Вы здесь

Лечение одонтогенных флегмон шеи

ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН ШЕИ

Сравнительно нередко в воспалительный процесс при одонтогенных заболеваниях вовлекается и шея. Если в предчелюстной области встречаются одонтогенные остеофлегмоны и аденофлегмоны, то для области шеи более характерны аденофлегмоны. Исключение составляют довольно частые случаи, когда шея является местом развития вторичной флегмоны, то есть осложнением первичной остеофлегмоны или аденофлегмоны подчелюстной области, дна полости рта, крылочелюст-ного, окологлоточного пространств ит. п. Первичные флегмоны шеи исходят в большинстве случаев из верхней группы глубоких шейных лимфатических узлов, но могут исходить и из нижней ее группы. Такие первичные флегмоны так же, как и флегмоны челюстно-лицевой области, могут протекать либо по типу воспалительных инфильтратов, не имеющих тенденции к расплавлению тканей как, например, деревянистая флегмона (болезнь Реклю или же подобная форма флегмоны), либо в виде сравнительно ограниченной абсцедирующей флегмоны, а также по типу разлитого гнойного процесса. В лимфатические узлы шеи инфекция проникает из челюстно-лицевой области, из полости рта, глотки, гортани и других органов, а также из кожи при ее повреждении. Иногда флегмоны шеи сопутствуют инфекционным заболеваниям (корь, грипп, тифы и др.). Встречаются также флегмоньг шеи и при гнойных струмитах.

Возбудителем инфекции в большинстве случаев при таких флегмонах, как и при околочелюстных флегмонах, бывает стафилококк, реже — стрептококк; может быть и смешанная флора.

Кроме различных видов подчелюстных флегмон, которые некоторые авторы относят к числу флегмон шеи, различают флегмоны области грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в зоне шейного сосудисто-нервного пучка), передние флегмоны шеи или, как их еще называют, флегмоны срединного, а также бокового треугольника шеи.

При одонтогенных воспалительных процессах, если инфекция распространяется на шею, чаще всего поражается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. Последние располагаются вокруг внутренней яремной вены, то есть в области верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и принимают лимфу из полости рта, глотки, носа. Именно поэтому при воспалениях, исходящих из этих органов, в процесс в первую очередь вовлекаются эти узлы с дальнейшим развитием при соответствующих условиях флегмоны в области верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Приводим пример типичного развития вторичной, но одонтогенной флегмоны.

Больной С., 46 лет, поступил в стационар 19.03.60 с флегмоной правой подчелюстной области и шеи. Начавшийся 17.03. воспалительный процесс в области полу-ретенированного 8 | зуба сравнительно быстро распространился на подчелюстную область, а затем опустился на шею, захватив участок верхней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Объективно: больной держит голову несколько наклоненной вправо и оберегает ее от движений, значительная припухлость в правой подчелюстной области, а также в области верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Припухлость доходит до надключичной ямки. Кожа в подчелюстной области и в верхней трети шеи справа гиперемирована. При пальпации этой, припухлости отмечается незначительно выраженный инфильтрат, занимающий подчелюстную область справа. Резко же выраженный болезненный инфильтрат локализуется в верхнебоковой части шеи; он доходит до горизонтальной линии, мысленно проведенной на уровне нижнего конца щитовидного хряща. В этом месте инфильтрат переходит в отек. Последний заполняет всю надключичную ямку. В центре резко болезненного участка инфильтрата определяется участок размягчения.

Руководствуясь этими данными, мы предположили, что в участке намечающейся флюктуации и где пальпация наиболее болезненна, имеется гнойник, который локализуется в области переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. И, действительно, это подтвердилось во время операции. Мы произвели разрез вдоль верхней трети переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, несколько оттянули последнюю кзади, рассекли шейную фасцию, покрывающую внутреннюю ее поверхность, тупо развели здесь ткани (пальцем); обильно выделился гной. Рану дренировали. Уже к вечеру после операции состояние больного улучшилось.

Флегмона и абсцесс подбородочной области

Вскрытие этой флегмоны шеи не представляло больших трудностей, так как гнойник, по сути дела, локализовался поверхностно, и мы сумели различить отдельные анатомические слои. Здесь важно, чтобы после рассечения скальпелем фасции, покрывающей внутреннюю поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ревизию производитьтупо, лучше всего пальцем, чтобы не повредить крупных сосудов, находящихся в этой области. Весьма важно также обеспечить здесь хороший послеоперационный дренаж.



На личном опыте мы убедились, что такая осторожная методика операций при флегмонах шеи дает удовлетворительные результаты и оправдывает себя.

Следует отметить, что при флегмонах шеи, особенно в последние годы, гнойный экссудат чаще располагается более поверхностно, под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в верхнем шейном треугольнике. В таких случаях при оперативных вмешательствах после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции лучше всего произвести поиски гнойника пальцем, учитывая, что в этой области кроме крупных сосудов имеются мелкие сосуды, повреждение

которых может также привести к кровотечению. При тупом осторожном раздвигании тканей можно избежать этого  осложнения.

Одонтогенные флегмоны шеи следует дифференцировать от флегмон, вызванных нагноением бранхиогенной срединной или боковой кисты. Мы наблюдали несколько таких больных.

Больная Ш., 28 лет, поступила в стационар 19.10.64 с жалобами на резкую припухлость под подбородком, затрудненное глотание, общее недомогание, головную боль. Анамнез: 5 дней назад без видимой причины появилось общее недомогание, повысилась температура, а на следующий день уже трудно было глотать. К вечеру заметила небольшую припухлость под подбородком, которая постепенно увеличивалась. 18.10.64 обратилась к врачу, который направил ее в стационар. Уже несколько раз на протяжении последних трех лет припухал подбородок, но каждый раз после теплых грелок припухлость постепенно исчезала.

Объективно: инфильтрат занимает всю подподбородочную область, книзу доходит до щитовидного хряща. Кожа в области припухлости гиперемирована. Флюктуации нет. Со стороны полости рта и зубочелюстной системы особых изменений нет. Незначительные изменения в гемограмме, характерные для воспалительного процесса. Диагноз: подподбородочная аденофлегмона неизвестной этиологии.

Во время оперативного вмешательства вскрыта хорошо отграниченная гнойная полость. На ее дне прощупывалось шероховатое, лишенное надкостницы тело и часть левого большого рожка подъязычной кости. Рана промыта и дренирована. Состояние больной после операции резко улучшилось, а 23.10.64 она выписана в удовлетворительном состоянии.

Осмотрена через 1 год и 4 мес. Практически здорова.

У описанной больной, надо думать, причинным фактором подподбородочной флегмоны была врожденная срединная киста шеи, которая периодически давала обострения; гнойный процесс нарушил целость подъязычной кости и расплавил капсулу кисты. Мы не можем полностью согласиться с А. Н. Максименковым, который считает при этом обязательным удаления кист вместе с капсулой (кистозной оболочки). При неоднократных оперативных вмешательствах по этому поводу мы в ряде случаев не видели капсулу кисты, так как, по-видимому, она оказывалась расплавленной гнойным воспалительным процессом.