Вы здесь

Лечение сочетанных повреждений лица и головного мозга

ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛИЦА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Существенное отличие челюстно-лицевых повреждений, сочетающихся с закрытой черепно-мозговой травмой, от изолированных повреждений лица обусловливает и особенности лечения таких больных. Вовлечение головного мозга в травматический процесс меняет сущность патологии. Характер повреждений костей и мягких тканей лица, степень тяжести закрытой черепно-мозговой травмы определяют тактику лечения пострадавших.

Полученные нами данные, основанные на исследовании и многолетнем клиническом наблюдении над больными с челюстно-лицевыми повреждениями, сочетающимися с закрытой черепно-мозговой травмой, позволяют сделать некоторые выводы о степени травматичности и оптимальных сроках специализированной помощи. Объем и травматичность предполагаемых стоматологических вмешательств и манипуляций являются важным критерием при выборе хирургической тактики и неоперативных методов лечения.



Лечение больных с такой патологией должно быть комплексным, предусматривающим восстановление нарушенных функций как головного мозга, так и органов лица, а также профилактику возможных последствий и осложнений. В основу плана лечения должны быть положены общепринятые в хирургической стоматологии и нейротравматологии методики, последние нельзя механически суммировать, их следует творчески совместить и применить в комплексном лечении с учетом особенностей сочетанной травмы.

Для решения вопроса о лечебной тактике стоматологу преходится проводить оценку соотношения тяжести повреждений челюстно-лицевой области и головного мозга.

Основной задачей лечащего врача следует считать заботу о сохранении жизни пострадавшего, а затем уже о нормализации функций зубочелюстной системы, предотвращении и устранении возможных косметических нарушений. При оказании помощи пострадавшему с челюстно-лицевым повреждением, сочетающимся с сотрясением головного мозга, хирург-стоматолог решает вопрос об объеме хирургического и ортопедического лечения. При сочетанной тяжелой черепно-мозговой травме и часто ушибе головного мозга ведущей является неврологическая симптоматика. В зависимости от ее динамики совместно с нейротравматологом врач решает вопрос о сроках и объеме лечебных манипуляций при челюстно-лицевых повреждениях.

Для выяснения и объективной оценки степени травматичности вмешательств-шинирования, а также закрепления фрагментов челюсти оперативным путем и влияния этих процессов на течение закрытой черепно-мозговой травмы мы провели специальные исследования. Сделано это путём изучения биоэлектрической активности головного мозга у группы пострадавших с повреждениями лицевого скелета. У 8 из них был перелом нижней челюсти, у 2 — скуловой кости. Обследуемых больных мы разделили на 2 равные группы в соответствии с избранными методами лечения.

I группу составили 5 человек с переломами нижней челюсти, сочетавшимися с закрытой черепно-мозговой травмой различной тяжести. Фиксацию отломков челюсти у них производили шинированием в различные сроки после травмы (в период от 2 до 17 дней) при вполне удовлетворительном состоянии пострадавших. Прежде чем приступить к манипуляции мы подвергали каждого больного электроэнцефалографическому исследованию. Сразу после записи исходной биоэлектрической кривой здесь же, в лаборатории, под проводниковым обезболиванием производили наложение назубных проволочных шин у 2 больных только на нижнюю челюсть, а у остальных 3— на верхнюю и нижнюю челюсти.

Изменения на электроэнцефалограмме до манипуляции выражались в нерегулярности альфа-ритма у 3 больных. У одного из них альфа-ритм сочетался с медленными колебаниями, у другого он появлялся с длительными перерывами. У четвертого — прерывистый альфа-ритм сочетался с медленными колебаниями. У пятого — не было обнаружено нарушения биоэлектрической активности при записи электроэнцефалограммы до манипуляции.

Анализ показателей электроэнцефалограмм, зарегистрированных после шинирования фрагментов нижней челюсти, показал, что только у одного больного при наличии грубой патологии на фоновой электроэнцефалограмме до манипуляции не возникло значительных изменений в сторону ухудшения после наложения шин. У 4 больных отмечено усиление патологии, имевшейся на фоновой электроэнцефалограмме: альфа-ритм стал менее регулярным, увеличилось число-медленных колебаний. У одного из обследованных появилось также запаздывание альфа-ритма при закрывании глаз.

II группу составили 5 больных, которым намечено было произвести операцию по поводу переломов костей лицевого скелета со смещением фрагментов, у 3 пострадавших были переломы нижней челюсти, у 2 — скуловой кости. У всех 5 людей травма челюстно-лицевой области сочеталась с сотрясением головного мозга.

Оперативное вмешательство у одного больного с переломом нижней челюсти заключалось в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков, у 2— в остеосинтезе беззубых отломков нижней челюсти. У 2 больных с вколоченным переломом скуловой кости — во вправлении ее при экстра- и интраоральном доступе. Операции проводили в различные сроки (от 10 дней до 2 мес) после травмы под регионарным обезболиванием новокаином на фоне премедикации.

Наблюдения и ЭЭГ-исследования 2 групп больных, которым проведено оперативное вправление или шинирование отломков, позволяют сделать вывод о том, что центральная нервная система не остается безучастной при лечебных стоматологических вмешательствах.

Результаты электроэнцефалографических исследований степени травматичности подобных оперативных вмешательств, по нашему мнению, следует принимать во внимание при определении оптимальных сроков, характера и объема стоматологических лечебных манипуляций. Разумеется, при этом важно также учитывать динамику неврологической симптоматики каждого пострадавшего, так как регресс неврологических симптомов и реакция травмированной центральной нервной системы на оперативные вмешательства и манипуляции индивидуально различны.

На основании проведенных нами наблюдений и данных, полученных в результате исследований биоэлектрической активности головного мозга в динамике, мы рекомендуем следующую хирургическую тактику при лечении челюстно-лицевых повреждений, сочетающихся с закрытой черепно-мозговой травмой.

Невринома

Переломы нижней челюсти. При переломах нижней челюсти, сочетающихся с сотрясением головного мозга, лечащий врач, решая вопрос о характере и объеме хирургической и ортопедической помощи, должен учитывать состояние больного, тяжесть, характер и особенности сочетанной травмы. При этом необходимо установить наличие смещения отломков, степень их тугоподвижности И др.

В соответствии с этим при переломе без смещения, по нашему мнению, целесообразно применять атравматичную фиксацию проволочной или пластмассовой шинами по методам К. И. Кикалишвили, Р. М. Фригофа, И. Е. Керейко, В. К. Пелипась и др., типа Вебера, индивидуальной пращой в первые сутки после происшествия.

Смещенные, но свободно подвижные отломки нижней челюсти, под тщательным обезболиванием могут быть вправлены при минимальной травматичности и зафиксированы шиной. Если сопоставление отломков связано со значительными трудностями вправления, мы рекомендовали наложение шин производить через 1—2 дня после травмы. Заслуживает внимания упрощенная методика изготовления шин вне полости рта. При наличии прямых показаний к остеосинтезу решение принимается индивидуально, в зависимости от состояния больного, локализации перелома и связанного с этим предполагаемого вмешательства.

При переломах нижней челюсти, сочетающихся с ушибом головного мозга легкой степени, целесообразно применять временную фиксацию отломков лигатурными повязками и жесткой подбородочной пращой на 3—5 сут. В дальнейшем, по согласованию с невропатологом, в зависимости от динамики неврологической симптоматики, проводить вправление и фиксацию отломков путем ос-теосинтеза или шинирования. При переломах нижней челюсти, сочетающихся с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой, вопрос о сроках ортопедического вмешательства решается совместно с нейротравматологом или невропатологом. По согласованию с ними хирург-стоматолог производит вначале временную фиксацию. И только через 2—3 нед, в зависимости от динамики неврологической симптоматики, применяет окончательное оперативное или неоперативное лечение — шинирование или остеосинтез.

Сложность диагностики сочетанных повреждений челюстно-лицевой области и головного мозга обусловливает трудности выбора правильной тактики лечения больных с такой патологией. Очень важно избрать наиболее оптимальный комплекс методов лечения, соответствующий характеру, особенностям и тяжести течения патологии индивидуально для каждого пострадавшего. Недооценка этого принципа иногда приводит к тяжелой инвалидности или даже стоит жизни больному.

При лечении переломов нижней челюсти важно помнить, что вынужденная фиксация челюстей в сомкнутом состоянии после наложения шин в течение 2—4 нед ограничивает рацион питания, вызывает частичное голодание организма, а также нарушение внешнего дыхания в виде респираторных расстройств аспирационно-обтурационно типа.

На фоне нарушения обменных процессов при черепно-мозговой травме взаимное отягощение оказывает особенно неблагоприятное воздействие на течение повреждений. Учитывая это, необходимо, по возможности, избегать межчелюстной фиксации с наложением шин на верхнюю и нижнюю челюсти и применять этот метод лечения только в случаях крайней необходимости.



Переломы верхней челюсти. Как известно, верхняя челюсть отличается от других костей лицевого скелета большей анатомической болезнью с мозговым черепом. Это обусловливает и большую частоту сочетанной тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы при ее повреждении. Такая особенность накладывает свой отпечаток и на хирургическую тактику. При переломах верхней челюсти и ее отростков, сочетающихся с сотрясением головного мозга, целесообразно применять эффективные способы закрепления отломков проволочной или пластмассовой шинами, стандартным аппаратом, предложенным Я. М. Збаржем, в 1—2-е сут после травмы. Оперативное закрепление отломков верхней челюсти с использованием в качестве точки опоры лобной кости или скуловой дуги, в связи с травматичностью этой операции, целесообразно проводить через 3—5 дней.

При сочетании перелома верхней челюсти с ушибом головного мозга легкой степени и тяжелой черепно-мозговой травмой применяют фиксацию отломков стандартным аппаратом Я. М. Збаржа. В дальнейшем, через 2—3 нед, в зависимости от динамики неврологической симптоматики можно применить оперативное закрепление отломков верхней челюсти к лобной кости или скуловой дуге. Во всех случаях шинирование не должно быть усложненным. Недопустимо также применение гипсовых фиксирующих «шапок».

Переломы скуловой кости. Вправление смещенных отломков скуловой кости или дуги производят преимущественно оперативным путем. Репозиция отломков, независимо от применяемого метода, сопряжена с выраженной травмой. Поэтому, учитывая данные проведенных электроэнцефалографических исследований, по нашему мнению, целесообразно при переломах скуловой кости или дуги, сочетающихся с сотрясением головного мозга, проводить репозицию смещенных отломков через 1—2 сут после травмы; при сочетании с ушибом головного мозга легкой степени — через 1 нед, и при сочетании с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой, в зависимости от динамики неврологической симптоматики и в согласии с невропатологом — в более отдаленные сроки.

Переломы костей носа. Согласно данным наших исследований, при переломах костей носа, сочетающихся с сотрясением головного мозга, целесообразно производить репозицию смещенных отломков не раньше, чем через сутки после несчастного случая. Вправление отломков костей носа желательно производить после тщательного обезболивания. Для удержания сопоставленных отломков не следует прибегать к методам и средствам, обтурирующим носовую полость, в частности — к эндоназальной тампонаде.

При переломах костей носа, сочетающихся с ушибом головного мозга легкой степени и тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой, не следует забывать о возможности нераспознанного перелома lamina cribrosa и решетчатого лабиринта.

Ушибы мягких тканей лица. Ушибы лица обычно сопровождаются не только распространением силы травмирующего агента на головной мозг, но и повреждением кожных покровов, периферических ветвей черепно-мозговых нервов, размозжением кровеносных сосудов с образованием обширных гематом, а также раздражением рефлексогенных зон лица и шеи. Первичная-хирургическая обработка при повреждениях мягких тканей лица, сочетающихся с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени, показана в ранние сроки после несчастного случая. При ушибленных ранах лица, сочетающихся с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой, прежде всего необходимо предпринять все меры для сохранения жизни пострадавшего, после чего, совместно с нейротравматологом, решать вопрос об объеме и сроках хирургических вмешательств.

Множественные переломы костей лица. Переломы нескольких костей лица отличаются наиболее тяжелым и сложным клиническим течением.

Опухоль из мышечной ткани

При обработке тяжелой черепно-мозговой травмы под общим обезболиванием целесообразно одновременно проводить наложение фиксирующих шин, аппаратов, шва кости, то есть оперативное и неоперативное закрепление отломков при повреждениях лица.

При тяжелой травме лицевых костей С. Р. Мектубджян  предлагает применять щадящую фиксацию переломов челюстных костей у пострадавших в едином блоке внутренней суспензивной фиксации к опорным точкам посредством крючков и лигатурной проволоки.

При челюстно-лицевом повреждении, сочетающемся с закрытой черепно-мозговой травмой, лечение должно быть комплексным. При лечении закрытой черепно-мозговой травмы следует руководствоваться рекомендациями клиник и институтов нейрохирургии. Важное место, в лечении занимает режим, уход и рациональное питание. В начальном периоде (первые четверо суток после травмы) следует назначать строгий постельный режим, нормализовать физиологический сон.

При назначении лечения важно установить, сопровождается ли сочетанная травма гипер- или гипотензионным синдромом. При синдроме ликворной гипертензии поведение больных обычно отличается психомоторным возбуждением, некритическим отношением к своему состоянию, они не всегда соблюдают постельный режим. Нередко отмечают слуховые, зрительные и тактильные гиперпатии: больные не переносят шума, яркого света, даже прикосновения к кровати. Они жалуются на распирающую, диффузную головную боль. При ликворной гипертензии рекомендуют спинномозговой прокол с извлечением спинномозговой жидкости и снижением давления ее на 25% по отношению к исходному. Последний улучшает общее состояние и обосновывает показания к дегидратационной терапии. По данным клиники Киевского научно-исследовательского института нейрохирургии, внутривенное введение 40% раствора глюкозы способствует уменьшению явлений гипоксии, но не оказывает дегидратирующего действия. Целесообразно внутримышечно вводить 25% раствор сернокислой магнезии или внутривенно вводить 10% раствор хлористого натрия до 10—20 мл и поднимать головной конец кровати. Выраженным гипотензивным действием обладают антигистаминные и хо-линолитические препараты группы фенотиазина (пиполь-фен, этизин), которые назначают в дозе 1 мг на 1 кг веса в 2,5% растворе 1—2 раза в сутки, внутримышечно или внутрь в драже, в тех же дозах.

При синдроме внутричерепной гипотензии больные вялы, сонливы, психически истощаемы. Лицо бледное, обильная потливость. Головная боль усиливается при перемене положения головы. Больные нередко лежат без подушки. При ликворной гипотензии хороший лечебный эффект достигается медленным введением 10—15 см3 воздуха субарахноидально, внутривенно—10—15 мл бидистиллированной воды, капельным введением под кожу 300,0—500,0 4% раствора глюкозы или физиологического раствора, кофеина (10—20% раствора по 1—2 мл) подкожно, подъемом ножного конца кровати.

Представляется целесообразно при лечении сочетанной травмы челюстно-лицевой области и головного мозга практиковать выключение экстракраниальных рефлексогенных зон путем применения нейровегетативных блокад тригемино-симпатической и новокаиновой блокады синокаротидной зоны. Их назначение состоит прежде всего в том, чтобы выключить раздражение внемозговых рефлексогенных зон, способствовать нормализации ликвородинамики, восстановлению и стабилизации адекватного дыхания, а также регуляции мозгового кровообращения. Нейровегетативная блокада при всей ее эффективности не является радикальным методом лечения черепно-мозговой травмы, но в комплексе с медикаментозной терапией она входит в систему наиболее эффективных лечебных мероприятий по борьбе с гипоксией и нарушением мозгового кровообращения.

На основании этого, по нашему мнению, целесообразно в стоматологических стационарах широко применять для лечения больных с сочетанной травмой лица и головного мозга тригемино-симпатическую блокаду и новокаиновую блокаду синокаротидной зоны.



Синокаротидная блокада, помимо блуждающего нерва, выключает очень важную и чувствительную рефлексогенную синокаротидную зону, рефлексы с которой играют огромную роль в развитии патологического процесса при сотрясении мозга. При травмах черепа она снимает или значительно уменьшает общемозговые явления, а также приводит к нормализации ликвородинамику, пульс и кровяное давление.

Тригемино-симпатическую блокаду разработал и предложил М.П.Жаков для предупреждения развития воспалительного процесса и уменьшения болезненности при переломах нижней челюсти. Рекомендуя тригемино-симпатическую блокаду при челюстно-лицевых повреждениях, сочетающихся с закрытой черепно-мозговой травмой, мы преследуем иную цель. В подвисочной и крылонёбной ямах расположены II и III ветви тройничного нерва крылонёбный и ушной симпатические узлы и их ветви, нервные связи с подчелюстным симпатическим узлом и симпатическим сплетением челюстной артерии. Задача этой блокады: прервать поступление в центральную нервную систему раздражений, связанных с травмой лицевого скелета.

Методика тригемино-симпатической блокады: вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина в клетчатку подвисочной и крылонёбной ям через полулунную вырезку ветви нижней челюсти с обеих сторон.

Для предупреждения инфицирования параназальных полостей (при кровоизлиянии в них), мозга и его оболочек (при кровоизлиянии в клетки решетчатого лабиринта, переломе костей основания черепа, субарахноидальном кровоизлиянии) мы назначали противовоспалительную терапию. Антимикробную терапию сочетали с дезинтоксикацией организма: обильным введением жидкостей, большого количества витаминов С, B1, B6, десенсибилизирующих средств — димедрола, пипольфена, хлористого кальция обеспечивался достаточный диурез.

Полноценное питание особенно необходимо больным с челюстно-лицевыми повреждениями, сочетающимися с закрытой черепно-мозговой травмой. Обогащенная витаминами и механически обработанная пища (протертая, полужидкая) должна содержать достаточно белка. При двучелюстном шинировании следует, по возможности, избегать полного выключения жевательной функции у больных на длительный период. Нормализация питания приводит также к восстановлению ряда физиологических механизмов, связанных с актом приема пищи. Таким образом, для образования полноценной костной мозоли необходимыми условиями являются — правильная репозиция и прочная фиксация, нормализация нарушенных функций центральной нервной системы, других органов и систем.

Наряду с восстановлением нарушенных функций центральной нервной системы рекомендуют применять методы стимулирования процессов регенерации костной ткани: комплекс физиотерапевтических процедур, пентоксил, очаговый дозированный вакуум, остеогенная цитотоксическая сыворотка, тиреокальциотонин, аппликации грязи, введение эктерицида в комплексе с витамином С и др.

Эффект применения комплекса методов лечения может быть достигнут при постоянном динамическом контроле за состоянием систем организма, нарушенных в процессе травмы.