Вы здесь

Лечение острых и хронических гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИММУННЫХ И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Этой проблеме в последнее время уделяется особое внимание, так как «стафилококковая чума», «стафилококковое бедствие» во всех странах мира вызывает большую тревогу не только среди лечащих врачей, но также у социологов-гигиенистов и организаторов здравоохранения. Увеличение продолжительности и нетрудоспособности и стоимости лечения больных этой группы, учащение среди них случаев смертельных исходов — все это привлекло к стафилококковой инфекции одонтогенного и неодонтогенного происхождения внимание не только клиницистов хирургов-стоматологов, но и микро биологов, иммунологов, фармакологов, эпидемиологов и многих других специалистов и ученых; работы советских и зарубежных авторов, опубликованные в 1974—1978 гг., систематизированы Т. М. Лурье, Т. В. Фоминской, Е. Л. Поз в специальном указателе, являющемся ценным справочным пособием.

Мы остановимся лишь на основных положениях, вытекающих из исследований, проведенных в челюстно-лицевых клиниках I Московского мединститута, в отделении неотложной хирургии ЦНИИС, Одесского НИИ стоматологии и других институтов, в том числе и опыт нашей клиники. При этом мы исходим из того, что механизм патогенеза одонтогенного воспаления нельзя рассматривать лишь с позиций степени патогенности (вирулентности) микроорганизмов — требуется учитывать и значение иммунобиологических свойств организма больного; снижение их уменьшает у врача надежду на успех медикаментозного, хирургического лечения и даже комплексного их применения. Как указывает Н. Н. Бажанов и соавторы, у больных с гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области развиваются резко выраженные изменения биоценоза верхних дыхательных путей, снижается нормальная микрофлора организма, а из очага поражения высеваются (чаще в форме монокультуры) антибиотикоустойчивые и антибиотиконезависимые формы стафилококков, обладающие в 99,8 % плазмокоагулирующими и гемолитическими свойствами. Тяжело протекающая одонтогенная флегмона, влекущая за собой выраженные явления интоксикации, приводит к существенному снижению лизоцимной активности сыворотки крови (до титра 0,15— 1 мкг/мл) и слюны (до 10-1—10-2), снижению содержания комплемента (в 1,5—2 раза). Для оценки степени благотворного влияния иммунных и биологических препаратов можно использовать вышеперечисленные тесты, а так же такие тесты, как содержание антиаль-фастафилотоксина сыворотки крови в реакции нейтрализации лизиса кроличьих эритроцитов, общая микробная обсемененность слизистых оболочек, определяемая по методу Г. А. Шальновой; наконец — посев гноя для определения наличия микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.



Методика и эффективность применения иммунных веществ. Что же рекомендует современная иммунология в целях лечения и профилактики тяжело протекающих флегмонозных и остеомиелитических процессов в челюстно-лицевой области? Предлагается применять либо средства, активно иммунизирующие больных (стафилококковый анатоксин, стафилококковый антифагин, стафилококковый бактериофаг), либо средства пассивной иммунизации (антистафилококковый гамма-глобулин — АСГГ, антистафилококковую плазму), либо сочетание их. Кроме того, в большинстве случаев следует сочетать иммунотерапию с другими фармакологическими средствами. Это сочетание особенно показано тогда, когда есть налицо признаки резкого истощения резистентности организма больного по отношению к возбудителю воспаления. Желательно выборочно назначать их без промедления — в начале первой недели острого периода заболевания, учитывая как общее состояние больного, так и механизм действия препарата.

Средства активной иммунизации. Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) — препарат с гомогенной взвесью гидроокиси алюминия, освобожденной от балластных веществ. Способен стимулировать активную сопротивляемость больного по отношению к стафилококку. Выпускается в ампулах по 1—2 мл и трехкратно вводится (после вскрытия флегмоны или абсцесса) подкожно по схеме: 0,5—0,5— 1 мл; интервалы между введениями — 5—7 дней. Для детей в возрасте до 3 лет схема такая: 0,1—0,2—0,3—0,4 мл с интервалами в 4—5 дней между инъекциями. Уже на 4—5-й день после первой инъекции в сыворотке крови большинства больных повышается содержание специфических антител, а к 10—12 дню оно составляет 1,8 МЕ/мл ± ± 0,5 МЕ/мл, к 20 дню — до 10 МЕ/мл ± 2,6 МЕ/мл, увеличивается титр лизоцима в слюне и сыворотке крови; комплементарная активность последней возрастает до 20—25 ед. Общее состояние больных улучшается, быстро нормализуется морфологический состав крови, сокращается срок пребывания в стационаре.

Туберкулез тканей лица

Нативный стафилококковый анатоксин обладает еще более сильным действием, то есть вызывает более быстрый подъем антитоксического и антимикробного иммунитета. Вводят его подкожно по схеме (разработанной Московским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи): по 0,1—0,3—0,5—0,7—1,0—1,2—1,5—1,7—2,0 мл с интервалом в 3—5 дней между каждой инъекцией. Можно ограничиться и первыми 3—4 инъекциями, обеспечивающими достаточно высокий терапевтический эффект.

Для детей в возрасте до 3 лет препарат вводят по схеме: 0,1—0,2—0,3—0,4—0,6—0,8—1,0 мл нативного анатоксина; между инъекциями перерыв в 2—3 дня.

Стафилококковый антифагин — экстракт культур стафилококков; получается при их нагревании с последующим фильтрованием и консервацией фенолом. Повышает антистафилококковый иммунитет.

Взрослым и детям вводится подкожно ежедневно по схеме: 0,2— 0,3—0,4—0,5—0,6—0,7—0,8—0,9—1,0 мл.

Стафилококковый бактериофаг — стерильный фильтрат фаголизата, способен специфически лизировать чувствительные к нему виды патогенных стафилококков, повышать защитные иммунологические барьеры больного. Вводится ежедневно подкожно или внутримышечно в нарастающих дозах по схеме: 0,5—1,0—1,5—2,0—2,0 мл.

В неразведенном (нативном) виде пригоден для промывания (орошения) ран и свищей, для пропитывания марлевых тампонов (в количестве 5—200 мл). После секвестрэктомии и частичного ушивания ран инфильтрируют окружающие ткани 4—5 мл бактериофага.

Как указывает Н. Н. Бажанов и соавторы, при хронических одонтогенных остеомиелитах под влиянием промывания гнойных ран бактериофагом уменьшается гнойное отделяемое, закрываются внутриротовые свищи.

Средства пассивной иммунизации. Антистафилококковый гамма-глобулин (АСГГ) — приготавливается из антистафилококковой плазмы путем фракционирования (по методу Кона), благодаря чему концентрация антистафилококковых антител в гамма-глобулине возрастает в 6—8 раз (по сравнению с плазмой). Выпускается в ампулах объемом не более 5 мл и представляет собой прозрачный слегка опалесцирующий раствор. Вводят внутримышечно 300—1200 ME на курс, сообразуясь с клинической картиной: при относительно легком течении заболевания вводят по 1 ампуле (100 ME) в течение 3 дней, при тяжелом — по 100 ME 3 раза в день в течение 3 дней, а далее — по 100 ME через день.

Механизм действия АСГГ состоит в том, что содержащиеся в нем готовые антитела нейтрализуют токсины, усиливают противомикробное действие антибиотиков; препарат обладает десенсибилизирующим и противоаллергическим действием. Все это обусловливает у большинства больных улучшение общего самочувствия и объективного состояния (усиление репаративных компонентов воспалительного процесса, увеличение антистафилотоксина, лизоцима и комплементарной активности сыворотки крови, снижение лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево; снижение температурной реакции и т. д.).



Антистафилококковая плазма. По нашим наблюдениям и данным литературы, сочетание инъекций АСГГ с внутривенным введением антистафилококковой плазмы (100—200 мл сообразно с тяжестью интоксикации больного) дает высокий терапевтический эффект на 2—3-й день даже при разлитых, клинически тяжело протекающих остеофлегмонах челюстно-лицевой области. Антистафилококковую плазму (АСП) заготавливают либо из сыворотки крови активно иммунизированных (стафилококковым анатоксином) добровольцев-доноров, либо из плацентарной и ретроплацентарной крови рожениц. Хранится она в герметических пластикатных мешках (по 10—75—100—150—250 мл) в замороженном состоянии при температуре —30 °С. Вводят ее ежедневно (в течение 4—5 дней) внутривенно капельно, учитывая группу крови больного из расчета 5 мл на 1 кг массы.

Сифилис лица

На фоне сочетания внутримышечных инъекций АСГГ и внутривенных вливаний АСП вначале отмечается у больных обильное гнойное отделение из раны (в течение суток), а затем — резкое уменьшение экссудации; рана очищается и гранулирует значительно быстрее, чем у больных, которым плазма не вводилась.

АСП рекомендуется еще и как весьма благотворно действующее средство для промываний послеоперационных гнойных ран, свищей и полостей после вскрытия флегмон и секвестрэктомии.

Кровь доноров, предварительно иммунизированных. Донора (например, из числа родственников) предварительно иммунизируют адсорбированным стафилококковым анатоксином путем введения ему 0,5—1,0—1,5—2 мл анатоксина с интервалами в 3 дня между каждой инъекцией. После 4-й инъекции выжидают 7—10 дней; к этому времени в сыворотке крови иммунизируемого донора уровень антиальфа-токсина достигает необходимого уровня, а потому возможно прямое переливание его крови больному.

Средства, повышающие неспецифический иммунитет. К ним относятся витаминотерапия, тканевая терапия, прием производных амидопирина (метилурацил или же пентоксил), аутогемотерапия, переливание свежегепаринизированной крови, полиглобулина или гамма-глобулина и т. д. Вкратце остановимся лишь на основных из них.

Витаминотерапия. Следует проводить курсовым порядком, сочетая прежде всего кислоту аскорбиновую с ретинолом и витаминами группы В, фолиевой и пантотеновой кислотами. Кислоту аскорбиновую назначают взрослым от 0,5 до 1 г в день, а детям до 4 лет от 0,1 до 0,5 г.



Тканевая терапия. Экстракт алоэ вводят по 1 мл ежедневно подкожно; курс лечения — до 30 инъекций. Детям до 4 лет разовая доза — 0,1 мл, в возрасте 4—7 лет — 0,3 мл, в 8—14 лет — 0,5 мл.

Метилурацил и пентоксил стимулируют регенераторную способность соединительной ткани, усиливают действие стафилококкового анатоксина, стимулируют дезинтоксикационную функцию печени. Назначается метилурацил внутрь: взрослым — по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней, а детям до 6 мес — по 0,025, от 6 до 12 мес — 0,05, от 1 до 7 лет — по 0,075—0,1 г, а после 7 лет — по 0,2. Пентоксил — тоже внутрь взрослым по 0,2—0,4 г 3—4 раза в день после еды, а детям до 6 мес — по 0,015, от 6 до 12 мес — по 0,02, в возрасте 1—3 года — по 0,025, с 4 до 7 лет — 0,1, а старше — 0,5 г.

Биологически активным препаратом, находящим широкое применение в современной гнойной челюстно-лицевой хирургии, является лизоцим — ферментное вещество, содержащее много аргинина, лизина, триптофана, способствующее созданию антибактериального барьера и лизису микробных возбудителей воспаления, так как гидролитически нарушает глюкозидную связь полиаминосахаридов клеточной стенки этих микроорганизмов. Изготавливается из белка куриных яиц. Выпускается в флаконах по 50—100 мг в форме лиофильно высушенного белого кристаллического порошка. Перед употреблением его разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или 0,25 % растворе новокаина. Вводится раствор внутримышечно по 100—150 мг два раза в сутки в течение курса, который длится 7—10 дней.

У большинства больных под действием лизоцимотерапии улучшается общее самочувствие, снижается температура, рассасывается отек и инфильтрация тканей, уменьшаются боли в зоне воспаления, происходит очищение раны от экссудата и ускоряется ее гранулирование. В сыворотке крови и в слюне в 2—3 раза увеличивается содержание лизоцима, а также комплементарная активность.

Внутримышечные инъекции лизоцима полезно сочетать с применением антистафилококковых препаратов (анатоксина, гамма-глобулина, плазмы, бактериофага).

Раствор лизоцима можно применять для промывания послеоперационных гнойных ран и полостей. Для этих же целей можно приготовить в клинике жидкий лизоцим. Методика его получения: яйца протирают этиловым алкоголем, осторожно отделяют белок от желтка, к белку (объем которого определяют в стерильной мензурке или градуированном стакане) добавляют удвоенное количество 0,5% раствора натрия хлорида. Эту смесь разводят в 15 раз таким же раствором натрия хлорида. рН разведенной смеси доводят до 4,4—4,6; для чего к ней добавляют 10 % раствор лимонной кислоты. Постепенно помешивая, подкисленную смесь кипятят в течение 3—5 мин на слабом огне, следя за тем, чтобы не образовывалась пена, в которой скопится лизоцим. Смесь охлаждают и нейтрализуют химически чистым мелом (СаС03) до рН 7—7,2, а затем центрифугируют. В полученной надосадочной жидкости содержится лизоцим; ее обязательно фильтруют через двойной бумажный фильтр. Прозрачный фильтрат, полученный при этом, можно хранить в хорошо закрытой посуде в течение 15 дней (при температуре +4 °С). При помутнении пользоваться им не следует.

Каждую вновь полученную серию лизоцима нужно проверять на эффективность действия на Lysodeicticus по специальной методике, изложенной в соответствующих руководствах.