Вы здесь

Лечение травм челюстно-лицевой области

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМЕ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Лечение травм челюстно-лицевой области

166.    В случае вывиха одного зуба или нескольких зубов при оказании помощи необходимо стараться сохранить поврежденные зубы. Вывихнутые зубы удаляют лишь в тех случаях, когда подвижность их достигает 3—4-й степени или если одновременно разрушена лунка зуба. Вывихнутые зубы с подвижностью 1-й и 2-й степени, особенно при неповрежденной лунке, удается сохранить, если закрепить их, связав с неповрежденными соседними зубами проволочной лигатурой или шиной из алюминиевой проволоки. В дальнейшем обычно приходится прибегать к трепанации зуба и удалению омертвевшей пульпы по обычным правилам или производить реплантацию.



167.    Вид помощи при переломах зубов зависит прежде всего от уровня линии перелома. Если линия перелома проходит через коронку зуба и в дальнейшем можно использовать его в качестве опоры для протеза (коронки или штифта), следует экстирпировать пульпу под новокаиновым обезболиванием и закрыть канал корня пломбировочным материалом.

Во всех других случаях, когда линия перелома проходит через корень зуба на любом уровне, необходимо под новокаиновым обезболиванием удалить корни сломанных зубов, так как при таком типе переломов повреждения зубов чаще бывают множественными (страдает несколько зубов) и обычно в той или иной степени разрушается луночковая часть альвеолярного отростка. Чтобы ускорить заживление и формирование края альвеолярного отростка для протезирования, производят хирургическую обработку по типу альвеолэктомии с наложением швов (в стоматологическом кабинете части, стоматологических поликлиниках).

168.    В тех случаях, когда линия перелома альвеолярных отростков челюстей проходит через корни зубов, приживления отломанного участка кости обычно достичь не удается, особенно при наличии разрывов слизистой оболочки. Поэтому целесообразно удалить такой участок кости альвеолярного отростка вместе с зубами. Острые края кости сглаживают, костную рану закрывают, наложив глухие швы на лоскуты слизистой оболочки. В случаях, когда линия перелома не затрагивает верхушек корней зубов (располагается выше их), необходимо закрепить такие отломки в правильном положении. Больных с такими повреждениями следует лечить в стационаре (стоматологические отделения гарнизонных, окружных госпиталей и военно-морских госпиталей флотов).

169.    Переломы челюстей представляют тяжелую травму; пострадавшие нуждаются в лечении в условиях стационара. При оказании первой помощи необходимо учитывать, что переломы верхней челюсти в большинстве случаев наступают вследствие более выраженного механического воздействия и сопровождаются большими осложнениями по сравнению с переломами нижней челюсти.

170.    Смещения отломков при переломах верхней чeлюсти обусловлены направлением силы удара и тяжестью самих отломков. Линии переломов при неогнестрельных повреждениях верхних челюстей обычно проходят по костным швам («линии слабости»). Различают следующие типы полных переломов верхних челюстей: перелом верхней челюсти без скуловых и носовых костей, перелом со скуловыми костями, перелом с носовыми костями, перелом вместе со скуловыми и носовыми костями (так называемое черепно-лицевое разъединение). Кроме того, встречаются поперечные переломы, когда линия перелома проходит по горизонтали через гайморовы пазухи и грушевидное отверстие (рис. 8).

рис. 8 Основные типы неогнестрельных переломов верхней челюсти

Если перелом не вколоченный, то при всех перечисленных видах переломов верхняя челюсть свисает вниз, рот у пострадавшего полуоткрыт, лицо удлинено, имеется кровоизлияние в конъюнктиву. При пальцевом исследовании верхняя челюсть подвижна.

Так как перелом верхней челюсти обычно является следствием тяжелых повреждений, то нередко он сочетается с поражением центральной нервной системы (ушиб, сотрясение мозга), а иногда с переломом основания черепа. В таких случаях необходима срочная консультация невропатолога.

Специализированная помощь заключается в осторожном вправлении отломков под анестезией (или под наркозом — при тяжелых повреждениях) и при возможности в установлении зубных рядов в прикус (если цела нижняя челюсть), в наложении стандартной жесткой пращи с эластическим вытяжением к стандартной головной повязке. Пострадавшего срочно эвакуируют в стоматологическое отделение в положении лежа на животе. В стационаре применяют в этих случаях различные способы закрепления верхней челюсти (рис. 9).

рис. 9 Закрепление отломков нижней челюсти оперативно-ортопедическим методом

171. Смещения отломков при переломах нижней челюсти зависят не только от силы удара, но и от действия мышечной тяги. На нижней челюсти также имеются типичные «линии слабости» (рис. 10),

рис. 10 Локализация типичных переломов нижней челюсти, вызванных механическими воздейтвиями

по направлению которых чаще нарушается целостность кости при механическом воздействии на нее. В зависимости от места перелома челюсти различают: серединный (центральный) перелом, ментальный, передне- и заднеугловые, перелом шейки суставного отростка. Они могут быть односторонними или двусторонними в разнообразных сочетаниях. Наиболее типичны и более выражены смещения отломков челюсти при переломах ее в пределах зубной дуги.

Основным признаком перелома челюсти (до рентгенографии) является нарушение артикуляции зубных рядов, по-разному выраженное при различных типах перелома (рис. 11).

рис. 11 Нарушение прикуса при косом направлении серединного прикуса

Осмотр пострадавшего дополняют пальцевым исследованием: оно позволяет не только установить локализацию перелома, но и уточнить степень подвижности отломков и возможность вправления их. Вправляют и в дальнейшем закрепляют отломки под новокаиновой анестезией.

172.    Переломы челюстей неогнестрельного происхождения редко бывают многооскольчатые и множественные. Обычно при этом типе травмы чаще встречаются линейные переломы и минимальное повреждение мягких тканей. Поэтому при таких переломах челюстей основная помощь сводится к временному или постоянному закреплению челюстных отломков после их вправления. Для временного закрепления челюстных отломков пользуются стандартными транспортными и лигатурными повязками.

173.    Стандартные транспортные повязки состоят из головной повязки и жесткой подбородочной пращи.

При переломе нижней челюсти отломки необходимо поставить (под анестезией) в правильное положение, наложить на подбородок жесткую пращу и прикрепить ее резиновыми петлями к головной повязке. Степень натяжения резиновых петель зависит от характера перелома (рис. 12).

рис. 12 Стандартная транспортная повязка с жесткой подбородочной пращой



174.    Лигатурное связывание зубов производится бронзово-алюминиевой проволокой. Наиболее простой и эффективный способ — захватывание восьмиобразной петлей по два зуба на каждом отломке нижней челюсти. Концы лигатуры

соединяют и скручивают. Так же поступают с зубами-антагонистами, после чего обе закрутки скручивают вместе (рис. 13).

рис. 13 Межчелюстное связывание зубов лигатурной проволокой

Лигатурную повязку накладывают на 3—5 дней и по истечении этого срока обязательно заменяют проволочной назубной шиной, аппаратом типа Рудько (внеротовым) или пользуются остеосинтезом.

175.    Алюминиевые шины изготовляют из проволоки сечением 1,8 мм. Различают шины гладкие — одночелюстные и шины с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков.

176.    Шины гладкие (одночелюстные) накладывают в тех случаях, когда линия перелома челюсти располагается в пределах зубной дуги

и на каждом отломке имеется не менее двух — трех прочно сидящих в своих лунках зубов. При туго подвижных отломках или при переломах на протяжении ветви нижней челюсти пользуются шиной с зацепными крючками.

177.    Шины должны точно повторять изгибы зубной дуги и прилегать к каждому зубу. Закрепляют шину к каждому зубу проволочными лигатурами (рис. 14).

рис. 14 Выгибание проволочных шин

При комбинированных поражениях назубные и надесневые шины не употребляются, так как они могут усугублять проявления лучевой болезни в полости рта и затрудняют специальный уход.

178.    Для внеротового закрепления отломков нижней челюсти применяют аппарат Рудько, которым обычно пользуются в стационарах. Схема применения аппарата и фотография больного с наложенным аппаратом представлены на рис. 15.

рис. 15 Аппарат Рудько с накостными  зажимами для лечения переломов нижней челюсти
179.    Остеосинтез применяется при переломах беззубой нижней челюсти (или при недостаточном количестве устойчивых зубов на отломках), а также при наличии коротких задних отломков, особенно если они сильно смещены и плохо поддаются вправлению. К этому виду закрепления прибегают в случаях одновременного повреждения головного мозга или других органов, при которых можно опасаться аспирации рвотных масс или раневого отделяемого, у больных с нарушенной психикой, когда больные срывают назубные шины, и при комбинированных поражениях.

180.    Для внутрикостной фиксации отломков нижней челюсти используют металлические стержни из нержавеющей стали марки 1 х 18Н9Τ, прямоугольной или тавровой формы в поперечном сечении, длиной от 3,5 до 7,0 см, шириной от 1,5 до 2,0 мм и высотой от 2,0 до 3,0 мм.

Под двусторонней мандибулярной анестезией 2% раствором новокаина с дополнительной инфильтрацией тканей в области операции 0,5% раствором новокаина разрезом кожи и подлежащих мягких тканей обнажают кость на месте перелома или расширяют рану при ее наличии. По наружно-нижнему краю одного из отломков бором делают отверстие в кортикальной пластинке по направлению к линии перелома, в 2—3 см от нее. Отломки устанавливают и удерживают в правильном положении, через сделанное отверстие вводят стержень и, поколачивая его металлическим молотком, продвигают через губчатое вещество одного, а затем и второго отломка челюсти. Необходимо, чтобы во второй отломок стержень был введен не менее чем на 2—3 см. Конец стержня оставляют выступающим на 0,5—0,8 см из кости, рану мягких тканей зашивают послойно наглухо, вставляют дренаж из резиновой полоски. Металлический стержень удаляют спустя 2—3 месяца через небольшой разрез кожи над выступающей частью стержня, захватывая последний крампонными щипцами.

181.    При линейных и крупнооскольчатых переломах нижней челюсти, особенно в области угла, ветви и шейки суставного отростка, целесообразно применить шов из тонкой проволоки нержавеющей стали (немагнитных сортов) диаметром 0,6—0,8 мм, тантала, Виталия или капроновой жилки. После обнажения кости в области перелома в концах отломков бором проделывают по 1 или по 2 отверстия, в зависимости от локализации и характера перелома. При переломах угла или тела нижней челюсти желательно применять двойные костные швы, при переломах ветви челюсти достаточно одного шва (рис. 18).



рис.18 Варианты применения костного шва (проволочного или капроновой жилкой)

Через отверстия в кости проводят шовный материал, отломки устанавливают и удерживают в правильном положении и затем фиксируют в нем, закручивая концы проволоки (зажимом Пеана или крампонными щипцами) или завязывая узел капроновой жилки. Скрученный конец проволоки обрезают, оставляют конец длиной 5—7 мм, который прижимают к кости. Рану зашивают, как указано в ст. 180. Проволочные швы в последующем удаляют лишь в редких случаях развития воспаления в кости и окружающих мягких тканях.

182.    После остеосинтеза обязательно накладывают па 8—10 дней подбородочную пращевидную повязку с эластической (резиновой) тягой из стандартного набора или мягкую, типа Померанцевой-Урбанской, в целях дополнительной фиксации нижней челюсти.

При оперативном направлении и закреплении отломков челюсти (остеосинтезе) рану орошают, а окружающие ее мягкие ткани инфильтрируют растворами антибиотиков.

183.    Особенностью хирургической обработки мягких тканей лица является необходимость щадить их. Учитывая высокую регенеративную способность тканей лица, надо не иссекать, а лишь освежать края раны, удалять только заведомо нежизнеспособные, размозженные и загрязненные ткани. В тех случаях, когда при обработке раны мягких тканей лица применялись антибиотики (пенициллин), показано наложение глухого шва независимо от локализации раны.

184.    При обширных рваных ранах лица, когда имеются отвисающие массивные лоскуты, накладывают пластиночные швы. Их снимают на 9—10-й день.

Шинирование переломов челюстей и хирургическую обработку костных и мягких тканей лица производят в гарнизонных, окружных госпиталях и военно-морских госпиталях флотов.