Вы здесь

Лимфадениты и аденофлегмоны. Этиология и патогенез

ЛИМФАДЕНИТЫ И АДЕНОФЛЕГМОНЫ (LIMPMAMMIIS ЕТ ADENOPHLEGMENE)

Особенности клинических проявлений и течения воспалительных заболеваний лимфатических узлов являются основанием для рассмотрения лимфаденитов и аденофлегмон челюстно-лицевой области и шеи в специальном разделе.

Лимфаденит — это воспалительный процесс в лимфатическом узле, аденофлегмона — гнойное воспаление клетчатки, причиной которого является лимфаденит.



Анатомические данные. В зависимости от расположения лимфатические узлы челюстно-лицевой области, переднего и боковых отделов шеи разделяют на несколько групп.

Лимфатические узлы подподбородочной области локализуются в клетчатке треугольного пространства, расположенного между передними брюшками двубрюшных мышц и подъязычной костью. Их число обычно колеблется от 1 до 4. Передний (или передние) подподбородочный узел расположен у вершины подподбородочной области, часто позади самого края нижней челюсти. Задние (или задний) лежат несколько кпереди от тела подъязычной кости, смещаясь иногда кзади, на грудино- и лопаточно-подъязычную мышцы.

Подподбородочные лимфатические узлы получают лимфу от тканей, окружающих передние нижние зубы, из переднего отдела альвеолярного отростка и тела нижней челюсти, кончика языка и переднего отдела подъязычной области, нижней губы и прилежащих участков щек.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы находятся в подчелюстном треугольнике и лежат вне капсулы слюнной железы в виде цепочки вдоль края нижней челюсти. Различают передние, средние и задние узлы или их группы.

Первый узел (иногда группа узлов) расположен в переднем отделе подчелюстного треугольника. Второй узел, самый крупный, лежит с медиальной стороны наружной лицевой артерии, прилегая к ней. Несколько позади, между лицевой артерией и лицевой веной, находится третий узел. Мост описал также непостоянный четвертый узел, лежащий у нижнезаднего полюса поднижнечелюстной слюнной железы.

К группе поднижнечелюстных лимфатических узлов Мост относит и узелки, расположенные внутри капсулы поднижнечелюстной слюнной железы, обозначенные Бартельсом как парамандибулярные.

В поднижнечелюстные узлы впадают лимфатические сосуды от тканей, окружающих ряд зубов нижней челюсти — от уровня клыка до третьего моляра, от соответствующих этим зубам отделов альвеолярного отростка и тела нижней челюсти, верхней губы и частично бокового отдела нижней губы, дна рта, щек, передних отделов языка.

Подъязычные лимфатические узлы находятся в тесной связи с лимфатическими сосудами языка. Эти небольшие узелки принято разделять на передние (или срединные) и боковые.

Задержка прорезывания (ретенция) зуба

Лицевые, или щечные, лимфатические узлы — небольшие, не всегда обнаруживаемые образования, расположенные по ходу лицевой вены.

А. Б. Изачик, С. М. Некрасов, Мост, Бартельс, Пуарье и Кунес разделяют эти узлы на три группы:

а) верхние    и подглазничные, которые находятся в области носогубной борозды, на уровне наружных носовых отверстий и под нижним краем глазницы;

б)    средние или щечные лежат на наружной поверхности щечной мышцы по линии, соединяющей угол рта с нижней долькой ушной раковины (мочкой уха), у места прободения ее протоком околоушной слюнной железы, под скуловой мышцей между лицевой веной и лицевой артерией и на круговой мышце рта, отступя от его угла;

в)    супрамандибулярные, числом 1—3, расположенные на наружной поверхности нижней челюсти, кпереди от жевательной мышцы, вблизи от лицевой вены и лицевой артерии.

Лимфатические лицевые узлы получают лимфу из тех же отделов лица, что и поднижнечелюстные, кроме того, из области щеки и десны верхней челюсти. Нижнечелюстные узлы получают лимфу от нижней челюсти и нижней губы.

Околоушные лимфатические узлы размером до 0,5 см, обычно числом 3—5, расположены как поверхностно, под околоушно-жевательной фасцией, так и глубоко в самом веществе слюнной железы. К этим узлам подходят лимфатические сосуды от боковых отделов лица, со слизистой оболочки щек, носа, век, с кожи лба, ушной раковины, околоушной железы.

Передние лимфатические ушные узлы величиной до 0,5 см, числом 1—3 лежат кпереди от козелка, в углублении между стенкой слухового прохода и околоушной железой. Лимфатические сосуды подходят к ним от области козелка, прилежащих участков ушной раковины и наружного слухового прохода, а также век и кожи височной области.

Этиология и патогенез. Причиной лимфаденита челюстно-лицевой области может быть одонтогенная инфекция: при остром периодонтите и обострении этого хронического процесса, нагноении корневой кисты, одонтогенном процессе в надкостнице, кости челюсти, околочелюстных мягких тканях. Все лимфадениты, возникшие при распространении одонтогенной инфекции, называют одонтогенными. Они составляют самую большую группу среди больных с лимфаденитами. Кроме того, лимфадениты челюстно-лицевой области могут развиваться вследствие распространения инфекции при воспалительных заболеваниях и повреждениях слизистой оболочки рта (стоматогенные), из миндалин (тонзиллогенные), из тканей наружного, среднего и внутреннего уха (отогенные). Реже поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области может быть связано с заболеваниями и повреждениями кожных покровов лица и головы. В последние годы при аденовирусных и респираторных заболеваниях бывают постинфекционные лимфадениты в области лица и шеи.

Пародонтоз, амфодонтоз, альвеолярная пиорея

Причиной лимфаденитов служит гноеродная неспецифическая инфекция, главным образом кокковая флора, где первенствующее значение имеет стафилококк. Все лимфадениты, вызванные этой инфекцией, определяют как неспецифический процесс. В других случаях, значительно реже, лимфаденит может быть вызван лучистым грибком, микобактерией туберкулеза (специфический лимфаденит) или вирусом (инфекционный мононуклеоз).

Лимфатические узлы являются своеобразными биологическими фильтрами. Они задерживают микробов в лимфе, оттекающей от участков тканей, пораженных воспалительным процессом. Некоторые авторы полагают, что лимфатические узлы при внедрении микробов значительной вирулентности перестают функционировать как фильтры для бактерий и подвергаются гнойному расплавлению. Правильнее, однако, считать, что основную роль здесь играют изменения обшей реактивности организма.

Клиника. Лимфаденит челюстно-лицевой области редко бывает первичным заболеванием, он развивается преимущественно как реакция лимфатических узлов на какой-то воспалительный процесс. При развитии воспалительного процесса лимфаденит может быть одним из симптомов заболевания (острого или обострения хронического периодонтита, периостита или остеомиелита челюсти и др.), а также в зависимости от клинической картины выступать как самостоятельное заболевание.

У стоматологических хирургических больных наиболее типичны и часто встречаются проявления одонтогенных лимфаденитов в области лимфатических узлов в подчелюстном треугольнике, ибо они служат узлами первого этапа для основной массы лимфатических сосудов, несущих лимфу из тканей челюстно-лицевой области. Сравнительно часто бывают воспалительные изменения и в подподбородочных узлах. Не следует забывать и о возможности возникновения одонтогенного воспалительного процесса в лимфатических узлах околоушной области, а также в небольших щечных лимфатических узлах и нижнечелюстном лимфатическом узле.

В некоторых случаях одонтогенные воспалительные процессы распространяются на поверхностные шейные лимфатические узлы, лежащие в области нижнего отдела околоушной слюнной железы, и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 76).

рис. 76 Лимфатические узлы лица и шеи 

Различают острый и хронический лимфаденит. Острый лимфаденит может протекать в серозной и гнойной формах. Хронический лимфаденит протекает в гиперпластической форме, он может переходить в гнойную форму. Как первичный, так и вторичный гнойный процесс клинически дает картину ограниченного воспаления — абсцедируюшего лимфаденита или разлитого поражения с вовлечением соседних с лимфатическим узлом или узлами клетчаточных образований — аденофлегмону.

Острый серозный лимфаденит. Острый серозный лимфаденит челюстно-лицевой области и шеи (lymphadenitis acuta) — начальная стадия воспалительных изменений лимфатических узлов. Появляется болезненность одного или нескольких лимфатических узлов, их увеличение, иногда значительное. Они отчетливо прощупываются в виде образований округлой или овальной формы, имеющих мягкоэластическую консистенцию. Общее самочувствие при остром серозном лимфадените страдает мало, но у отдельных больных наблюдаются температурная реакция, не превышающая 38°С, ухудшение общего состояния.



Острый серозный лимфаденит может перейти в гнойный лимфаденит. Чаше при устранении или затихании патологического процесса, послужившего причиной воспалительных изменений регионарных лимфатических узлов, они уменьшаются в размерах, становятся мягче, исчезает их болезненность. Нередко по прошествии нескольких недель после стихания острого серозного лимфаденита при пальпации едва удается обнаружить эти лимфатические узлы. В случаях длительного существования воспалительного очага (в периодонте, челюсти, в околочелюстных мягких тканях), особенно периодически обостряющегося, воспалительный процесс в регионарных лимфатических узлах принимает хроническое течение — возникает хронический лимфаденит. Возникает умеренное увеличение и уплотнение одного или нескольких лимфатических узлов. Они безболезненны. Появление болезненности говорит об обострении воспаления в основном очаге. При хроническом неспецифическом лимфадените лимфатические узлы, как правило, остаются подвижными, не спаиваются с окружающими тканями и кожей.

Острый гнойный лимфаденит (lymphadenitis acuta purulenta). Острое гнойное воспаление лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи возникает реже, чем хроническое.

Начальные проявления острого гнойного лимфаденита в ряде случаев не удается установить с уверенностью, так как абсцедированию часто предшествует острый серозный лимфаденит, а гнойное расплавление тканей происходит медленно и постепенно, не сопровождаясь отчетливыми общими изменениями. Далеко не обязательные температурная реакция и изменения крови (небольшой лейкоцитоз с увеличением процентного содержания нейтрофилов, увеличение СОЭ) можно объяснить существованием воспалительного очага в области челюстей или околочелюстных мягких тканях.

Специфические воспалительные процессы

Гнойное расплавление лимфатических узлов позволяет установить дальнейшее нарастание их болезненности, увеличение припухлости в их окружности, в большинстве случаев медленное— в течение нескольких дней, а иногда 1—2 нед. Одновременно могут наблюдаться прогрессирующая инфильтрация прилежащих к лимфатическому узлу тканей, приводящая к ограничению его подвижности, спаивание нескольких узлов в один пакет, а затем уже размягчение и флюктуация.

При остром лимфадените общие явления — недомогание, разбитость — могут отсутствовать или бывают выражены незначительно. Постепенно на месте воспаленного лимфатического узла образуется гнойник. Общее состояние больных зависит от объема пораженных тканей и остроты процесса. Температура тела повышается, но не у всех больных, приблизительно до 37,6—37,8°С. Лишь у отдельных больных при быстром нарастании местных явлений наблюдается повышение температуры, преимущественно в вечерние часы, на 1,5—2°С. В крови наблюдаются такие же изменения, как и при одонтогенных абсцессах челюстно-лицевой области.

Аденофлегмона (adenophlegmone). Иногда происходит расплавление капсулы лимфатического узла и гной проникает в окружающую его клетчатку. В результате развивается флегмонозноетзоспаление — аденофлегмона, сопровождающаяся отечностью окружающих тканей, но протекающая, как правило, медленнее, чем одонтогенные абсцессы и флегмоны.

Аденофлегмоны в результате одонтогенной инфекции локализуются преимущественно в поднижнечелюстной и подподбородочной областях, намного реже — на боковой поверхности шеи.

При аденофлегмонах более медленное, чем при одонтогенных флегмонах, нарастание местных изменений отражается и в общих проявлениях заболевания. Так, у большинства больных при аденофлегмонах температура не превышает 38—38,5°С. Лишь иногда отмечаются явления общей интоксикации, бывает озноб. В крови умеренные лейкоцитоз и нейтрофилез, увеличена СОЭ (до 35—40 мм/ч), что соответствует клинической картине вяло текущего гнойного процесса. Только у некоторых больных при аденофлегмоне бывают значительно выражены общие явления с повышением температуры до 40°С, большой отечностью окружающих тканей, ознобом, интоксикацией.

Хронический лимфаденит (lymphadenitis chronica). Хронический лимфаденит является исходом острого процесса в лимфатическом узле. Бывают случаи хронического лимфаденита с невыраженной острой стадией. Многие авторы связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой вирулентностью.

Клиника хронического лимфаденита характеризуется увеличением узла, округлой или овальной его формой, четкими, ровными контурами, неспаянностью с окружающими тканями. При пальпации лимфатический узел имеет плотноэластическую консистенцию, безболезнен. Общее состояние больных не страдает, температура тела нормальная.

Такую картину хронического воспалительного процесса принято обозначать как хронический гиперпластический лимфаденит.

В отдельных случаях в результате хронического воспаления лимфатического узла происходит значительное разрастание грануляционной ткани, которая замешает собой лимфоидную ткань, распространяется за пределы узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного участка кожи образуется свищевой ход. В области такого процесса может развиваться нагноение, но пролиферативная реакция выражена значительно ярче. О гнойной природе заболевания говорит лишь выделение гноя из свищевого хода, часто скудное, или его скопление под коркой на поверхности кожи.

Следует дифференцировать хронический гиперпластический лимфаденит с одонтогенной подкожной и кожной гранулемой, подкожной формой актиномикоза, скрофулодермой, а главное — с метастазами опухоли. Цитологическое и гистологическое исследования позволяют поставить окончательный диагноз.

Весьма часто нагноение хронического лимфаденита бывает выражено весьма значительно и развивается картина хронического гнойного лимфаденита. Редко нагноение хронического лимфаденита является причиной аденофлегмоны.

При хроническом гнойном лимфадените заболевание развивается медленнее, чем при первичном гнойном процессе.

Возникают воспалительные явления в области увеличенного лимфатического узла, но еще больше увеличивается, становится болезненным, спаивается с окружающими тканями в результате выраженных явлений периаденита. При близости процесса к коже она спаивается с пораженным лимфатическим узлом, приобретает ярко-розовый цвет до красного, не собирается в складку. Иногда самопроизвольное вскрытие наружу гнойного очага ведет к образованию свища и выделению через него гнойного содержимого. После некоторого стихания острых воспалительных явлений сильно разрастаются грануляции и картина болезни напоминает хронический гиперпластический лимфаденит. До сих пор многие авторы определяют его как «мигрирующую одонтогенную гранулему лица».

Обратное развитие воспалительных явлений часто ведет к рассасыванию инфильтрата, закрытию свищевого хода. Последующее рубцевание часто оставляет втянутость и припаянность кожи к основанию челюсти, телу верхней челюсти или глубоким тканям.

Лечение. При остром лимфадените прежде всего необходимо путем соответствующего вмешательства в области первичного воспалительного очага (удаление зуба при периостите, обработка лунки удаленного зуба при альвеолите и др.) предотвратить дальнейшее поступление микроорганизмов в лимфатические узлы.

При серозном лимфадените лечение должно быть консервативным. Показаны физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ-терапия и др.). Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки из мази с йодидом калия, а также согревающая мазевая повязка по Дубровину.

Ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют раствором новокаина или тримекаина, иногда с добавлением антибиотиков, фурацилина, ферментов.

Внутрь назначают витамины, анальгетики, десенсибилизирующие средства.



При вялом, медленно развивающемся процессе, а главное — при неэффективности проводимой терапии показаны стимулирующие мероприятия (аутогемотерапия, витаминотерапия).

При абсцедировании лимфатического узла производят разрез. Это оперативное вмешательство обычно не представляет трудностей, так как приходится рассекать истонченные ткани на небольшом протяжении. Необходимо выскабливать из гнойного очага остатки полу распавшегося лимфатического узла.

В первые дни после вскрытия гнойного очага целесообразно вводить в рану дренаж, показано местное применение препаратов фуранового типа, ферментов, антистафилококковой плазмы и др.

Иногда при гнойном лимфадените гной самопроизвольно прорывается через кожу. В большинстве случаев после этого воспаление стихает. Однако у ряда больных на этом процесс не заканчивается, нередко в течение нескольких недель сохраняется свищевой ход, закрывающийся лишь после расплавления и полного отторжения ткани лимфатического узла. В случаях хронического течения процесса целесообразно удалять такой лимфатический узел. При аденофлегмоне гнойную полость вскрывают по общим правилам вскрытия флегмон. Медикаментозное лечение проводят в зависимости от общей реакции организма на воспалительный процесс.

Во время оперативного вмешательства при более часто встречающейся аденофлегмоне подчелюстного треугольника разрез следует проводить параллельно краю нижней челюсти на участке наиболее выраженной флюктуации, по возможности кпереди от лицевой артерии и лицевой вены, т. е. кпереди от уровня переднего края жевательной мышцы.

При хроническом лимфадените, как и при остром, лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию источника инфекции. Для ускорения рассасывания увеличенного лимфатического узла или узлов целесообразно чередовать блокады новокаином или тримекаином с фурацилином, ферментами с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с йодидом калия, ферментами, димексидом) назначают после пункции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита.

При значительном развитии грануляций, прорастании к коже и ее истончении остатки лимфатического узла иссекают, грануляции выскабливают и ткани ушивают послойно. При рубцовой деформации кожи, спаянности этих тканей с основанием нижней челюсти, телом верхней челюсти или глубоколежащими тканями рубцовые ткани отсекают От кости, подлежащих тканей, иссекают свищ, выскабливают грануляции и послойно ушивают рану с мобилизацией ее краев или пластикой путем перемещения встречных треугольников.