэктомией и большими дозами антибиотиков: проводят сеансы оксигенотерапии в течение 30 дней (по 90 мин в день при давлении кислорода 196 кПа) на фоне мощной антибиотикотерапии: внутривенно вводят 850 мг метициллина каждые 6 ч в течение 2 сут и 250 мг диплоксациллина 4 раза в день на протяжении всего периода оксигенации. Через 1 — 1,5 мес после курса ГБО — повторный курс антибиотикотерапии (пенициллин-Ph — по 500 тыс. ЕД каждые 4 ч и клиндамицинатфосфат — по 100 мг внутривенно каждые 6 ч в течение месяца). Некоторые хирурги , не прибегая к ГБО-терапии, ограничиваются внутриартериальным введением больших доз антибиотиков, а во избежание тромбоза сосудов — заполняют катетер, введенный в артерию, 2000 ЕД гепарина. Чтобы убедиться в том, что антибиотики будут поступать именно в зону поражения, в катетер предварительно вводят синьку, изливающуюся через свищи.

У детей раннего возраста следует во время секвестрэктомии как на верхней, так и на нижней челюсти очень бережно относиться к зачаткам молочных зубов и не удалять их, если нет признаков их гибели — изменения цвета. Надо сказать, что удаление, если это необходимо, зачатков постоянных зубов не приводит к нарушению роста челюсти и развитию деформации. Как и у взрослых, удаляются лишь свободно лежащие, подвижные секвестры «Виновный» молочный зуб обязательно удаляют.