Вы здесь

Лечение синуситов верхнечелюстных пазух

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНУСИТОВ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ (ГАЙМОРИТОВ)

В зависимости от характера происхождения, источника, пути проникновения инфекции в верхнечелюстную пазуху гаймориты  делятся на одонтогенные, риногенные, гематогенные, травматические и аллергические.

По данным М. Азимова больные с одонтогенными гайморитами составляют 4—4,2 % от числа всех больных, находящихся в специализированном стоматологическом стационаре.



Одонтогенные гаймориты могут клинически протекать остро, под-остро и хронически, а также представлять собой обострение хронического воспаления.

Одонтогенные гаймориты возникают чаще всего в результате распространения инфекции из воспаленного периодонта (обычно — верхних премоляров или моляров, реже — клыков), т. е. из зоны острого или хронического периодонтита, одонтогенного периостита, остеомиелита, такое распространение инфекции объясняется рядом обстоятельств: на первом месте среди них стоит топографо-анатомическая близость верхушек указанных зубов к слизистой оболочке дна гайморовой полости, начинающей развиваться на 10-й неделе жизни человека: постепенно она увеличивается, достигая 15—40 см3. У некоторых людей она развита чрезмерно, а потому ее дно опускается в основание альвеолярного отростка. Расстояние между верхушками верхних малых и больших коренных зубов и дном гайморовой пазухи очень колеблется (от 0 до 10—12 мм): у многих людей костная перегородка между слизистой оболочкой пазухи и верхушками зубов или ничтожно тонка, или вовсе отсутствует; поэтому некоторые верхушки зубов оказываются покрытыми только слизистой оболочкой; чем больше пневматизирована верхняя челюсть, тем больше возможности инфицирования гайморовой пазухи из периодонта.

Верхнечелюстная пазуха выстлана многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, лежащим непосредственно на надкостнице без подслизистого слоя: этим определяется возможность быстрого перехода воспаления слизистой оболочки пазухи на челюстную кость, периодонт и пульпу соседних зубов и наоборот.

Хорошо развитая костная перегородка между периодонтом и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи у некоторых людей разрушается в процессе гранулирующего или гранулематозного периодонтитного процесса, развития радикулярной кисты, чем обусловливается сближение очага воспаления со слизистой оболочкой пазухи. Нагноение кисты, остеомиелит альвеолярного отростка могут осложниться гайморитом сначала это проявляется в виде токсического раздражения, а затем и отчетливым воспалением слизистой оболочки гайморовой пазухи.

Хирургические вмешательства на альвеолярном отростке также могут вызывать или обострять гайморит, особенно в результате проникновения инфекции в гайморову пазуху из рта через послеэкстракционный свищ. Большая часть больных при наличии свища страдает в большей или меньшей степени выраженности хроническим воспалением гайморовой пазухи, которое морфологически может иметь катаральный или полипозный характер.

Изучив патогенез одонтогенных гайморитов, И. Г. Лукомский различает два вида их: одонтогенные токсические (катаральные) и одонтогенные инфекционные гаймориты.

Токсический одонтогенный гайморит возникает в результате проникновения в гайморову пазуху не самих микроорганизмов, а продуктов воспаления, вызванного ими в периодонте или в альвеолярном отростке. Такое перифокальное воспаление носит катаральный характер и поэтому быстро излечивается под влиянием медикаментозного (общего или местного) лечения и устранения очага воспаления в периодонте.

Инфекционный одонтогенный гайморит возникает на почве проникновения инфекции из одонтогенного очага по костной ткани или венозным и артериальным капиллярам (отходящим от верхней альвеолярной венозной и артериальной сети к венозному сплетению в слизистой оболочке гайморовой пазухи). Эта форма гайморита, перейдя в хроническую, требует как удаления очага инфекции, так и вмешательства на слизистой оболочке гайморовой пазухи.

По данным М. Азимова, инфекционный одонтогенный очаг слева в эксперименте может вызывать воспаление гайморовой пазухи справа и наоборот. При этом большую роль играет предварительная сенсибилизация подопытного животного, охлаждение его. Очевидно, факторы перекрестной иннервации, сосудистых анастомозов, хронической одонтогенной сенсибилизации имеют значение и у людей, заболевших гайморитом.

Клинически одонтогенные гаймориты делятся на острые, хронические и обострившиеся хронические. Г. Н. Марченко делит их на закрытые формы (гаймориты на почве хронических периодонтитов и гаймориты на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в верхнечелюстную полость) и открытые формы (перфоративные гаймориты и гаймориты, развившиеся как осложнение хронического остеомиелита альвеолярного отростка или тела челюсти). Эта клинико-пато-генетическая классификация достаточно удобная для практического использования, она облегчает проведение патогенетического лечения.

По характеру патоморфологических изменений одонтогенные гаймориты можно разделить на катаральные, гнойные, полипозные, гнойно-полипозные.

Острые одонтогенные гаймориты. Эта форма гайморитов обычно является следствием острых гнойных или обострившихся хронических периодонтитов, острых остеомиелитов и нагноения одонтогенных кист.

Острое воспаление гайморовой пазухи вызывает у больных боли и тяжесть в соответствующей половине лица (боли зачастую иррадиируют в лобную, затылочную и высочную области, а также верхние зубы, симулируя пульпит); параллельно с этими возникают заложенность соответствующей половины носа и ослабление обоняния, выделение слизи из ноздри на больной стороне (особенно при наклоне головы вперед) и затрудненное дыхание, общая вялость, разбитость, повышение температуры тела от 37,5 °С до 39 °С, нарушение сна. Заметим, однако, что каждый из перечисленных симптомов может вообще отсутствовать или быть слабо выраженным.

При осмотре отмечается: щека отечная, слегка лоснящаяся, болезненная при пальпации; слизистая оболочка полости носа гиперемирована и отечна; под средней носовой раковиной скапливается гнойный экссудат; отмечаются перкуторные боли в одном-трех зубах на больной стороне; один или несколько из них обычно периодонтитные. Постукивание по скуловой кости также причиняет боль. На рентгенограммах определяется завуалированность или (при эмпиеме) резкое затемнение пазухи; в альвеолярном отростке — нагноившаяся киста; структура костной перегородки между очагом воспаления у верхушки зуба и дном гайморовой пазухи нарушена.

Пункция гайморовой пазухи через нижний носовой ход или по переходной складке слизистой оболочки может выявить наличие гнойного экссудата; в гемограмме определяются лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов, увеличенная СОЭ; появляется С-реактивный протеин.

При остром катаральном гайморите в пазухе развивается отек и гиперемия слизистой оболочки; вокруг сосудов и слизистых желез появляется круглоклеточная инфильтрация. При остром гнойном гайморите появляется экссудат, носящий гнойный характер, а круглоклеточная инфильтрация всей слизистой оболочки выражена более резко.

Лечение острых одонтогенных гайморитов должно устранить зубной очаг инфекции, создать свободный выход экссудату из гайморовой пазухи и подавить инфекцию в ней, повысить сопротивляемость организма к инфекции.

Одонтогенный источник инфекции устраняется путем удаления или лечения периодонтитного зуба, разреза по переходной складке и последующей физиотерапией (УВЧ, соллюкс). Наряду с медикаментозным и хирургическим лечением острого гайморита необходимо назначать и общетерапевтические средства — инъекции антибиотиков, прием внутрь сульфаниламидов, анальгетиков, жаропонижающих, и, по показаниям, сердечных средств.

Для обеспечения свободного оттока экссудата из гайморовой пазухи закапывают в нос сосудосуживающие средства (2 % раствор эфедрина гидрохлорида, дикаина, санорин, нафтизин или дефлогин).

Острый гнойный лимфаденит

В случае неэффективности этих мер, полость промывают через перфорационное отверстие в нижнем носовом ходу или через лунку ранее удаленного зуба, т. е. через свищевой ход. Для промывания применяются антисептические растворы (риванол, калия перманганат, раствор перекиси водорода, кальция хлорид и т. д.) или антибиотики, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), Промывание верхнечелюстных пазух при острых н обострившихся хронических гайморитах 0,5 % раствором этония и 0,5 % раствором декаметоксина сокращает срок заболевания на 4—5 сут.

При повышенной сенсибилизации организма больного, назначают десенсибилизирующие препараты (внутривенно 10 % раствор кальция хлорида; внутрь—димедрол, гистоглобулин, дипразин, диазолин и т. п.), а для повышения иммунологической сопротивляемости — экстракт алоэ, ФиБС, общее ультрафиолетовое облучение и другие общеизвестные способы.

Возможные исходы и осложнения острых одонтогенных гайморитов: выздоровление, переход в хроническую форму; периостит верхней челюсти; абсцесс или флегмона клетчатки глазницы; переход воспаления на лобную пазуху и решетчатый лабиринт; флебит вен лица, орбиты, пещеристой и верхней продольной внутричерепных пазух; абсцесс мозга; менингит; сепсис. Профилактика осложнений состоит в своевременном лечении острых гайморитов, болезней зубов, пародонтоза.

Хронические одонтогенные гаймориты. Хронические одонтогенные гаймориты обычно развиваются из хронических периодонтитов или являются исходом и осложнением острых гайморитов. В ряде случаев воспаление протекает латентно, бессимптомно и поэтому жалобы могут отсутствовать. Больные обычно жалуются на ощущение тяжести в голове или половине области лба, в виске, на закладывание носа, нарушение обоняния, понижение трудоспособности (особенно у лиц умственного труда); иногда — на гнилостно-зловонный запах из ноздри.

При местном обследовании определяется наличие гнойного отделяемого через ostium maxillarae; слизистая оболочка носа иногда отечна и гиперемирована, обычно же она, в отличие от риногенных гайморитов, не изменена и поэтому отток экссудата через естественное отверстие из гайморовой пазухи в нос не затруднен. На рентгенограмме придаточных пазух носа гайморова пазуха на больной стороне завуалирована пропорционально степени отека слизистой и полипозных разрастаний в ней.

При наличии в полости гноя определяется четкая граница уровня жидкости. Если через имеющийся свищ ввести контрастное вещество в гайморову полость, то, при наличии полипов в ней, на рентгенограмме можно видеть рисунок пристеночного дефекта наполнения. Из послеэкстракционного свища могут выбухать красные грануляционные или. серые полипозные разрастания.

Вышеописанные симптомы не всегда строго обязательны, они зависят от различий в общей сопротивляемости организма отдельных больных, вирулентности микрофлоры, наличия или отсутствия свищего хода в гайморову пазуху, обеспечения по нему оттока экссудата в полость рта, от степени отечности слизистой оболочки носа и оттока экссудата в носовую полость. По данным А. К. Левенец, симптомы одонтогенного гайморита с перфорацией дна гайморовой пазухи представлены в таком соотношении: головные боли — у 43,6 % больных, боль и ощущение тяжести в области верхней челюсти — у 80,7 %, прохождение воздуха из полости рта в полость носа — у 67,9 % и прохождение жидкости — у 46,1%, выделения из лунки (свища) после удаления зуба — 67,1 %, выделение из носа — у 23,1%, отечность слизистой оболочки носа и гипертрофия носовых раковин — у 33,3 % больных.

Вот почему диагноз одонтогенного хронического гайморита должен основываться не на одном-двух симптомах, а на комплексе их.

Патологическая анатомия определяется формой гайморита (катаральный, гнойный, полипозный); соответственно может обнаруживаться картина хронического катара, хронического гнойного инфильтрирования, полипозно-гиперпластического изменения слизистой оболочки, в которой может произойти гибель мерцательного эпителия и метаплазия его в плоский многоядерный. Одонтогенный хронический гайморит, по данным А. М. Солнцева, у одной трети больных развивается на ограниченном участке слизистой оболочки — только на передней и нижней стенках гайморовой пазухи; кроме того, нередко бывает разрушение кости этих стенок в результате предшествовавшего гаймориту хронического периодонтита или остеомиелита. Обширный дефект костного вещества может образоваться в результате врастания одонтогенной кисты в гайморову полость и связанной с этим атрофии от давления. В случае нагноения содержимого кисты появляются признаки остеомиелита в краях дефекта и ближайших к ним участках альвеолярного отростка. В области альвеолярного отростка слизистая оболочка при этом воспаляется и испещряется свищевыми ходами, что совершенно не свойственно риногенным гайморитам.

При одонтогенных гайморитах с наличием перфорационных или свищевых ходов степень и характер поражения различных стенок гайморовой пазухи неодинаковы; при хроническом процессе воспаление может носить ограниченный характер с преимущественной локализацией его в области нижней и наружной стенок; ограниченный характер поражения позволяет сохранить интактную слизистую оболочку гайморовой пазухи на довольно больших участках, с целью обеспечения регенерации слизистой оболочки в местах произведенного во время операции кюретажа полости.

Полипозные включения измененной слизистой оболочки гайморовой пазухи имеют место при одонтогенных воспалениях различной давности. При этом могут наблюдаться даже костные изменения, которые локализуются преимущественно в области передней стенки ее. В кости определяется рассасывание и формирование новой костной стенки по типу изменений, происходящих при хроническом остеомиелите. Следует помнить, что при риногенных гайморитах картины хронического остеомиелита не наблюдается. Среди полипов гайморовой пазухи всегда имеется серозно-гнойный экссудат. Путем цитологического исследования смыва или отсасываемого материала из гайморовой полости можно судить не только о стадии воспалительного процесса в полости, но даже диагностировать факт перерождения воспалительного процесса в новообразовательный. Об этом свидетельствует наличие атипических клеток в смывах со слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Дифференциальная диагностика. Предоперационный диагноз одонтогенного гайморита с достаточной степенью вероятности может быть установлен только на основании комплексного обследования: тщательного анамнеза, клинического наблюдения и изучения больного (лабораторные исследования, рентгенограммы, диафаноскопия, а в некоторых случаях — пункция). Иногда встречаются значительные трудности при проведении дифференциальной диагностики между риногенными и одонтогенными гайморитами, несмотря на то, что клиническое течение одонтогенных гайморитов имеет ряд отличительных особенностей (табл. 4) в сравнении с риногенными гайморитами.



табл. 4 Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одонтогенных и риногенных гайморитах 

Хронический одонтогенный гайморит нужно дифференцировать с хроническим аллергическим воспалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Аллергические поражения придаточных пазух носа хорошо освещены в литературе, так как около 70 % хронических синуситов имеют в основе своей аллергию как фактор, способствующий переходу процесса в хроническую форму. Хронический аллергический гайморит может быть источником сенсибилизации организма больного. При аллергическом гайморите могут иметь место жалобы на наличие симптомов аллергии в виде экземы или нейродермита, аллергического конъюнктивита, отека Квинке, экссудативных диатезов, пищевой или медикаментозной непереносимости. В анамнезе у родственников в большинстве случаев имеются также указания на аллергические заболевания. Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, во-первых, отсутствием указаний на связь с острым или обострившимся хроническим периодонтитом; во-вторых, они протекают более продолжительно и с частыми обострениями и ремиссиями; при этом имеют место: распространение воспаления на слизистую оболочку носа и других придаточных полостей его, обильные выделения жидкой или вязкой прозрачной слизи из носа; резкий отек слизистой оболочки носа и ее дряблый и синюшный вид; наличие в носу полипов; безуспешность применения сосудосуживающих средств (например, адреналина) и других обычных медикаментозных средств. Все это говорит об аллергическом характере гайморита. У большинства больных с аллергическим гайморитом в носовом секрете отмечается повышенная эозинофилия и положительная реакция с бактериальными аллергенами (особенно — при одновременном полипозном поражении верхнечелюстной пазухи и этмоидите).

Хронический одонтогенный лимфаденит

Хронический одонтогенный гайморит необходимо дифференцировать с раковым новообразованием слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, характеризующимся рядом субъективных и объективных симптомов, которые будут различными в зависимости от того, на какой стенке локализуется опухоль. Существенным подтверждением подозрения на раковое поражение являются рентгенографические указания на деструкцию стенок верхнечелюстной пазухи. По данным нашей клиники, со значительной степенью достоверности можно установить диагноз рака гайморовой пазухи на основании радиоиндикационных исследований с применением изотопов фосфора. Для окончательной постановки диагноза желательны эндоназальная биопсия и гистологическое исследование материала, полученного при гайморотомии. Оперирующему одонтогенный гайморит врачу нужно всегда помнить о возможности злокачественного перерождения воспаленной слизистой оболочки. О необходимости онкологической настороженности у стоматолога-хирурга говорят данные литературы и наши личные многолетние наблюдения.

Лечение хронических одонтогенных гайморитов преследует две цели: прекращение дальнейшего инфицирования гайморовой полости и устранение измененной слизистой оболочки с целью обеспечения замены ее новой и здоровой. Для этого вначале удаляют зуб, вызвавший гайморит, и промывают гайморову полость; если такое лечение окажется безуспешным — производят гайморотомию, чтобы удалить по-липозно измененную слизистую оболочку полости и создать широкое соустье между ней и нижним носовым ходом. Этим обеспечивается свободный отток экссудата из оперированной гайморовой полости носа.

При гайморотомии производят палатинальное, инцизивное и туберальное регионарное обезболивание, сочетая его с плексус-анестезией по переходной складке. Поскольку процесс выскабливания патологически измененной слизистой оболочки остается все же достаточно болезненным, мы рекомендуем сочетать местное обезболивание с предоперационной медикаментозной подготовкой, способной потенцировать (усиливать) действие анестезирующих веществ по схеме Чернышовой или схемам Вернадского.

Методика операции. Поскольку при одонтогенных гайморитах патологические изменения локализуются главным образом на дне гайморовой пазухи, а в зоне «виновного» зуба или его лунки имеются объекты, подлежащие удалению (секвестры, остатки корней или кистозной оболочки), мы чаще всего осуществляем гайморотомию через доступ, образуемый по способу Неймана — Заславского  — через трапециевидный разрез свободно обнажаем альвеолярный отросток и клыковую ямку верхнечелюстной кости (рис. 35).

рис. 35 Линия разреза при радикальных операциях по поводу одонтогенных гайморитов

Дефект в альвеолярном отростке расширяем кусачками на зону этой ямки, что обеспечивает хорошую обозримость всей пазухи и возможность удаления из нее полипозных разрастаний протолкнутого корня или секвестра кости; свищевой ход, ведущий из полости рта в гайморову пазуху, подвергаем тщательному кюретажу с целью удаления эпителия, вросшего в свищевой ход. После этого создаем (при помощи трепана и ножниц) широкое соустье между гайморовой пазухой и нижним носовым ходом, промываем ее раствором перекиси водорода и физиологическим раствором хлорида натрия, вводим в полость йодоформный тампон (смоченный в вазелиновом масле), конец которого выводим наружу через соустье и соответствующую ноздрю.

М. Азимовутверждает, что наряду с десенсибилизирующей терапией и операцией после гайморотомии нужно применять летиланлавсановые тампоны с целью подавления роста микрофлоры и обеспечения эвакуации раневого экссудата из гайморовой пазухи.

Метод гемостаза с помощью йодоформно-марлевого тампона имеет ряд недостатков (затруднение носового дыхания; значительная болезненность при извлечении тампона; появление кровотечения после его удаления; необходимость применения анестезирующих средств перед извлечением тампона).

Для того, чтобы избежать всех этих недостатков, нами предложен и применяется принципиально новый способ гемостаза (рис. 36): в гайморову пазуху вводится со стороны трепанационного отгерстия тонкостенный эластический резиновый баллон (/) и через образованное соустье между ней и полостью носа выводятся наружу с помощью кровоостанавливающего зажима трубка (2) и «страховочная» нить (5), соединенные с баллоном (/). «Страховочная» нить необходима для того, чтобы можно было извлечь баллон из гайморовой пазухи даже в том случае, если вдруг произойдет отрыв трубки от баллона и последний останется в полости. Выведенный конец трубки состыковывается с трубкой, соединенной с контрольным баллоном (4), который необходим для того, чтобы после ушивания раны во рту можно было убедиться, что достигнутое в баллоне давление воздуха сохраняется на постоянном уровне. Перед затягиванием двух последних швов на ране в полости рта в баллон нагнетаем воздух с помощью аппарата Рива-Роччи (от 10,7 до 14,7—16,0 кПа).

рис. 36 Схема применения устройства для пневматического гемостаза после гайморотомии

При этом кровь и раневой экссудат полностью вытесняются из гайморовой пазухи в полость рта, а расправившийся баллон плотно прилегает к стенкам верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении. После отсоединения от аппарата Рива-Роччи описанной системы конец трубки герметизируется заглушкой (6). Контрольный баллон, «страховочную» нить и трубку закрепляют на щеке противоположной стороны лейкопластырем или циркулярной повязкой из бинта (рис. 37).

рис. 37 Фото больного на второй день после гайморотомии с применением пневматического способа гемостаза 

На 2—3-й день после операции шприцем отсасывают воздух из баллона, создают в нем отрицательное давление, благодаря чему происходит сморщивание баллона и он превращается в тонкую, ослизненную раневым экссудатом эластическую полоску, которую безболезненно извлекают из гайморовой полости в течение 2—3 с.

Опыт применения этого способа показал, что благодаря ему достигаются хороший гемостаз, безболезненность извлечения, отсутствие жалоб больных до и после тампонады гайморовой пазухи, возможность введения баллона в пазуху через соустье со стороны носа при вторичных кровотечениях, простота применения, устранение возможности аллергической реакции. Все это позволяет считать предложенный способ перспективным и рекомендовать его для практического применения при операциях по поводу хронических одонтогенных гайморитов, а также, в случае необходимости, осуществлять цисто-гайморо-гнастомоз в связи с наличием одонтогенной кисты, вросшей в гайморову пазуху.

При ограниченных хронических одонтогенных гайморитах можно не создавать рино-гайморостомию. Операция заканчивается тем, что слизисто-надкостничный лоскут перемещается с преддверия полости рта на десну и подшивается к нёбному краю раны на альвеолярном гребне.

После операции назначают антибиотики, сульфаниламиды и анальгетики, а через 2—3 дня резиновый баллон или гампон, введенный во время операции с гемостатической целью, извлекают через соустье в нижнем носовом ходу. После этого полость ежедневно промывают слабыми, слегка подогретыми (до 35°) растворами антисептиков. На 5—6-й день снимают швы. Через 9—10 дней после операции больного выписывают для амбулаторного наблюдения; промывания гайморовой полости (с интервалом в 2— 3 дня) делают до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми.

Вопрос о лечении гайморитов, сочетающихся с наличием перфорационного отверстия в области дна гайморовой пазухи — на месте удаленного зуба, а также вопрос о закрытии этого отверстия при отсутствии картины одонтогенного гайморита имеют большое практическое значение. К. В. Буранова установила, что у 24 больных из 193 обследованных (в связи с перфорацией у них дна гайморовой пазухи) слизистая оболочка пазух была здоровой, а развитие гайморита еще до удаления зуба можно было констатировать лишь у 56 больных; в остальных случаях гайморит развился после удаления зуба; характер возникшего при этом воспаления и степень его протяженности были различными и зависели от сроков, прошедших с момента перфорации. Автор справедливо считает, что комплекс лечебных мер при наличии перфорации должен зависеть от наличия или отсутствия воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе, их характера и степени протяженности.

Мы вполне согласны с автором в том, что в ряде случаев возможно самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба. Это может иметь место в таких случаях: 1) при отсутствии в пазухе инородного тела (корень зуба) и воспалительных изменений; 2) при быстром стихании острого воспаления ее; 3) при обострении хронического катарального (неполипозного) гайморита. При первом условии достаточно сделать защитную пластинку или протез из быстро-твердеющей пластмассы (АКР-100, стиракрил), плотно прилегающие к перфорационному отверстию, чтобы при помощи их изолировать гайморову пазуху от полости рта. При втором и третьем условиях необходимы: 1) промывания гайморовой пазухи (ежедневно, в течение 6—10 дней) раствором антисептиков; 2) физиотерапия (УВЧ, соллюкс, диатермия, дарсонвализация); 3) введение в носовую полость капель 3—5 % раствора гидрохлорида эфедрина. После прекращения гнойного отделяемого и затихания острого или обострившегося воспалительного процесса необходимо изготовить защитную пластинку.

Пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями без вмешательства на гайморовой полости показано в следующих случаях: 1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свищевого хода на месте прободения верхнечелюстной полости без явлений гайморита; 2) при наличии хронического неполипозного гайморита, сопровождающегося утолщением слизистой оболочки полости, что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества; 3) при отсутствии изменений функциональной мобильности холодовых рецепторов кожи скуловой области.

В целях ликвидации острого гнойного или гнойного хронического неполипозного гайморита Т. А. Бабаев рекомендует промыть 5—6 раз (через перфорационное отверстие в лунке зуба) верхнечелюстную полость 6 мл 0,5 % раствора новокаина, в котором растворены какой-либо протеолитический фермент (химопсин, химотрипсин, трипсин в количестве 20 мг), пенициллин и стрептомицин (по 150 тыс. ЕД каждого). У больных с прободением дна верхнечелюстной пазухи, сочетающимся с катаральной формой хронического неполипозного гайморита, выздоровление наступает, по данным автора, обычно после 3—4 промываний, а в случае использования комбинации фермента с антибиотиками — после 2—3 промываний.

Операцию следует предпринять после описанного предварительного медикаментозного лечения, которое следует сочетать с физиотерапией, закапыванием в нос раствора эфедрина гидрохлорида или другого сосудосуживающего средства.

Операция состоит в скусывании выступающих краев лунки на месте перфорации, перемещении и подшивании (к нёбному краю раны) слизисто-надкостничного лоскута с переходной складки и вестибулярной поверхности десны.

В последние годы в нашей клинике по предложению П. В. Ходоровича случайные вскрытия невоспаленной гайморовой пазухи немедленно устраняются пластическим путем в амбулаторных условиях.

Закрытие перфорационного отверстия с одномоментным вмешательством на гайморовой пазухе должно проводиться в условиях стационара всем тем больным, у которых после консервативного лечения сохраняются клинические явления хронического гайморита, а при гайморографии (с контрастированием) устанавливается или утолщение, или полипозное изменение ограниченного участка слизистой оболочки полости — около корня ранее удаленного зуба.

Радикальную гайморотомию (с образованием соустья с нижним носовым ходом) в сочетании с пластическим закрытием перфорационного отверстия следует рекомендовать при полипозном изменении всей слизистой оболочки полости или значительной части ее. При этом для закрытия соустья между гайморовой пазухой и полостью рта можно воспользоваться лоскутом на ножке с вестибулярной поверхности десны или лоскутом с нёбной поверхности. Э. У.Махкамов рекомендует пересадку свободного лоскута слизистой оболочки щеки либо боковой стенки носа (в последнем случае лоскут формируют во время образования соустья между носовой и гайморовой полостями). Лоскут фиксируется тампоном-пробкой, который вводится в освеженный свищ, а тампон — акрилатовым пелотом с кламмерами.



А. М. Соколов, Г. М. Зыкова, Н. П. Зубенко для устранения перфораций между верхнечелюстной пазухой и полостью рта использовали фибринную пленку.

Когда наряду с перфорацией дна гайморовой пазухи имеет место и проталкивание корня зуба в нее, не следует пытаться извлечь его через лунку; показана радикальная гайморотомия. Однако, если при этом окажется, что слизистая оболочка полости не воспалена, следует ограничиться лишь извлечением протолкнутого корня, промыванием полости антибиотиками или протеолитическими ферментами и вышеописанным пластическим закрытием перфорационного отверстия лоскутом с вестибулярной поверхности десны.

В подавляющем большинстве случаев нам удается устранить сообщение между ртом и полостью за счет достаточно мобильного и толстого слизисто-надкостничного вестибулярного лоскута. При этом необходимо хорошо сместить его на поверхность дефекта десны и тщательно подшить к слизистой оболочке у края нёбного дефекта ее так, чтобы линия швов не оказалась провисающей над зияющей лункой.

Лишь в редких случаях, когда мобилизация вестибулярного лоскута, почему-либо измененного рубцами, почти невозможна, приходится выкраивать пластический материал не только с вестибулярной, а нёбной стороны и перемещать его на область соустья (рис. 38).

рис. 38 Методика оперативного вмешательства при больших перфорационных отверстиях и дефектах альвеолярного отростка, ведущих в верхнечелюстную полость

 При этом считаем необходимым устранить стоячий конус на дистально-латеральном крае нёбного слизисто-надкостничного лоскута, чтобы улучшить его адаптацию к шейке рядом расположенного зуба. На необходимость этого обращают внимание и другие авторы.

При любой форме гайморита в любом методе хирургического лечения не следует забывать о необходимости применять не только бактериостатические и антибактериальные средства, но и десенсибилизирующие препараты.