Вы здесь

Лечение острых одонтогенных периодонтитов, периоститов и остеомиелитов челюстей и флегмон

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ, ПЕРИОСТИТОВ И ОСТЕОМИЕЛИТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ И ФЛЕГМОН У ВЗРОСЛЫХ

В лечении одонтогенных воспалительных заболеваний за последние десятилетия достигнуты несомненные успехи. Тем не менее, и сейчас еще нередко за помощью обращаются больные с длительным течением гнойных воспалительных процессов, со вторичными и рецидивирующими остеомиелитами челюстей, длительными флегмонозными процессами. Это объясняется изменившимся характером стафилококковой инфекции, аллергизацией организма больных, в ряде случаев — несвоевременным обращением больных за медицинской помощью, отсутствием дифференцированного (хирургического) приема стоматологических больных хирургом-стоматологом. Последним часто можно объяснить низкий уровень качества диагностики и лечения больных на амбулаторном этапе. Немалую роль в ошибках диагностики и лечения играет и то, что в современной литературе нет единой точки зрения на классификацию одонтогенных воспалений и врачебную тактику при них.

Вместе с тем, исходя из современных представлений об этиологии и патогенезе различных одонтогенных воспалительных заболеваний, лечение их следует проводить строго в зависимости от выраженности и локализации процесса, общей реактивности больного, особенностей микрофлоры и других факторов.



Одонтогенные воспалительные процессы нередко проявляются как тяжелое инфекционное заболевание, которое может вызвать выраженную в той или иной степени интоксикацию организма. Поэтому важное значение в каждом отдельном случае приобретают общие лечебные мероприятия, направленные на повышение реактивности и дезинтоксикации организма больного. Отдавая должное утверждению, что основное и главное — это нормализация реактивности организма, мы все же считаем, что и местное лечение имеет большое значение, так как, воздействуя местно на очаг инфекции, помогает организму бороться с ней. Опыт показывает, что своевременно предпринятое комплексное лечение, то есть активное сочетание общего лечения с местным в большинстве случаев дает положительный эффект, конечно же, при предварительном тщательном обследовании больного, изучении, по возможности, всех причин и условий возникновения этого процесса, анатомических его особенностей, дифференцированного выбора лечебных мероприятий, исходя из классификации одонтогенных воспалительных заболеваний (периодонтит, периостит, остеомиелит, флегмона). Показания к объему и характеру общего и местного лечения должны определяться по совокупности клинических данных.

Наблюдения свидетельствуют о том, что чем тяжелее протекает воспалительный процесс, тем большее значение имеет комплексная терапия. При резко выраженной интоксикации и при тенденции процесса к распространению, а также при значительных поражениях костных и мягких тканей (остеомиелиты, флегмоны и т. д.), показана госпитализация больного, желательно в специализированный стационар, а при более легких формах заболевания можно ограничиться и амбулаторным лечением с соблюдением домашнего постельного режима.

В лечебный комплекс входят мероприятия, направленные наповышение сопротивляемости организма к данной инфекции и устранение причин, вызвавших данный процесс.

Больной Ш., 37 лет, поступил в стационар 16.04.66 с диагнозом: остеомиелит правой верхней челюсти, орбитальная флегмона справа.

Анамнез: на протяжении пяти дней, то есть со дня заболевания зуба, по совету врача полоскал рот, применял грелки и принимал стрептоцид. Однако это не помогло и, когда у больного резко повысилась температура и припухла правая щека и веки, его направили в стационар.

При поступлении: правая щека отечна, но не инфильтрирована; резко гиперемированы и отечны веки правого глаза; правый глаз почти закрыт. Глазное яблоко слегка выпячено (небольшой экзофтальм) и незначительно ограничено в движениях во все стороны. Рот открывает несколько ограниченно. Резко гиперемирована, выпячена и болезненна переходная складка на уровне 8 7 | зубов; у 7 | зуба частично разрушена коронка и обнажен нёбный корень. Перкуссия резко болезненна. 8 6 | зубы интактны. Пальпация в области заднего края альвеолярного отростка справа между челюстным бугром и венечным отростком нижней челюсти резко болезненна.

Диагноз: острый гнойный периодонтит 7 | зуба и острый периостит верхней челюсти; субпериостальный абсцесс с распространением воспаления в подвисочную ямку и правую глазницу.

Флегмона и абсцесс скуловой области

Больного срочно оперировали: произведен широкий разрез до кости по переходной складке от области 6 | зуба к верхнечелюстному бугру. Обильно выделился густой желтый гной; одновременно с этим вмешательством произведено удаление 7 | зуба. В послеоперационном периоде — антибиотикотерапия, витаминотерапия, физиотерапия, теплые полоскания рта. 20.04.66 выписан в удовлетворительном состоянии таким образом, правильное и своевременно предпринятое местное и общее лечение привело к быстрой ликвидации процесса.

С диагнозом врача, направившего к нам этого больного, мы не согласились, так как симптомов остеомиелита верхней челюсти у больного не было. Припухлость в области правой щеки объяснялась коллатеральным реактивным отеком. Инфильтрат локализовался лишь в области между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти, а не в орбите.

Чем же тогда объясняется наличие у этого больного экзофтальма и ограничения движений глазного яблока, гиперемия и напряженность в области века справа? Естественней всего объяснить это тем, что воспалительный процесс из области 7| зуба распространился на челюстной бугор, вовлек в воспаление клетчатку подвисочной ямки и сдавил крыловидное венозное сплетение, вызвав воспаление его. Отсюда процесс, надо думать, в виде перифлебита распространился на глазные вены, в результате чего имбибировалась клетчатка орбиты. Этим можно объяснить появление экзофтальма и ограничение подвижности глаза. Подтверждает отсутствие остеомиелитического процесса и тот факт, что после эвакуации гноя из-под надкостницы и удаления причинного фактора («виновного» зуба) воспалительные явления быстро ликвидировались. Надо полагать, что если бы оперативное вмешательство было произведено в первые дни заболевания, то инфекция не проникла бы в глаз и не вызвала бы подобных осложнений.

В некоторых случаях удавалось спасти тяжелейших больных лишь благодаря раннему распознаванию начала этих грозных осложнений и применению соответствующих экстренных Этечебных мероприятий (верхняя или нижняя медиастинотомия, интравенозная антибиотико-терапия, дезинтоксикация гемодезом, реанимационные воздействия и др.). А в некоторых случаях дело кончалось гибелью больных.

Примером того, к чему может привести несвоевременная санация зубов, затянувшееся самолечение острого остеомиелита, а затем флегмоны, консервативное или нерадикальное хирургическое ее лечение, поздняя госпитализация, служат следующие наблюдения.

Больная Т., 31 года, поступила в стоматологическую клинику Киевского медицинского института 21.08.70 из районной больницы. Считает себя больной на протяжении двух (!) недель, когда начал болеть | 8 зуб.

За врачебной помощью не обращалась, ограничившись (!) тем, что полоскала полость рта содовым раствором. 21.08.70 в связи с ухудшением самочувствия обратилась в районную больницу и тотчас же была направлена в нашу клинику с полуторамесячным ребенком.

При поступлении общее состояние больной очень тяжелое: общая слабость, головокружение, обильное потоотделение, хотя температура тела 37,8 °С, пульс 86 в 1 мин, дыхание жесткое, ослабленное. Анализ крови: эр. 3,44 • 1012/л, НЬ. 6,83 ммоль/л, л. 4,4 • 109/л, э. 2 %, п. 2 %, с. 56 %, лимф. 31 %, мои. 9 %, СОЭ — 53 мм в 1 час. Перкуторно — тупость по нижнему краю реберной дуги слева. Аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное, мелкопузырчатые хрипы. Местно: асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей левой подчелюстной и подбородочной областей. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Пальпаторно в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено, слизистая левого челюстно-язычного желобка отечна, гиперемирована. Коронка | 8 зуба разрушена, при надавливании на него из десневого кармана выделяется гной.

Диагноз: одонтогенная флегмона дна полости рта, исходящая от | 8 зуба; подозрение на тотальную пневмонию.

Немедленно была вскрыта флегмона и произведено удаление | 8 зуба — получено около 12 мл гноя. Однако состояние продолжало оставаться крайне тяжелым. Неоднократно созывались консультанты (в том числе терапевты и торакальный хирург), подтвердившие наличие одонтогенной флегмоны и двусторонней пневмонии. Были назначены кислород, кордиамин, омнопон, димедрол, неомицин, стрептомицин, сульфадимезин, переливание плазмы, комплекс витаминов и др.

Несмотря на принятые меры, 25.08.70 больная скончалась.

Патологоанатомический диагноз: одонтогенная флегмона дна полости рта, исходившая от | 8 зуба, сепсис, пневмония, двусторонний гнойный плеврит, медиастинит, гнойный фиброзный перикардит и гиперплазия селезенки.

В данном случае развитию флегмоны способствовали следующие факторы: в период беременности больной не была произведена санация полости рта; больная долго (две недели) занималась самолечением, которое совпало с послеродовым периодом. У ослабленной родами женщины это привело к быстрому распространению одонтогенного воспалительного процесса, интоксикации, сепсису и другим осложнениям, не все из которых были нами своевременно диагностированы.

Больная Г., 69 лет, поступила в клинику 7.03.70. Анамнез: пять (!) недель тому назад заболел | 8 зуб. Через 3—4 дня появились припухлость в левой подчелюстной области, болезненное глотание, ограниченное открывание рта. К врачам не обращалась (!), лечилась компрессами из отрубей. В связи с ухудшением состояния 21. 02.70 (через 15 дней от начала заболевания) была госпитализирована в хирургическое отделение районной больницы, где в тот же день произведено вскрытие флегмоны дна полости рта, но «причинный» | 8 зуб не удален. Несмотря на лечение, обильное гноетечение из раны не прекращалось, общее состояние не улучшилось и больную направили в нашу клинику.

При поступлении: общее состояние тяжелое, пульс 102 в 1 мин, дыхание учащенное. Анализ крови: эр. 3,7 • 1012/л, НЬ. 7,14 ммоль/л, цв. показатель 0,89, тромбоц. 20,3 • 1010/л, л. 7,0 • 109/л, п. 16 %, с. 67 %, лимф. 14 %, мон. 3 %, СОЭ 33 мм в 1 час. Повязка на шее обильно пропитана зловонным гноем. Ткани шеи слева до самой подключичной области гиперемированы, мацерированы. В поднижнечелюстной области слева имеется рана размером 2 X 1 см с эпителизированными краями; из раны — обильное выделение жидкого зловонного гноя желтого цвета. При ревизии раны зонд проникает на глубину 6 см в сторону крыло-челюстного пространства. В глубине раны — некротические ткани серого цвета. Открывание рта ограничено до 2 см. | 8 зуб под цементной пломбой, коронка его полуразрушена, перкуссия по нему болезненна. Под местной анестезией произведена ревизия раны и удаление «причинного» | 8 зуба; затеков не обнаружено. Назначены глюкоза, инсулин, гидрокортизон, гидролизат казеина, витамины тиамин, пиридоксин, аскорбиновую кислоту, усиленное питание.

На второй день у больной обнаружен глоточный гнойный свищ. Несмотря на принятые меры, через 2,5 сут больная скончалась. Патологоанатомический диагноз: гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта с распространением под основание черепа и в переднее средостение.

По нашему мнению, причиной прогрессирующего ухудшения состояния и летального исхода болезни у этой женщины послужили следующие обстоятельства: на протяжении длительного времени больная занималась самолечением, чем усугубила тяжесть течения воспалительного процесса; при первичном поступлении в лечебное учреждение (в районную больницу) запоздалая хирургическая помощь была оказана не в полном объеме (хирург вскрыл лишь флегмону, а «причинный» |8 зуб не удалил); противопоказанная транспортировка тяжелобольной из районной больницы в клинику ухудшила ее состояние. Врачи районной больницы должны были еще в начале болезни вызвать специалиста-консультанта и проводить необходимое лечение на! месте — в районной больнице.

Приведенные примеры убеждают, что старое требование хирургии «Ubi pus ibi evacua» и до настоящего времени сохраняет силу. Хирургический метод лечения даже и сейчас, в годы широкого применения антибиотиков и других современных методов лечения, является основным. Конечно же, оперативное лечение должно применяться не как шаблон, а как метод, имеющий свои показания при дифференцированном подходе к лечению больных. Что же касается вопроса об удалении «причинного» зуба в период острого процесса, то ответ на него четко сформулирован В. М. Уваровым: «Чем тяжелее протекает одонтогенный остеомиелит, тем более необходимо раннее удаление зуба; иногда мы даже прямо говорим о жизненном показании к экстракции». Яснее сказать трудно.

В комплексном лечении острых одонтогенных заболеваний антибиотики играют важную роль. Первое сообщение об их применении в стоматологии относится к 1944 г. (Lane). Как и другие авторы, мы убедились в большой эффективности лечения антибиотиками, особенно в комплексе с витаминами, антигистаминными препаратами, гемоде-зом и т. д. В результате применения антибиотиков повышается защитная реакция организма больных, улучшается клиническое течение процесса, прекращается прогрессирование воспалительных явлений, уменьшается интоксикация.

Однако следует подчеркнуть, что применение антибиотиков во многих случаях далеко не безразлично для организма. Так, Wolfson еще в 1949 г. указал на необходимость осторожного применения пенициллина в стоматологии, так как он нередко вызывает различные осложнения, являющиеся результатом сенсибилизации организма. Е. М. Тареев объединил все эти осложнения (анафилактические реакции, поражение ряда органов и систем) термином «лекарственная болезнь».

Мы наблюдали больных, у которых после применения антибиотиков появлялись кожные высыпания эритематозного, папулематозного или петехиального характера, язвенные стоматиты, проявления в различной степени анафилактических реакций типа сывороточной болезни, кандидамикозные осложнения. После отмены антибиотиков и проведения соответствующей десенсибилизирующей терапии состояние больных улучшалось, побочные явления исчезали. Кроме того, лечение антибиотиками не всегда дает хорошие результаты. Известно, что применение антибиотиков при серозных воспалениях, особенно без исследования чувствительности флоры к ним, почти неэффективно. Что же касается гнойных форм, то даже при определении чувствительности бактерий к антибиотикам неэффективность лечения больных является во многих случаях результатом ошибочной трактовки этого вопроса. Врачи, например, довольно часто направляют в лабораторию материал для определения антибиотикочувствительности не возбудителя данного заболевания, а всей микрофлоры в области очага. А потом, в соответствии с полученными данными из лаборатории, больному назначают антибиотики, которые фактически действуют не на возбудителя данного заболевания, а на микробов-сапрофитов, то есть на нормальную микрофлору пораженной области, подавляя и тем самым лишая ее средств защиты. Как указывает А. Б. Черномордик, «при подавлении нормальной микрофлоры возбудители болезни, устойчивые к применяемым антибиотикам, начинают иногда более активно размножаться в организме. В этих случаях антибиотикотерапия вместо пользы приносит вред, потому что эти антибиотики стимулируют рост патогенных микробов, отягощая этим течение процесса». Следовательно, не следует забывать, что под влиянием антибиотиков изменяется состав микрофлоры в инфекционном очаге: стафилококк, более устойчивый ко многим антибиотикам, вытесняет менее устойчивые — стрептококк и диплококк.

Флегмона и абсцесс глазницы

Следует учесть, что микрофлора, не чувствительная к введенным антибиотикам, способствует развитию извращенных, нетипичных форм гнойных процессов. Вот почему мы, как и ряд других авторов, считаем, что лучше всего применять антибиотики при лечении острых одонтогенных заболеваний только после определения чувствительности микрофлоры из вязкого гнойного экссудата во время вскрытия гнойника, а до получения ответа из лаборатории (о характере микрофлоры гноя и ее чувствительности к антибиотикам) незамедлительно начать применять антибиотик широкого спектра действия.

По мнению И. И. Гетьмана, устойчивость стафилококков к пенициллину, стрептомицину и к антибиотикам тетрациклиновой группы исключает их применение до бактериологического анализа. Наиболее эффективны неомицин и левомицетин. Менее эффективны мономицин и эритромицин.

Как же следует решать вопрос об антибиотикотерапии при острых гнойных одонтогенных процессах? Как предупредить развитие нежелательных (аллергических) ответных реакций на антибиотики?

Теперь уже хорошо известно, что предварительное исследование чувствительности организма больного к антибиотикам при помощи внутрикожной пробы эффективно и обязательно. Что же касается исследования чувствительности флоры к антибиотикам, то это требует времени. Поэтому в тех случаях, когда врач считает антибиотикотерапию срочным, жизненно показанным мероприятием, а ждать результатов исследования чувствительности флоры к антибиотикам невозможно, то в этих случаях наиболее показано применение комплекса антибиотиков.

Вопрос о выборе и способе применения антибиотика или комплекса антибиотиков широкого спектра действия с каждым новым достижением в области антибиотикотерапии решается по-новому. Например, еще недавно в особо тяжелых случаях А. И. Рыбаков рекомендовал комбинировать не только антибиотики, но и пути их введения: внутрикаротидно (50 000—100 000 ЕД пенициллина на 3 мл 0,5—2 % раствора новокаина) один раз в сутки и внутримышечно (100 000 ЕД) 3 раза в сутки. Внутрикаротидная инъекция быстро снимает боли и местную воспалительную реакцию в челюстно-лицевой области.

Ю. И. Вернадский предлагал внутримышечно вводить комплексно левомицетин, биомицин, пенициллин, стрептомицин и тетрациклин по 200 000—300 000 ЕД 2—4 раза в день на протяжении 7—10 дней, комбинируя эти антибиотики в зависимости от чувствительности микрофлоры к ним. Если же данных о чувствительности микрофлоры к антибиотикам у врача нет, то необходимо назначать антибиотики более широкого спектра действия либо комплекс совместимых антибиотиков (синергистов).

Ю. Ф. Семененко рекомендовал применять дюрантный антибиотик — бициллин-3. После одноразовой внутримышечной инъекции 600 000 ЕД терапевтическая концентрация его в крови и тканях поддерживается в организме на протяжении 7—10 дней. Однако автор наблюдал аллергические реакции и на этот препарат. Кроме того, нужно учитывать, что применение какого-либо одного антибиотика, к которому микрофлора может оказаться не чувствительна, не только бесполезно, но и вредно, так как врач теряет время, необходимое для подавления активности микрофлоры, а воспалительный процесс прогрессирует, вызывая различного рода тяжелые осложнения — медиастиниты (например, при флегмонах дна полости рта), орбитальные или эндокраниальные воспалительные процессы, например при острых гнойных поражениях верхней челюсти и прилежащих мягких тканей.

В случае устойчивости возбудителя к пенициллинам или аллергии к ним используют другие антибиотики; например, А. И. Химич, предлагает применять олеандомицин, к которому, по его данным, флора в одонтогенных очагах наиболее чувствительна.

Антибиотики тетрациклинового ряда также получили широкое применение при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний. Они зачастую оказываются более эффективными, чем пенициллин. Однако и они сравнительно часто дают аллергические реакции в виде медикаментозных стоматитов либо оказываются бессильными против стафилококков.

При применении тетрациклина и других антибиотиков в сочетании с нистатином количество аллергических реакций уменьшается.

Флегмона и абсцесс щечной области

По данным С. Навашина и И. Фоминой, новый антибиотик фузидин-натрий, полученный во Всесоюзном НИИ антибиотиков, активен в отношении полирезистентных стафилококков, может назначаться в случаях аллергии к пенициллинам, при инфекциях, вызываемых штаммами стафилококков, устойчивыми к полусинтетическим пенициллинам и другим антибиотикам. На бактериальную клетку действует бактериостатически: при приеме внутрь (суточная доза 1—1,5 г) проникает в костную, хрящевую ткань, экссудат гнойных полостей.

Наш опыт применения фузидина подтверждает эффективность его при некоторых формах одонтогенных флегмон.

А. 3. Шалумов и другие авторы при тяжелых формах флегмон рекомендуют, не ожидая результатов анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам, назначать инъекции пенициллина по 1 млн ЕД 6 раз в сут, стрептомицина по 500 тыс ЕД два раза в сут внутримышечно (в/м), гепарина по 500 ЕД 6 раз в сут в/м, а также смесь в виде 2 % р-ра промедола 1 мл + 50 % раствора анальгина 2 мл + 1 % р-ра димедрола 1 мл (вводить в/м один раз в сут); энтерально: этазол по 1,0 г 4 раза в сут, фурагин по 0,2 г 2 раза в сут, 10 % р-ра кальция хлорида по 1 ст. л. 3 раза в сут. Внутривенно капельно назначается инфузионный раствор, содержащий: 4% раствор натрия бикарбоната 200 мл, преднизолона 60 мг, тетраолеана 500 мг, гемодеза 400 мл, инсулина 4 ЕД, 1 % раствора АТФ 1 мл, кокарбоксилазы 100 мг, 5    % р-ра аскорбиновой кислоты 5 мл, изотонического раствора натрия хлорида 200 мл, 10 % раствора кальция глюконата 10 мл, лазикса 20 мг. Эта смесь назначается в клинике ЦОЛИУВ и ММСИ ежедневно е течение 4 сут.

Мы в нашей клинике (Киевский медицинский институт) внутривенно капельно ежедневно (в течение 3—4 сут) с успехом применяем смесь следующего состава: морфоциклина 250 тыс. ЕД (или олеандомицина фосфата 1—2 г, или ампициллина, или олеоморфоциклина 250 мг); гемодеза 300 мл; 5 % раствора глюкозы 500 мл; инсулина 6    ЕД; кокарбоксилазы гидрохлорида 100 мг; 2 % раствора димедрола 1 мл; 5 % раствора тиамина 1 мл; 5 % раствора пиридоксина 1 мл; 5 % раствора аскорбиновой кислоты 1 мл; 50 % раствора анальгина 2 мл; 40 % раствора гексаметилентетрамина 10 мл.

Как подчеркивают М. И. Кузин и С. М. Навашин, «широкое распространение устойчивых к антибиотикам первого поколения (бензил пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин) и сульфаниламидам форм микробов-возбудителей (стафилококки, грам-отрицательные бактерии) обусловило снижение их эффективности. Новые антибиотики — полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, фузидин, линкомицин и другие — обеспечивают высокий лечебный эффект (60—80 % случаев).

Сложность борьбы с современной инфекцией объясняется не только возрастанием антибиотикорезистентности стафилококков и патогенных грамотрицательных бактерий к часто применявшимся антибиотикам, но и участием в гнойно-воспалительных процессах условно патогенных микроорганизмов (неспорообразующие грамотрицательные анаэробы из группы бактероидов и др.), обладающих природной устойчивостью к большинству применяемых антибиотиков. Среди других факторов, усложняющих борьбу с инфекцией, авторы далее отмечают возрастание объема и сложности хирургических вмешательств, увеличение контингента больных старшего возраста, широкое применение фармакологических средств, угнетающих иммунологическую защиту больного. По их мнению, значимость каждой группы антибиотиков в лечении инфекций следует рассматривать с позиций их эффективности и безвредности. Некоторые антибиотики первого поколения не удовлетворяют требованиям медицины не только из-за недостаточной активности, но и в связи с большой частотой побочных явлений. В настоящее время есть возможность выбора оптимального для данного больного препарата.

Полусинтетические пенициллины и цефалоспорины (беталактамы) — наиболее эффективные и наименее токсичные антибактериальные препараты. Пенициллиназоустойчивые пенициллины — метициллин, оксациллин, диклоксациллин — в различных лекарственных формах являются основными средствами борьбы с резистентной стафилококковой инфекцией. По степени эффективности они превосходят другие препараты. Полусинтетические пенициллины широкого спектра — ампициллин, ампиокс, карбенициллин — действуют бактерицидно на большинство возбудителей гнойных инфекций, в том числе резистентных к другим химиопрепаратам. Применение их показано также при тяжелой грамотрицательной инфекции различной локализации. Бен-зилпенициллин по-прежнему эффективен при лечении заболеваний, вызванных чувствительными к нему возбудителями (стрептококки и другие грамположительные кокки). Инструкция предусматривает его назначение в высоких дозах (10—20 млн. ЕД и более в сутки у взрослых, 250—500 тыс ЕД/кг у детей) при лечении сепсиса, менингита, газовой гангрены и так далее. Бензилпенициллин нецелесообразно назначать при воспалительных процессах без установления чувствительности к нему возбудителя.

В современной антибиотикотерапии все большее значение приобретают полусинтетические цефалоспорины. Из цефалоспоринов первого поколения — цефалексин (для приема внутрь) осваивается производством, на клинические испытания передан цефалотин (для инъекций); в аптечной сети имеются препараты цефалоредин (цепорин) и цефазолин (кефзол). В большинстве случаев (кроме больных с аллергией к пенициллинам) цефалоспорины первого поколения могут быть заменены полусинтетическими пенициллинами, особенно ампиоксом (комбинация ампициллина и оксациллина), сочетанием оксициллина и карбенициллина. Серьезные преимущества перед пенициллинами и цефалоспоринами первого и второго поколения имеют открытые в последние годы новейшие цефалоспорины (третьего и четвертого поколения) — моксалактам, цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон и другие. Они обладают широким спектром антимикробного действия, хорошей переносимостью, преимуществами в кинетике распределения в органах и тканях организма. Некоторые из них оказывают пролонгированное действие и, очевидно, в будущем вытеснят тетрацикли-ны и аминогликозиды.

Флегмона и абсцесс подвисочной ямки

Антистафилококковые антибиотики — макролиды, линкомицин, фузидин — применяют главным образом при аллергии к пенициллинам или выделении устойчивых к ним возбудителей. При тяжелых инфекциях целесообразно назначать эритромицин-фосфат для инъекций, который по эффективности часто не уступает полусинтетическим пенициллинам. Близкие по спектру действия линкомицин и фузидин успешно применяются для лечения ряда стафилококковых инфекций. Определенный эффект они оказывают при инфекциях, вызываемых неспорообразующими анаэробами.

Среди антибиотиков широкого спектра действия ведущее место занимают современные аминогликозиды. Гентамицин является основным средством борьбы с тяжелой гнойной инфекцией, особенно вызываемой резистентной грамотридательной флорой. Препарат можно применять внутривенно. В начале терапии до выделения возбудителя гентамицин сочетают с полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, карбенициллин). Сохраняет свое значение как антибиотик для борьбы с грамотрицательной инфекцией канамицин (который применяют и в качестве противотуберкулезного препарата). Успешно прошел клиническое изучение другой новый аминогликозид — сизомицин. Эти препараты обладают некоторыми особенностями спектра действия, фармакологических параметров. Определенными преимуществами по эффективности и переносимости обладают полусинтетические антибиотики этой группы — амикацин и нетилмицин. В связи с внедрением в практику новых аминогликозидов постоянно ограничивается область применения менее эффективных и токсичных представителей этой группы. По новой инструкции применение стрептомицина допустимо при туберкулезе, некоторых опасных инфекциях, эндокардите, вызываемом энтерококками (в сочетании с пенициллином). При инфекциях нетуберкулезной этиологии применение стрептомицина инструкцией не предусмотрено в связи с широким распространением устойчивых к нему форм возбудителей и большой токсичностью. Нет никаких оснований для применения мономицина, показания к которому ограничены фармакологическим комитетом Минздрава  лишь кожным лейшманиозом.

В связи с созданием полусинтетических пенициллинов и тетрациклинов постепенно утрачивают свое значение природные тетрациклины (тетрациклин и окситетрациклин). Выраженные преимущества перед природными тетрациклинами имеют их полусинтетические производные — метациклин и доксициклин, которые характеризуются более полной всасываемостью и пролонгированным действием. Возможность применения этих препаратов в меньших дозах и с большими интервалами между введениями (доксициклин — один раз в сутки) обусловливает снижение процента побочных реакций при большей эффективности.

Показания к применению левомицетина должны быть резко ограничены в связи с развитием тяжелых осложнений. Левомицетин целесообразно применять при сальмонеллезах, нейроинфекциях, инфекциях дыхательных путей, вызываемых клебсиеллами, а также бактероидами. При смешанной аэробной и анаэробной инфекции его комбинируют с аминогликозидами.

Основой успеха антибиотикотерапии является строгое этиотропное воздействие на возбудителя, индивидуализация назначений. Детальное знание свойств возбудителя помогает выбрать необходимый препарат и установить оптимальную дозу. Промышленность наладила выпуск современных диагностических дисков для определения анти-биотикочувствительности.

Особого внимания требуют организация и стратегия лечения больных сепсисом.

В крупных больницах необходимо иметь клинических фармакологов, хорошо знающих проблемы антибиотикотерапии, вопросы взаимодействия с другими лекарствами, особенности фармакокинетики.

Фармакологический комитет и Главное аптечное управление Минздрава  приняли ряд решений по пересмотру номенклатуры антибиотиков, из которой исключены новобиоцин, экмоновоциллин, некоторые формы олеандомицина и тетрациклинов.

В связи с этим необходимо подчеркнуть следующее: обоснованная, правильно применяемая и своевременно начатая антибиотикотерапия является весьма эффективной в борьбе с острой одонтогенной инфекцией, особенно в комплексе с общеукрепляющим лечением. Назначение антибиотиков должно быть серьезно продуманным, осторожным, и применяться они должны только при наличии соответствующих показаний с учетом возможности развития «лекарственной болезни.

В последние годы благодаря более дифференцированному подходу к назначению антибиотиков удается снизить показания к их назначению на 32 %.

Нужно учесть, что применение антибактериальных препаратов у многих больных снижает иммунобиологические реакции. В этой связи нельзя не согласиться с 3. В. Ермольевой, которая пишет, что результаты лечения зависят от состояния защитных сил организма, а повышение иммунобиологических реакций определяет успех антибиотикотерапии. Именно поэтому при назначении антибиотиков необходимо учитывать состояние реактивности организма и сочетать их с препаратами, стимулирующими иммунобиологические реакции (витамины, пиримидиновые производные, ферменты, бактериальные полисахариды и т. д.). Например, сочетание нуклеината натрия с витаминами группы В приводит к активации фагоцитарной функции нейтрофилов крови, стимулирует лейкоцитарную реакцию, чем ускоряется благоприятное течение одонтогенного гнойно-воспалительного процесса.

Следует согласиться с В. И. Стручковым и соавторами, что «рациональное применение антибиотиков должно включать не только определение чувствительности микробной флоры, но и динамическое наблюдение за уровнем концентрации препаратов в крови с учетом их органотропности и диффузионной способности».

Флегмона и абсцесс височной области

Врач должен всегда учитывать, что применение антибиотиков может маскировать тяжесть заболевания, в результате чего пропускается момент, когда необходимо оперативное вмешательство. Поэтому постоянно следует помнить, что применение антибиотиков должно не снижать, а, наоборот, повышать настороженность врача в отношении оценки клинического течения процесса и своевременной соответствующей терапии. Не следует также забывать, что антибиотикотерапия при острых гнойных процессах ни в коем случае не исключает оперативных вмешательств, а является лишь дополнением к ним. Даже применение массивных («ударных») доз антибиотиков не должно служить поводом к задержке эвакуации гноя и хорошего дренирования гнойного очага.

Большое место в лечении одонтогенной инфекции занимают также сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфазин, этазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, метилсульфазин, сульфатиазол, стрептоцид и др.). Противовоспалительная активность этих препаратов обусловлена их бактериостатическим действием на возбудителей инфекционного процесса. Сульфаниламиды нарушают способность микробов синтезировать содержащуюся в тканях парааминобензойную кислоту, которая необходима для их роста. Для получения лечебного эффекта следует назначать сульфаниламиды в больших дозах, так как недостаточные дозы способствуют появлению устойчивых штаммов микробов. Однако и сульфаниламиды способны дать токсические и аллергические реакции. В отдельных случаях сульфаниламиды могут угнетать лейкопоэз (поэтому показаны периодические исследования крови). Тем не менее, в большинстве случаев сульфаниламиды эффективны при лечении больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями.

Хорошие результаты дает комбинированное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. При легких формах одонтогенных воспалительных заболеваний (острый гнойный периодонтит, а в некоторых случаях и периостит) можно ограничиться лечением только сульфаниламидными препаратами, если нет естественной устойчивости микробов к ним.

Среди стимулирующих препаратов, получивших распространение при лечении гнойно-воспалительных процессов, важное место занимают и пиридиновые производные (пентоксил, метилурацил и метилтиоурацил) ввиду их способности активизировать реактивные процессы (иммунологические реакции, фагоцитоз, регенеративные процессы и т. д.). В. И. Русаков указывает, что комплексное лечение таких больных с применением этих препаратов в комбинации с антибиотиками и сульфаниламидами создает условия для устранения отрицательного влияния последних на реактивные свойства и регенеративные процессы. Об этом пишет и К. А. Шапошникова, успешно применявшая пентоксил перорально в дозе 0,2 г 3 раза в день в сочетании с антибиотиками, чувствительными к микрофлоре у этих больных. В последние годы, как указывают ряд авторов  пентоксил и метилурацил в сочетании с антибиотиками находят все большее применение в гнойной хирургии как средства неспецифического воздействия на иммунобиологические силы организма. Отсутствие побочных действий и осложнений от применения пентоксила способствует его широкому использованию.

Весьма эффективным средством, повышающим защитные силы организма, является переливание крови и ее компонентов. Однако биохимический состав консервированной нитратной крови изменяется после нескольких суток хранения, поэтому нецелесообразно применять ее после пятидневного хранения. Для восполнения кровопотери и усиления защитных сил организма рекомендуется прямое переливание. При этом меньше страдает электролитный обмен и кислотно-щелочное равновесие.

Что касается применения гормонов при лечении гнойных процессов, то, по мнению ряда авторов, кортикостероиды снижают барьерные функции тканей и могут привести к генерализации инфекции. Кроме того, «они снижают действие пенициллина и стрептомицина на микрофлору, снижают воспалительную реакцию, усиливают некроз, снижают фагоцитарную активность тканей». Поэтому их применение должно быть весьма осторожным: назначать тяжелобольным в сочетании с соответствующими антибиотиками можно только небольшие дозы кортикостероидных гормонов. Например, преднизолон мы включаем в инфузионную смесь при гиперергических флегмонах с тяжелыми системными заболеваниями, когда воспаление имеет тенденцию «расползаться» в соседние анатомические области, а также при лечении больных в пожилом возрасте. Это рекомендуют и другие авторы, например А. 3. Шалeмов.

С целью активизировать активный и пассивный иммунитет у больных с различными гнойными заболеваниями Г. В. Выгодчиков успешно применяет полученный им с сотрудниками в 1936 г. стафилококковый анатоксин. Этот препарат оказывает стимулирующее действие на иммунобиологическую защиту организма. При этом «повышается клеточная устойчивость тканей к возбудителю, увеличивается фагоцитарная и переваривающая активность нейтрофилов и макрофагов, нарастает уровень антитоксинов в крови». На полезность сочетания антибиотиков с иммунотерапией указывают многие авторы.

Я. М. Биберман и соавт. с целью повышения специфической реактивности организма, в частности к стафилококковой инфекции, при остеомиелитах челюстей в сочетании с общим лечебным комплексом применяют нативный или очищенный стафилококковый анатоксин, что значительно сокращает острую стадию заболевания. При хроническом течении заболевания более активно протекают резорбтивные процессы. Чем раньше от начала заболевания применяют стафилококковый анатоксин, тем лучше результаты лечения. Нативный анатоксин авторы вводят подкожно в возрастающих дозах от 0,1 до 2 мл чtрез 3—4 дня, всего на курс 9 инъекций; в ряде случаев достаточно 5 инъекций. При иммунотерапии очищенным адсорбированным стафилококковым анатоксином делают всего три подкожные инъекции с интервалом 3—4 дня соответственно в количестве 0,5 мл, 0,8 мл, 1,0 мл. Под влиянием анатоксина в организме образуется специфический антитоксин, который нейтрализует стафилококковый токсин, предохраняя тканевые элементы и лейкоциты от гибели, и способствует активному фагоцитозу. Особенно показано применение адсорбированного стафилококкового анатоксина при гипоергическом типе течения флегмон, на что справедливо указывает А. 3. Шалумов.

Флегмона и абсцесс околоушно-жевательной области

Для выработки пассивного специфического иммунитета Я. М. Биберман и соавторы рекомендуют и антистафилококковую плазму, добавляя к 10—15 мл плазмы 5—10 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина (чтобы инъекции не были болезненными), инфильтрируют этой смесью ткани, окружающие воспалительный очаг. Такое лечение проводят через день. Введение плазмы в рану на тампоне и орошение раны делают ежедневно. Н. Н. Бажанов и соавторы применяют антистафилококковый гамма-глобулин с активностью 120 ME в дозе; на курс лечения используют 5—8 доз, вводя внутримышечно не менее 240—360 ME в первые сутки и по 120 ME на 2—3-й сутки; во время операции инфильтрируют операционное поле препаратом в дозе 120 ME.

Кроме антибиотиков, сульфамидов, иммунизирующих препаратов в последние годы стали широко применяться нитрофураны и ганглиоблокаторы, протеолитические ферменты.

Опыт применения ферментотерапии в нашей клинике показал его высокую эффективность в сочетании с антибиотиками при лечении острых и хронических одонтогенных воспалений (флегмон, остеомиелитов). Результаты наших наблюдений  указывают на необходимость при лечении флегмон у лиц пожилого и старческого возраста обязательно прибегать к общестимулирующей терапии (пентоксил, декамевит и др.), что согласуется с данными литературы.

Следует сказать, что чем резче выражены общие токсические и септические явления, тем энергичнее должны быть общие и местные лечебные мероприятия. Так, для повышения сопротивляемости воспаленных тканей и уплотнения стенок капилляров в области раны полезно вводить внутривенно по 5—10 мл 10 % раствора хлорида кальция или внутрь 5 % его раствор (по столовой ложке 3—4 раза в день). Для дезинтоксикации и урегулирования рН крови применяют гексаметилентетрамин (син. уротропин): внутривенно 40 % раствор по 5—10 мл ежедневно (конечно, при отсутствии раздражения почек и мочевого пузыря). Полезны капельные клизмы из физиологического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы в количестве 1—2 л в сут, особенно при ограниченном приеме жидкости. Для улучшения питания сердечной мышцы и повышения сопротивляемости организма применяют внутривенно 40 % раствор глюкозы.

Для поддержки нормальной деятельности сердца показаны кордиамин, настойка ландыша, камфора и др. Благоприятно действует внутривенное ежедневное введение (капельно) 20—30 мл 0,5 % раствора новокаина, что положительно влияет на частоту пульса, артериальное давление, сократительную функцию миокарда и на его возбудимость.

Тяжелых больных необходимо консультировать с терапевтом. По мере надобности проводят и симптоматическое лечение (амидопирин, анальгин, пантопон и т. д.). Полезны также и десенсибилизирующие препараты (димедрол, этизин, пипольфен). Показаны и бромистые препараты для уравновешивания тормозных и раздражительных процессов коры большого мозга.



При анаэробных флегмонах следует применять противогангренозные сыворотки по способу Безредки во избежание анафилактического шока (в соответствии с инструкциями).

Пища рекомендуется преимущественно молочно-растительная, витаминизированная.

Известно, что при острых гнойных процессах содержание витаминов в организме уменьшается. Антибиотики и сульфаниламиды также способствуют снижению количества витаминов. А между тем известно, что недостаток витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, резко ухудшает клиническое течение воспалительных заболеваний, в том числе и одонтогенных. Экспериментально доказано, что этот витамин стимулирует фагоцитарную активность и образование антител, оказывает влияние на токсины, являясь фактором дезинтоксикации. Недостаток содержания витамина В1 вызывает нарушения в центральной нервной системе, замедление сердечной деятельности, нарушение деятельности пищевого канала и т. д. Поэтому антибиотико- и сульфаниламидотерапию следует обязательно сочетать с витаминотерапией (для восполнения недостатка витаминов).

Для борьбы с обезвоживанием организма показано обильное питье. Лицам, привыкшим к алкоголю, можно разрешить его в весьма ограниченном количестве.

Особое внимание следует уделять общему уходу. На протяжении острого периода болезни показан постельный режим. Тяжелобольные должны находиться в постели в полусидячем положении. Это необходимо для того, чтобы обильно выделяющаяся слюна не затекала в глотку и дыхательные пути, то есть для предупреждения развития аспирационной пневмонии. Особо тяжелых больных следует поместить в палату интенсивной терапии, периодически переворачивать с боку на бок (для уменьшения застойных явлений в легких), обеспечить их кислородом, постоянным наблюдением специально обученного персонала, способного осуществлять и реанимационные мероприятия.

Приступая к местному лечению различных одонтогенных воспалительных заболеваний, нужно прежде всего решить вопрос — каким методом лечения следует воздействовать на инфекционный очаг — консервативным или хирургическим?

В начале возникновения процесса, особенно при периодонтите, когда клиническое течение вялое, ограниченное и воспалительный процесс не имеет тенденции к распространению, в некоторых случаях комбинированная терапия (антибиотики или сульфаниламидные препараты), а также соответствующее местное лечение (термотерапия, облучение УВЧ, новокаиновые блокады и др.) могут дать хороший терапевтический эффект и без оперативного вмешательства. В таких случаях необходимо срочно обеспечить отток и дренирование гнойного экссудата через корневой канал больного зуба (если этот зуб представляет функциональную ценность), чтобы после стихания острых явлений произвести апикотомию или реплантацию, а в случае безуспешности консервативной терапии зуб необходимо удалить.

Флегмона и абсцесс позадичелюстной области

Нам хотелось бы отметить, что большую роль при местном лечении острых одонтогенных воспалительных процессов играет термотерапия. Известно, что «гиперемия — это та база, на которой организм развивает свои пластические и реактивные процессы» (М. Б. Фабрикант), и что она вызывается теплом. Дозировать это тепло научили нас опыты Шеффера. Автор показал, что припарка той температуры, которая обычно назначается больным с указанием «какую можно выдержать», является отнюдь не безвредным средством. Экспериментальным путем Шеффер выяснил значение влажного и сухого тепла, спиртовых компрессов и холода, гидротерапевтических мероприятий, которые веками применялись эмпирически. Его опыты показали, что припарки и согревающие компрессы способствуют гиперемии и особенно усиливают лимфообращение. Последнему автор приписывает доминирующую роль в рассасывании инфильтрата, причем в первые часы число лейкоцитов увеличивается, затем уменьшается и инфильтрат начинает рассасываться. Однако лимфообращение усиливается лишь от тепла определенной температуры (сухое тепло выше 46 °С, а влажное — выше 42 °С уже начинает останавливать лимфообращение). Гиперемия от припарок наступает через 1,5—2 ч, а от согревающего компресса — через 4—5 ч и держится свыше 24 ч. Ткань можно прогреть на глубину от 1,8 до 3 см и поднять в ней температуру на 1,6—4,5 °С. Отсюда ясно, что «горячие припарки» приносят вред, как и частые смены согревающих компрессов.

Спиртовые компрессы действуют аналогично согревающим. Они также оказывают болеутоляющее действие, ибо спирт, проникая в нервные окончания, понижает их чувствительность. Следует отметить, что согревающий компресс, этот старинный способ тепловой процедуры, не потерял своего значения и в наши дни. Обычно он с успехом применяется в стадии серозного воспаления, когда еще нет показаний к оперативному вмешательству.

Как наложить согревающий компресс и на какой срок?

Несколько слоев обычной марли или какой-нибудь другой материал пропитывают водой комнатной температуры или разбавленной водкой и покрывают ею воспаленную область лица или шеи, захватив при этом 2—3 см здоровой кожи в окружности. Этот слой компресса покрывается компрессной бумагой или клеенкой, причем последняя должна выступать за края первого слоя на 2—3 см. На компрессную бумагу накладывается сравнительно толстый слой негигроскопической ваты, которая должна с избытком прикрыть края компрессной бумаги. Все это укрепляется повязкой так, чтобы компресс был прижат к коже. Компресс меняют через сутки.

Правильно сделанный согревающий компресс не только вызывает гиперемию в очаге за счет расширения кожных капилляров, но также слабо раздражает рецепторы кожи в этой области, создавая условия для благотворного рефлекторного влияния на инфекционный очаг.

Рекомендуя согревающие компрессы при острых одонтогенных заболеваниях, мы, однако, воздерживаемся от применения их в послеоперационном периоде при наличии в воспалительном очаге открытой раны, учитывая, что увлажненная кожа в этом участке может мацерироваться и инфицироваться. В этих случаях лучше применять теплые грелки над повязкой.

Вместо согревающих компрессов А. И. Евдокимов рекомендует при лечении воспалительных процессов лица и поднижнечелюстной области повязку по Дубровину. Она делается следующим образом. Инфильтрированную кожу смазывают 2 % желтой ртутной мазью, накладывают несколько слоев марли, пропитанной 0,5 % раствором перманганата калия, затем — компрессную бумагу или клеенку. Все это покрывают слоем ваты и фиксируют бинтовой повязкой. Повязку меняют через 10—12 ч. При появлении раздражения кожи в этом месте повязку необходимо отменить или чередовать повязку (на ночь) с сухим теплом (днем). Одновременное применение УВЧ и повязки по Дубровину противопоказано. Нельзя также при лечении ртутной мазью принимать бром и йод внутрь.

М. П. Жаков рекомендует согревающие компрессы с мазью Вишневского. Как пишет автор, действие мазевых повязок основано на слабых раздражениях рецепторов кожи, а это положительно влияет на нормализацию функции нервной системы и способствует повышению сопротивляемости организма. Мы в своей практике с успехом применяем и повязки по Дубровину, и компрессы с мазью Вишневского.

П. Ф. Евстифеев, возражая против наружного применения согревающих компрессов, грелок и электропроцедур, рекомендует при одонтогенных воспалительных заболеваниях применять теплые ротовые ванночки или аппликации (примочки) теплой водой слизистой оболочки в области воспаленного участка. Н. А. Груздев указывает, что при воспалительных процессах создаются «благоприятные условия для тромбоза сосудов в системе микроциркуляции», в результате чего у 68 больных (из наблюдавшегося им 81 больного), применявших тепловые процедуры, наступило ухудшение. Мы не исключаем возможности того, что у наблюдавшихся им больных прогрессирование воспаления было обусловлено именно неумелым, чрезмерным применением согревающих компрессов.

Флегмона и абсцесс крыловидно-челюстного пространтва

В связи с этим следует также остановиться на сравнительно распространенном методе лечения различных одонтогенных и стоматогенных заболеваний — полоскании рта. Для этой цели обычно используют различные лекарственные вещества в виде растворов и отваров (калия перманганат, натрия гидрокарбонат, перекись водорода, ромашка, шалфей, календула, антибиотики и др.).

Следует сказать, что эффективность действия полосканий нельзя считать полностью доказанной. Они обычно назначаются с целью уменьшить бактериальную флору в полости рта. Как пишет И. Г. Лукомский, «наиболее часто при лечении слизистой оболочки полости рта применяются те вещества, которые при гидролизе освобождают элементы, обладающие дезинфицирующим действием. Широко используются средства, отщепляющие свободный кислород — перекись водорода, перманганат калия. Эти медикаменты действуют по преимуществу на органические вещества, на протоплазму бактерий, токсины, бактериальные экзо- и эндоферменты».

Надо думать, что существенную роль при полоскании рта наряду с составом раствора играет также и его температура. Здесь возникает как бы комбинированное действие химического, механического и термического факторов. «Перемещение массы раствора при полосканиях имеет значение гидротермотерапевтической процедуры в полости рта».

При тяжелых одонтогенных заболеваниях зачастую страдает жевательная функция, ограничивается подвижность языка. Это приводит к нарушению самоочищения рта, поэтому показаны его частые полоскания.

Для смывания скапливающейся в полости рта слизи применяется 1—2 % раствор натрия гидрокарбоната. Раствор калия перманганата (1—2 кристаллика на стакан воды) оказывает антисептическое действие; кроме того, он обладает дезодорирующим свойством. Эффективность дезодорирующих веществ после промывания рта натрия гидрокарбонатом увеличивается. В последние годы для полоскания рта применяется раствор фурацилина (1 : 5000).

По степени воздействия на ткани одно из первых мест принадлежит сухому теплу (теплые грелки, синий свет, лампа Минина и лампа соллюкс). Эффективность его применения, несомненно, зависит от правильности выбора методики и числа сеансов теплотерапии, проводимой под контролем специалиста (физиотерапевта).

Применение физиотерапевтических методов лечения стоматолог должен сообразовывать со стадией и распространенностью воспаления, состоянием сердечно-сосудистой и нервной систем больного. Поэтому желательно получить консультацию у врача-физиотерапевта, который поможет стоматологу определить, какой именно физический метод и в какой дозе следует применить у того или другого больного.

Следует учитывать, что в начальной фазе острого воспаления в его очаге четко выражены явления ацидоза, обусловленные торможением обмена веществ, что ведет к скоплению в тканях таких недоокисленных продуктов, как молочная кислота, жирные кислоты, ацетоновые тела. Из-за нарушения белкового обмена в экссудате накапливаются продукты извращенного неполноценного расщепления белков, то есть биологически активные амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.), которые в содружестве с образующимися кининами и веществами адениловой системы активизируют воспаление, оказывая сосудорасширяющее действие, усиливая проницаемость стенок сосудов и миграцию лейкоцитов. Нарастающее нарушение кислотно-щелочного равновесия в тканях приводит к гиперионии и гиперонкии, которые, в свою очередь, усиливают нарастание давления экссудата в костной ткани — в ее полостях и канальцах, по которым усиленно проталкивается и распространяется инфекция в соседние участки. Все это приводит к усилению отека в воспаленных и прилежащих к ним здоровых тканях. В результате усиливаются явления альтерации, ведущие к нарушению гемодинамики в микрососудах очага воспаления. Создается порочный круг: альтерация и выброс в сосуды норадреналина вызывают спазмирование в микрососудах очага воспаления. Создается порочный круг: альтерация и выброс в сосуды норадреналина вызывают спазмирование микрососудов, а это — усиливает альтерацию. К счастью, действие спазмирующих веществ непродолжительное, так как оно нейтрализуется вазодилататорами (биогенными аминами, кининами и т. д.), которые приводят стенки сосудов в состояние пареза; однако это влечет за собой новый порочный круг— замедление тока крови, тромбоз сосудов вызывает увеличение процессов альтерации.

В условиях нормергического воспаления все компоненты его — экссудация, альтерация и пролиферация — достаточно сбалансированы, а потому воспалительный процесс завершается, в конечном итоге, выздоровлением без существенных нарушений в функциях воспаленного органа.

В челюстно-лицевой области острые одонтогенные воспаления протекают, как правило, на фоне предварительной сенсибилизации организма, а потому приобретают характер гиперергических, при которых процессы альтерации и экссудации преобладают над восстановительным процессом. Разрушение быстро достигает своего максимума и приобретает, как указывает Н. А. Груздев, «характер гиперкомпенсации с фибриноидными изменениями стенок сосудов, нарастанием количества макрофагов и эозинофилов, с выраженными явлениями некроза». Несколько реже оно протекает по типу гипоергической реакции, когда слабо выражена и экссудация, и альтерация, а процесс репарации еще больше подавлен. Такое воспаление развивается у резко ослабленных больных, особенно — пожилых или получивших большие дозы рентгенотерапии или других видов проникающей радиации.

Кроме местных изменений в зоне воспаления отмечаются и общие нарушения в организме больных. Так, проведенные П. Ю. Столяренко исследования показали, что у больных с флегмонами челюстно-лицевой области имеют место в той или иной степени выраженные нарушения функции внешнего дыхания и явления ацидоза. Наиболее глубокие изменения легочной вентиляции и газообмена выявлены у больных с флегмонами дна полости рта, шеи, корня языка, окологлоточного пространства; у них определена недостаточность легочной вентиляции III степени обструктивного типа и декомпенсированный смешанный ацидоз. Этим объясняется то, что во время и после операции у них может наступить усиление нарушений дыхания вплоть до асфиксии.

Нарушению внешнего дыхания у этих больных способствуют следующие факторы: механические препятствия свободной проходимости дыхательных путей, рефлекторные влияния рефлексогенных зон, интоксикация организма биогенными аминами, боли при глотании и попытках разговаривать.

Признаками проявления дыхательной недостаточности являются: инспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, вынужденное положение головы, шеи и туловища, бледность, влажность и цианоз кожи, цианоз слизистых оболочек, учащение пульса, возбуждение или адинамия.

Необходимо учитывать, что такие, казалось бы, полезные и безобидные процедуры, как УВЧ-терапия, сухое тепло и т. п., будучи примененными без должных показаний, могут ухудшить и локальный статус больного, и его общее состояние. Дело в том, что при наиболее типичном — гиперергическом — течении острого одонтогенного воспаления в самой начальной фазе его развития (периодонтит, начало периостита) необходимо применять все то, что способно вызвать чрезмерную вазодилятацию и тем самым уменьшить проницаемость сосудов, всасывание токсинов. Этой способностью обладает холод, содействующий уменьшению клеточных оболочек; холод препятствует их разрушению и выбросу в межклеточные пространства протеолитических ферментов из лизосом.

Что касается УВЧ-терапии, то она в самой начальной фазе острого периодонтита и ограниченного острого серозного периостита также может оказать положительное воздействие, т. к. изменения в стенках сосудов еще незначительные, а компенсаторные способности сосудистого тонуса еще достаточные для предупреждения стаза и тромбоза сосудов, могущих возникнуть под влиянием тепла.

К сожалению, больной обращается к стоматологу обычно в более поздней фазе воспаления, когда появляются признаки пассивной гиперемии, мелкие сосуды, особенно венулы, находятся в состоянии пареза (стаза), явления местной интоксикации резко выражены, а потому непродуманно назначаемая врачом УВЧ-терапия приводит к углублению пареза и без того чрезмерно расширенных сосудсв; фаза компенсированной гиперемии может перейти в фазу декомпенсации, т. е. паралича сосудистой стенки, с резким увеличением отека, нарастанием болей, ухудшением общего самочувствия.

Как же ориентироваться при этом на практике? В настоящее время ни стоматолог, ни физиотерапевт еще не в состоянии точно определить величину оставшихся компенсаторных возможностей сосудов в очаге воспаления. Поэтому критерием целесообразности назначения УВЧ-терапии являются субъективные ощущения самого больного: если через 1—2 ч после первого сеанса УВЧ-терапии самочувствие больного и его общее состояние не ухудшаются — лечение можно продолжать; если же больному становится хуже (усиливаются боли, недомогание) — этот вид лечения нужно прекратить. Видимые инфракрасные лучи, а также УФ-лучи нужно назначать по строгим показаниям, т. к. они также могут ухудшить состояние больного. Эти виды лучистой энергии, поглощаясь тканями, способны сообщать вращательные и колебательные движения частицам в воспаленных тканях. Если воспаление нормергическое (инфильтративное, без тенденции к нагноению) или же гипоергическое, назначение сухого тепла показано; при гиперергическом остром гнойном воспалении сухое тепло способно перевести компенсированный тонус сосудов в декомпенсированный; если предварительно не будет вскрыт гнойник, состояние больного под влиянием сухого тепла, УВЧ, УФ-лучей резко ухудшится. Даже после вскрытия гнойника и эвакуации гноя не у всех больных сразу наступает достаточно компенсированное состояние тонуса; сосудов. Чем обширнее воспалительный процесс, чем острее его течение и вероятнее разрешение в гнойный процесс, тем слабее должна быть сила физиотерапевтического воздействия. Так, при остром периодонтите можно применить облучение зоны воспаления токами УВЧ; слизистую оболочку в области проекции корней периодонтального зуба можно облучить УФ-лучами. Еще более мягкого воздействие может оказать УФ-облучение рефлексогенной воротниковой зоны.

Флегмона и абсцесс окологлоточного пространства

При остром периостите, как указывает Н. А. Груздев, показания к применению токов УВЧ и светолечения до вскрытия абсцесса должны быть сужены, так как определить состояние тонуса внутрикостных сосудов врач не в состоянии. Поэтому только в самом начале острого периостита можно применить атермическую дозу токов УВЧ и УФ-лучей (местно или на рефлексогенную воротниковую зону), но в фазе нарастания воспаления нужно от них отказаться (до сформирования и хирургического вскрытия гнойника). В этой фазе патогенетически обоснованным является применение холода. В нашей клинике рекомендуется, например, орошение хлорэтилом.

При остром остеомиелите и флегмонах тепловые физиопроцедуры возможны лишь после эвакуации гноя из кости, поднадкостничных абсцессов, окружающих мягких тканей; через 2—3 дня после хирургического вмешательства допустимо назначить слаботермические дозы токов УВЧ, эритемные дозы УФ-лучей, соллюкс, облучения лампой Минина. Некоторые авторы используют рентгенотерапию (разовая доза 26 мКл/кг, суммарная — 77 мКл/кг) с целью стимулирования репаративных процессов в области воспаления. Еще раз подчеркиваем, что тепловое лечение необходимо строго дозировать так как в больших дозах тепло может способствовать обострению процесса, усилению болезненных ощущений в воспаленных тканях.

Во многих случаях при лечении острых одонтогенных воспалительных заболеваний эффективны новокаиновые блокады. Разработанная и примененная на практике М. П. Жаковым в 1953 г. тригеминосим-патическая новокаиновая блокада, при которой 0,25% раствор новокаина по 10—12 мл вводится с каждой стороны в подвисочную ямку, откуда он проникает в крылонёбную ямку, действует на II и III ветви тройничного нерва, на крылонёбный и ушной симпатический узлы с их корешками, на симпатические сплетения внутренней челюстной артерии и ее ветви. Когда блокада производится в отдалении от воспалительного очага, то при комбинированном лечении она во многих случаях дает положительные результаты. Тем не менее всегда надо помнить, что консервативная терапия (лечение компрессами, мазевыми повязками, сухим теплом, физиотерапевтическими процедурами, блокадами и т. д.) ни в коем случае не должна отсрочивать хирургического вмешательства при наличии показаний к нему.

Вот почему перед врачом всегда стоит задача после тщательного обследования больного выработать индивидуальный план лечения, определив в нем следующее:

1.    Объем общего лечения больного и наличие показаний к срочному оперативному вмешательству.

2.    Необходимость применения при комплексном лечении антибиотиков или возможность замены их другими лечебными препаратами.

3.    Выяснение возможности устранения очага (удаление «виновного» зуба) при комплексном лечении этого больного с учетом показаний к внутриротовым или внеротовым разрезам.

4.    Разработка основных мероприятий для лечения больного в послеоперационном периоде.

Задачей активного хирургического лечения при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях является создание условий для широкой эвакуации гнойного экссудата и устранение источников инфекции.

Эвакуация гноя обычно достигается путем вскрытия очага, а устранение источника инфекции — путем удаления «виновного» зуба. Если среди хирургов-стоматологов вопрос о вскрытии очага путем разреза в месте скопления гноя не встречает возражений, то по вопросу о сроке устранения источника инфекции, то есть удаления зуба, послужившего причиной данного процесса, имеются расхождения, и он решается по-разному. Причина этого, по-видимому, кроется в том, что до сих пор отсутствует четкая классификация одонтогенных воспалительных заболеваний, нет ясного анатомо-клинического анализа каждого из них.

До революции большинство дантистов и зубных врачей придерживались мнения, что при острых воспалительных процессах зуб удалять противопоказано. Однако были и другие высказывания. Так, еще в 1895 г. А. Кудряшов указывал, что удаление «причинного» зуба при одонтогенных процессах является важным лечебным мероприятием. М. О. Коварский, являясь сторонником удаления «причинного» зуба при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях, пишет: «Наличие резкого припухания и отечности мягких тканей, вообще острых воспалительных явлений не должно вас останавливать от экстракций; мы с полным сознанием своей правоты, неизбежности и необходимости операции для больных должны настаивать на ее производстве». Такого же мнения придерживаются и другие авторы.

Клинические наблюдения ряда авторов в отношении применения активной терапии при острых одонтогенных заболеваниях позволили им прийти к выводу, что удаление «виновного» зуба во всех стадиях острого одонтогенного процесса является допустимым, независимо от других оперативных вмешательств, а осложнения, могущие возникнуть при этом, не должны рассматриваться как противопоказания.

Несколько дифференцированно подходит к этому вопросу И. Г. Лукомский. Он считает, что удаление зуба при остром периодонтите, невзирая на наличие острого воспаления и коллатерального отека в окружающих мягких тканях, без сомнения, является показанным, так как с удалением зуба устраняется причина заболевания, вскрывается очаг и создаются условия для прекращения прогрессирования процесса. При остром же остеомиелите, пишет автор, операция удаления зуба не может быть полезной, так как этот «причинный» зуб уже находится вдали от прогрессирующего в кости процесса, его удаление не только не устранит инфекционный процесс в кости челюсти, а, наоборот, может повести к мобилизации инфекции.

М. Б. Фабрикант, касаясь вопроса удаления зуба при острых одонтогенных процессах, проводит аналогию с периаппендикулярными абсцессами: абсцесс вскрывается, а аппендикс, во избежание диссеминации септического начала, не удаляется. Автор считает, что если зуб подвижен и не потребуется травмирования тканей и тризм устраняется без труда, то его лучше удалить, в особенности на верхней челюсти. Но если это сопряжено с травмой и насильственным раскрыванием рта, то нужно помнить, что всякая мятая ткань является прекрасной почвой для активирования уже ослабевшей инфекции и поэтому лучше удалить зуб после стихания воспалительного процесса Оставить же его после ликвидации флегмоны — значит сохранить очаг латентной инфекции, которая, при удобном случае, обязательно даст вспышку.

Возникает вопрос: какова все же должна быть тактика врача при лечении острых одонтогенных воспалительных заболеваний?

В решении этого вопроса нет и не может быть единого рецепта, но практика подтверждает обоснованность взглядов, высказанных в работах Г. А. Васильева. Исходя из представлений, что при развитии одонтогенных воспалительных заболеваний часто происходят качественные изменения в результате перемещения инфекционного очага, автор высказывается в пользу дифференцированного подхода при лечении таких больных, при котором показания к консервативному или хирургическому лечению их определяются совокупностью клинических данных общего и местного характера.

С этой точки зрения К. Мушка делит одонтогенные заболевания на следующие группы.

1.    Заболевания, при лечении которых можно ограничиться лишь хирургическим вмешательством.

2.    Заболевания, при которых основной терапией служит хирургическое вмешательство, а антибиотики прописываются как вспомогательное средство.

3.    Заболевания, при которых основным методом становится антибиотикотерапия, а хирургическое лечение применяется только в том случае, если не действует консервативное,

4.    Заболевания, требующие немедленного применения антибиотиков и хирургического вмешательства.

В этой связи операцию удаления больного зуба при остром одонтогенном процессе можно в одних случаях рассматривать и как срочное, необходимое вмешательство, в других — как второстепенное. Так, например, при остром гнойном периодонтите, когда основной инфекционный очаг локализуется в периодонтальной щели, удаление этого зуба, если, конечно, он не может быть излечен и сохранен, является основным, необходимым лечебным мероприятием вне зависимости от наличия коллатерального отека в окружающих тканях. Опыт учит, что удалением такого зуба устраняется основной источник инфекции, создаются хорошие условия для эвакуации гноя через лунку, что также помогает организму справиться с этой инфекцией. Ведь при этом устраняется антиген, способствующий сенсибилизации организма. Именно поэтому, чем раньше удаляется такой зуб, тем скорее ликвидируются воспалительные явления. Такое активное неотложное вмешательство особенно необходимо в случаях бурно развивающегося, прогрессирующего процесса, когда инфекция имеет тенденцию распространяться за пределы периодонтальных тканей данного зуба. В этих случаях отсрочка операции, выжидательная позиция могут способствовать распространению инфекции. Надо сказать, что в некоторых случаях, особенно в результате травматичного (трудного) и продолжительного удаления такого зуба при остром процессе, могут создаться условия для мобилизации инфекции. С этим фактом врачу всегда нужно считаться. Поэтому в сложных условиях удаление зуба должно поручаться только опытному специалисту, так как оставить в кости инфекционный очаг, из которого поступают в кровь токсины, продукты распада и патогенная флора, значительно более опасно, чем удалить его. Если же, невзирая на типичное (быстрое) удаление такого зуба, воспалительный процесс все же имеет тенденцию распространяться и вовлекать в процесс окружающие ткани при явлениях интоксикации организма, то следует на фоне применения интенсивной комплексной терапии купировать развивающийся остеомиелитический процесс срочными широкими и глубокими разрезами до кости, не ожидая «размягчения» инфильтрата. Этим, несомненно, создаются условия оттока, выхода инфекционного начала из губчатого вещества кости наружу через разрез, костные отверстия и гаверсовы каналы.

Флегмона и абсцесс подъязычной области

Что же касается периоститов, то здесь тактика должна быть несколько иной. Дело в том, что при периоститах изолированное удаление зуба не всегда обеспечивает свободный отток гноя из уже переместившегося (в периост) очага. Поэтому изолированное удаление зуба в этих случаях не может обеспечить ликвидацию инфекционного очага. Наоборот, во многих случаях оно может содействовать ухудшению течения процесса. Поэтому необходимо индивидуализировать подход к каждому больному, но, как показывает опыт, изолированным удалением зуба при периоститах без сопутствующего вмешательства (разреза) далеко не всегда достигается лечебный эффект. Здесь основным мероприятием должен быть внутриротовой разрез (с вестибулярной, внутренне-язычной или внутренне-нёбной стороны альвеолярного отростка — в соответствии с локализацией абсцесса) в сочетании с одновременным удалением этого зуба. Известно, что в начальном периоде развития периостита появляется участок воспалительного инфильтрата, обычно в области переходной складки на уровне больного зуба. Даже тогда, когда локализованный участок инфильтрата клинически не определяется как сформировавшийся гнойник, то есть когда не определяется субпериостальный абсцесс, то и в этих случаях никогда не следует выжидать «созревания нарыва» и появления флюктуации, то есть, по сути, ненужного расплавления тканей. Необходим ранний разрез по инфильтрату, проникающий обязательно через все ткани основания десны до кости. При этом обнажаются поры кости, гаверсовы каналы и создаются условия для выхода экссудата, если он имеется или если он позже появится между надкостницей и подлежащей костью. Такой разрез весьма полезен, так как «уменьшает напряжение воспаленных тканей, разжижает концентрацию токсинов и создает условия осмоса из концентрированной среды уплотненной ткани в свободную разжиженную ткань». Очень важно при этом, чтобы разрез захватывал не только область «виновного» зуба, но и зубов, рядом с ним стоящих. Такой разрез уменьшает болевые ощущения и содействует быстрому стиханию процесса. Одновременно с разрезом показано и удаление больного зуба (если нецелесообразно его сохранять, например зуб с резко разрушенной коронкой, подвижный зуб или зуб с измененными париапикальными тканями), но при условии, если удаление такого зуба не представляет сложности. Длительное и травматичное удаление зуба крайне нежелательно. По нашим наблюдениям и данным многих авторов, раннее удаление «причинного» зуба с одновременным вскрытием субпериостального абсцесса приводит к быстрому выздоровлению.

При наличии абсцесса твердого нёба разрез проводят вдоль нёба, в месте наибольшего выбухания, параллельно альвеолярному краю, щадя при этом нёбную и резцовую артерию. Такой разрез, однако, не всегда ведет к ликвидации процесса, так как обычно вскоре края раны слипаются и отток гноя прекращается. Поэтому здесь целесообразнее иссекать из стенки абсцесса небольшой участок мягких тканей прямоугольной  или овальной формы.

Надо сказать, что, к сожалению, внутриротовые разрезы далеко не всегда производятся качественно и не обеспечивают оттока экссудата.

Больная 3., 37 лет, обратилась в нашу поликлинику по поводу острого гнойного периостита в области | 4 зуба. За день до этого в одной из поликлиник города был сделан разрез на десне над | 4 зубом, назначен внутрь стрептоцид и теплое полоскание рта. Вечером состояние больной резко ухудшилось, припухла левая щека, повысилась температура. Врач направил больную в стационар.

При поступлении: левая щека резко припухла, в ее толще пальпаторно отмечается болезненный инфильтрат. В области переходной складки над | 4 зубом следы маленького разреза, вернее, маленькая насечка только слизистой оболочки. Зондом определяется, что ткани под слизистой оболочкой в этом месте не рассечены. В этой области ощущается флюктуация. Тут же под инфильтрационной анестезией произведен более длинный и глубокий разрез по переходной складке до кости; обильно выделился гной. Одновременно удален | 4 зуб, после чего состояние больной быстро улучшилось и воспалительные явления ликвидировались.

К сожалению, еще и в наши дни встречаются врачи, которые предпочитают выжидать самостоятельного вскрытия гнойника или появления флюктуации, применяя гидротермические процедуры, или ограничиваются маленькими насечками, которые не достигают никакой цели. Спрашивается, есть ли хоть какой-нибудь смысл в этих маленьких поверхностных надрезах? Нам кажется, что лучше вовсе не делать этих бессмысленных надрезов и насечек, когда у врача нет ясного и точного анатомического представления о сущности данного одонтогенного процесса. Ведь при таком «лечении» создаются условия для прогрессирования процесса. Об этом никогда нельзя забывать.

В последние годы мы пытались разработать более эффективный метод лечения острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей, для чего применяли димексид (ДМСО), обладающий отчетливо выраженным противовоспалительным действием; кроме того он активирует и потенцирует воздействие других лекарственных веществ, стимулирует регенерацию и созревание грануляционной ткани. Эффективность лечения димексидом мы сопоставляли с эффективностью применения других современных средств, в частности эктерицида, который, являясь антибактериальным препаратом, оказывает влияние на возбудителей гнойных заболеваний, устойчивых к другим антибиотикам, а также оксациллина, фурацилина. При этом применили 50 % раствор ДМСО в сочетании с оксациллином, 40 % линимент ДМСО и эктерицид. Для оценки эффективности лечения проведены микробиологические и цитологические исследования.

Под наблюдением находились 236 больных острыми гнойными одонтогенными периоститами челюстей. Больные разделены нами (Ю. И. Вернадский, Л. И. Коломиец, 1980) на четыре группы.

У 62 больных I (контрольной) группы применена схема лечения № 1: под проводниковым обезболиванием 2 % раствором новокаина производилась эвакуация гноя (удаление зуба, вскрытие надкостничного гнойного очага, орошение его фурацилином, дренирование раны резиновой полоской), после чего рекомендовались частые полоскания полости рта раствором натрия гидрокарбоната в домашних условиях. У больных II группы (40 человек) применена схема лечения № 2: под таким же обезболиванием выполнялось аналогичное хирургическое вмешательство, а затем вскрытая полость абсцесса или лунка орошались эктерицидом, вводилась резиновая дренажная полоска. Назначались такие же полоскания рта раствором натрия гидрокарбоната. У больных III группы (66 человек) применена схема лечения № 3: после идентичного хирургического вмешательства вводилась такая же дренажная резиновая полоска, полость абсцесса орошалась 50 % раствором ДМСО, а на переходную складку накладывалась аппликация 40 % линимента ДМСО на 15 мин. Рекомендовались те же полоскания. У больных IV группы (68 человек) — применена схема лечения № 4, включавшая аналогичную хирургическую методику, но для орошения вскрытой полости абсцесса использовался 50 % раствор ДМСО в сочетании с оксациллином; кроме того, на переходную складку накладывалась аппликация 40% линимента ДМСО на 15 мин. В домашних условиях рекомендовались те же частые тепловые содовые полоскания полости рта.

Результаты этих исследований обобщены нашей сотрудницей Л. И. Коломиецв кандидатской диссертации. Они показали, что при микробиологическом исследовании отделяемого из полости субпериостального абсцесса стафилококковая флора выявлена у 73 % больных. Высокая чувствительность ее к 50% раствору ДМСО установлена у 74 % больных, к 50 % раствору ДМСО в сочетании с оксацилли-ном — у 98 %, а к 40 % линименту ДМСО — у 98 %, к одному лишь оксациллину — у 82 % больных. Зоны задержки роста микробов составляли соответственно 33 мм, 46 мм и 18 мм. К эктерициду микрофлора оказалась нечувствительной.

При цитологическом исследовании гнойного экссудата было выявлено 80 % полиморфноядерных нейтрофилов, в основном — разрушенных; встречались единичные моноциты, полибласты, лимфоциты.

На следующий день после начала лечения уменьшение или исчезновение микробной флоры отмечалось у 91 % лиц IV группы, соответственно быстрее улучшалось у них и самочувствие. В остальных группах самочувствие улучшалось позже, а количество микробов не сокращалось спустя даже три дня. Средняя продолжительность нетрудоспособности больных первой группы составила 3,0 дня ±1,1 дня, II группы — 2,6 дня ±0,8 дня, III группы — 2,4 дня ± 0,4 дня, а у IV группы — 2,1 дня ±0,3 дня, т. е. была самой минимальной. Это дает нам основание рекомендовать вышеописанную схему лечения острых гнойных одонтогенных периоститов.

Опыт учит, что в начальном периоде развития острого ограниченного остеомиелита челюсти, особенно верхней, достаточны широкие внутриротовые разрезы (иногда с обеих сторон десны) до кости для вскрытия гнойного очага с одновременным удалением «виновного» зуба и соответствующим общим лечением; все это обычно обеспечивает ликвидацию воспалительного процесса.

При разлитом гнойном остеомиелите показано срочное проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на обратное развитие воспалительных явлений. Здесь тактика врача определяется особенностями клинического течения процесса. Так, например, в начальной стадии развития воспалительных явлений, когда процесс локализуется в кости или когда появляется небольшой воспалительный инфильтрат в окружающих мягких тканях, раннее удаление «.причинного» зуба и достаточно широкие внутриротовые разрезы до кости с одновременным проведением комплекса других лечебных мероприятий общего и местного характера могут привести к ликвидации процесса. Наблюдения свидетельствуют о том, что даже при наличии воспалительного инфильтрата в окружающих мягких тканях не следует еще ставить вопрос о немедленном наружном разрезе в области инфильтрата на лице или в подчелюстной области. Обычно в таких случаях общее медикаментозное и местное лечение (внутриротовые разрезы, удаление «виновного» зуба, соответствующая антибиотикотерапия при наличии показаний, физиотерапия, общеукрепляющие и десенсибилизирующие препараты и т. д.) могут привести к исчезновению инфильтрата и выздоровлению без внеротового оперативного вмешательства.

При прогрессирующих же остеофлегмонах необходимо в первую очередь произвести оперативное вмешательство (обычно через внеротовой доступ) на основном воспалительном очаге, то есть срочно вскрыть флегмону аля обеспечения свободного оттока гноя из очага воспаления. При этом вопрос о «причинном» зубе решается по-разному. Если зуб можно удалить без большой травмы тканей, то его обязательно нужно удалить одновременно со вскрытием флегмоны. При общем же тяжелом состоянии больных и при обширных гнойных процессах, а также, когда операция удаления зуба сопряжена со значительными трудностями и травмой тканей (наличие гиперцементоза, ретенированные зубы, сильно разрушенные коронки зубов, тяжелая контрактура, которую не удается устранить блокадами и т. д.), лучше отложить операцию до улучшения общего состояния и уменьшения воспалительных явлений.



В последнее время вопрос об удалении «причинного» зуба в стадии острого одонтогенного процесса получает новую интерпретацию. Так, Н. А. Груздев (1976) указывает, что не так уж редко удаление этого зуба на высоте развития острого воспаления приводит к резкому обострению местного процесса, а порой и к генерализации инфекции. Как показали исследования автора, гиперергический тип воспаления, протекающий в сенсибилизированном организме, в отличие от нормерического, характеризуется значительными сдвигами в свертывающей системе крови, преимущественно с тенденцией в сторону гиперкоагулемии, особенно в III фазе гемостаза; эти сдвиги в сочетании с местными воспалительными изменениями создают благоприятные условия для тромбоза сосудов в системе микроциркуляции. Наиболее тяжелое клиническое течение остеомиелита челюсти отмечается после неоднократно повторявшихся обострений хронического периодонтита, ангин, респираторных заболеваний, пневмоний и других воспалений, усугублявших степень сенсибилизации, перестройки специфического и неспецифического иммунитета. Поэтому, считает автор, удаление зуба и применение тепловых процедур (компрессы, УВЧ) способны вызвать у столь сенсибилизированных больных обострение и утяжеление клинических и патоморфологических изменений в зоне воспаления и во всем организме. Исходя из факта повышения сенсибилизации и аллергизации больных в последние годы, Н. А. Груздев рекомендует производить хирургическое вмешательство (удаление зуба, вскрытие гюднадкостничного абсцесса или флегмоны) на фоне обязательной антикоагулянтной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и противомикробной терапии, общеукрепляющих и симптоматических воздействий на больного. В связи с этим в схему премедикации за два часа до операции автор включает не только седативные средства (мепробамат, седуксен, элениум), но еще и другие соответствующие препараты (гепарин 40 ЕД на 1 кг массы, подкожно или внутривенно), десенсибилизирующие (10 % раствор кальция глюконата 10 мл внутривенно; димедрол 0,5 г внутрь), трипсин (0,01 г внутримышечно), антибиотики широкого спектра действия. При тяжелом состоянии и подозрении на острый остеомиелит — внутривенно капельно 400 мл антисептической жидкости и 400 мл реополиглюкина.

За 30 мин до удаления зуба и произведения разрезов — подкожно 1 мл промедола (1 % раствор) и 0,5 мл атропина (0,1 % раствор). После операции автор рекомендует продолжать вышеприведенное комплексное медикаментозное лечение до стихания острого воспалительного процесса — ориентировочно в течение 2—3 сут. По окончании курса лечения, если подозрения на острый остеомиелит исчезли, гепарин отменяется на 4-е сутки, антибиотики заменяются в соответствии с данными анализа чувствительности микрофлоры к ним, назначаются кальция глюконат по 0,5 г три раза в день, мепробамат 0,4 г — 3 раза, трипсин 0,01 г — 1 раз, пентоксил 0,5 г — 3 раза в день, поливитамины.

Автор считает, что при тяжелых флегмонах и остеофлегмонах необходимо лечить после операции по полной комплексной схеме в течение 10 и более суток — до стабилизации процесса; при легких формах флегмон — по полной схеме в течение 3—4 сут до стабилизации процесса, при периоститах — 2 сут до стабилизации процесса. Врач должен следить за морфологическим составом крови через 1—3 — 5—10 сут.

Мы не имеем большого опыта применения такой комплексной премедикации, однако, учитывая то обстоятельство, что в последние годы действительно наблюдается иногда утяжеление состояния больных даже после удаления «спокойных» периодонтитных хронических очагов, а не только после удаления зубов, ставших причиной острых периоститов, остеомиелитов и флегмон, считаем возможным поддержать теоретические суждения и практические рекомендации Н. А. Груздева. Втесте с тем полагаем, что вышеприведенную рекомендацию автора относительно послеоперационной терапии необходимо при тяжелых флегмонах и остеомиелитах дополнять средствами активной и пассивной иммунизации (в частности, стафилококковым анатоксином, антистафилококковой плазмой), трансфузиями гемодеза, назначением нитрофуранов, стимулирующих средств типа женьшеня, элеутерококка и других. Следует, в частности, принять во внимание общетерапевтические установочные рекомендации, которые изложены в работе А. И. Рыбакова, И. И. Ермолаева. Кроме того, необходимо использовать весьма существенное положительное значение оксигенотерапии в связи с ацидозом не только тканей в зоне воспаления, но и всего организма.

Как показали исследования в нашей клинике, при одонтогенных флегмонах активность дыхательных ферментов лейкоцитов является ценным диагностическим и прогностическим показателем: при типичном нормергическом течении флегмон активность сукцинатдегидрогеназы и НАД  Н-дегидрогеназы снижается, а через 5 сут — выравнивается почти до нормы. При атипичном течении, а также в случаях осложненного послеоперационного течения, активность этих ферментов не нормализуется или даже еще больше снижается. Такое подавление дыхательных ферментов свидетельствует о полезности оксигенотерапии при одонтогенных флегмонах, особенно — при прогрессирующих, т. е. «кочующих» из одной области в соседние и угрожающих жизни больного. Она может осуществляться в виде ГБО, ингаляции больными увлажненного кислорода, аэрации раны во время перевязок (промывание раны 5 % раствором калия перманганата, 3 % раствором пероксидата водорода — при этом выделяется атомарный кислород, столь необходимый тканям).

При наличии у больного гнилостной инфекции П. Ю. Столяренко рекомендует использовать подкожное введение кислорода в клетчатку, окружающую воспалительный очаг.

Методика: кислород вводится наркозным аппаратом. Тройник герметично соединяется через переходник и резиновую трубку с 2-граммовым шприцем и иглой для внутривенных вливаний. Вкол иглы производится в двух точках около воспалительного очага в подкожную клетчатку. Поступление кислорода контролируется визуально (появляется небольшая припухлость и крепитация). Инъекции делаются в конце перевязок. Подкожное введение кислорода благотворно действует на нарушенные окислительно-восстановительные процессы в тканях и, возможно, оказывает рефлекторное действие на дыхательный и вазомоторный центры, что, в свою очередь, улучшает респираторную и циркуляторную функции организма больного.