Вы здесь

Неогнестрельные переломы челюстей и лицевых костей

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ

Переломы нижней челюсти делятся по локализации на переломы альвеолярного отростка, тела челюсти и восходящей ветви. Линии перелома альвеолярного отростка обычно проходят вдоль отростка на уровне верхушки зубов и кончаются у одного из них. Зубы сами могут быть также переломлены, но нередки случаи нарушения целости только альвеолярного отростка. В таких случаях линия перелома, проицируясь на корень зуба, может симулировать перелом его; при этом поперек зуба идет полоса посветления, подозрительная на перелом. Для выяснения следует ее проследить: если она продолжается за границы корня зуба, то это говорит за повреждение только альвеолярного отростка и против перелома корня. Кроме того, следует проследить боковые границы корня: непрерывность их говорит о переломе альвеолярного отростка челюсти, а не зуба. Для перелома зуба обычно характерно смещение его отломков; боковой край корня при этом образует ступенчатость, а линия пери-цемента прерывается. Встречаются, конечно, случаи переломов корней зубов без одновременного нарушения целости альвеолярного отростка.

Переломы тела нижней челюсти бывают поперечными, косыми, продольными. Каждый из них может быть оскольчатым. Полный или неполный перелом получается в результате насилия в виде сжатия, сгибания, сдвига. Как известно, нижняя челюсть имеет форму дуги. При резком механическом воздействии, превышающем эластическую возможность челюсти, наступает надлом или перелом ее. Место приложения силы, конечно, может быть различно, но перелом происходит не всегда в этом месте. Он произойдет в точке наименьшего сопротивления кости. Сопротивление челюсти зависит от точек опоры, т. е. суставов и мест прикрепления мышц.

Большинство переломов проходит через луночки зубов и продолжается затем на тело челюсти либо но направлению оси альвеолы, либо под небольшим углом к ней. Это, по-видимому, происходит потому, что в месте расположения альвеолы крепость челюсти понижена. Чаще линия перелома проходит через ячейку клыка, который, как известно, обладает самым длинным корнем. Сам клык при этом выпал. Интересно отметить, что если нет клыка, и луночка его заросла, то линия перелома идет чаще через соседние зубы. На снимке 145 линия перелома идет поперек челюсти через луночку премоляра. На снимке 143 линия перелома идет от угла челюсти наклонно кверху к луночке моляра. Сам моляр сломан. Если в луночке, через которую идет линия перелома, находился зуб, то он после перелома или выпадает, или внедряется в место разлома и остается там вклиненным. При этом зуб либо ломается поперечно, либо остается целым. Все это должно быть отмечено в заключении рентгенолога.

Линий перелома в челюсти после удара может быть одновременно несколько, причем все они могут оказаться вне точки приложения силы. Переломы не в месте приложения силы носят название непрямых.

Среди значительного разнообразия линий перелома можно наметить типичные и более частые. Знание их необходимо, так как это поможет сразу искать переломы в наиболее вероятных местах. При сдавлении челюсти с осевых сторон на одном уровне, например, в областях моляров, челюсть ломается в области подбородка. Если силы сжатия приложены несимметрично, например, одна в области левых премоляров, другая— в области правого клыка, то может получиться три перелома: в области левого клыка, левого резца и шейки правого суставного отростка.

Удар в область резцов с направлением по средней линии дуги челюсти вызывает прямой перелом в месте удара и непрямые переломы одной или обеих шеек суставных отростков (рис. 51).

рис. 51 Прямой перелом подбородка и непрямой перелом суставных отростков нижней челюсти 

Если удар в области подбородка был направлен снизу вверх, то челюсть сгибается в области угла и может дать перелом в этом месте. Кроме того, в таких случаях часто ломается суставной отросток на этой же стороне. При сильном ударе в область пре-моляров происходит прямой перелом в месте удара; одновременно часто ломается шейка суставного отростка с противоположной стороны (рис. 52).

рис. 52 Непрямой перелом шейки суставного отростка слева и области клыка с той же стороны при ударе в области премоляров и моляров справа 

При ударах в области угла челюсти снизу вверх происходит сжатие восходящей ветви и перелом ее со смещением нижнего отломка кверху. Направление линии перелома зависит от положения челюсти во время удара, фиксации ее и направления удара. В зависимости от всего этого перелом будет поперечным или продольным. Линия перелома может идти через всю восходящую ветвь или только через основание суставного отростка.

Глоссалгия при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава



Переломы лицевых костей не всегда ясно определяются рентгеновскими снимками и вопрос решается другими клиническими приемами. Вызывается это тем, что иногда невозможно выделить лицевые кости, отделить их тени от теней других костей или от изображений полостей, содержащих воздух. Нарушения целости стенок полости обычно скрываются за общим ее затемнением, которое может зависеть от скопления в ней крови и гноя при наличии старого воспалительного заболевания. Затемнение может появиться вскоре после травмы, когда еще гноя быть не может, а имеется только уменьшение накопления воздуха в результате набухания слизистой или кровоизлияния после травмы. Затемнение полостей часто отмечается при крупных гематомах наружных мягких частей, прикрывающих своей тенью придаточные полости носа. Из-за разных затемнений полости обычно не видны находящиеся в ней осколки костей. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев рентгенограмма дает весьма ценные указания травматических изменений костей лица. Кроме констатирования самого наличия переломов лицевых костей, снимки дают возможность судить о распространении повреждения, величине его, наличии осколков и т. д.

Степень повреждения наружных мягких тканей не всегда соответствует внутренним изменениям. Иногда при незначительных наружных повреждениях встречаются тяжелые внутренние переломы, и наоборот. Отеки, гематомы и, особенно, повреждения целости наружных покровов значительно затрудняют обычные исследования. В таких случаях рентгенография является единственным достоверным методом. Необходимо помнить, что наружные повреждения такого рода обычно сопровождаются сотрясением мозга, и потому нужно быть крайне осторожным в назначении снимков черепа, которые сопряжены с добавочными переносками и укладыванием больных. Всякая же лишняя, даже легкая травма только ухудшает прогноз. Если состояние больного позволяет, то лучше отложить снимки черепа на 1—2 дня.

Переломы тела верхней челюсти наступают после грубого насилия извне: удар поленом, прикладом ружья, копытом, крупным осколком снаряда и т. д. Размеры повреждения определяются силой удара и величиной тела, наносящего удар. Одновременно с верхней челюстью может быть сломана скуловая дуга, носовые кости, нижняя челюсть и т. д. Переломы могут быть линейными, двойными, оскольчатыми.

Среди множества возможных переломов выделен ряд сравнительно часто повторяющихся, типичных переломов. Согласно наиболее распространенной классификации, различают три типа переломов верхней челюсти (рис. 53).

рис. 53 Распределение переломов лицевых костей по локализации и частоте 

При первом типе линия перелома проходит наклонно по телу челюсти над сводом твердого неба через дно гайморовой полости. При этом ломается и носовая перегородка. Если перелом полный, то весь отломок верхней челюсти вместе с небом легко смещается книзу.

Указать какую-либо универсальную проекцию, при которой можно было бы получить хорошо видимую на рентгенограмме линию перелома, конечно, не представляется возможным, так как двух полностью одинаковых переломов не бывает. Все же при переломах такого типа больше всего дает снимок при направлении лучей сзади наперед, когда подбородок и нос лежат на кассете. Первый снимок должен быть симметричным. При необходимости выяснить детали на какой-либо одной стороне следует сделать снимок, прикладывая к кассете интересующий участок. Здесь также помогают аксиальные снимки.

Наиболее частая ошибка при чтении рентгенограммы та, что за перелом принимают межпозвонковые щели, проецирующиеся на верхнюю челюсть. Кроме того, нередко перелом скуловой дуги принимают за перелом венечного отростка.

При втором типе линия перелома верхней челюсти проходит через скуловой отросток к нижнему краю глазницы, затем направляется к нижнеглазничной щели, а от нее —по внутренней стенке глазницы — к корню носа, выше носового отверстия. Одновременно ломаются перегородка носа и крыловидные отростки, в результате чего вся верхняя челюсть становится подвижной.

Этот тип перелома лучше всего выявляется на задне-переднем симметричном снимке. На пластинке лежит кончик носа и лоб. Помогают также аксиальные снимки. Иногда же линии перелома лучше видны на боковых снимках.

При третьем типе линия перелома идет по корню носа к нижнеглазничной щели, аналогично ходу ее при втором типе. Отсюда она направляется к наружному краю орбиты и затем идет через скуловую кость и крыловидный отросток. Характерным признаком перелома третьего типа служит движение глазных яблок вслед за движением верхней челюсти. Метод снимка тот же, что и при переломах второго типа.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти происходят либо при ударе непосредственно по отростку, либо когда удар нанесен по нижней челюсти и передается верхней. В первом случае получаются поперечные переломы, часто продолжающиеся за альвеолярный отросток на тело верхней челюсти. Их хорошо видно на внутриротовых снимках. Во втором случае, например, при падении на подбородок или при ударе по нижней челюсти при закрытом рте, нередки переломы по средней линии альвеолярного отростка верхней челюсти до носового отверстия и затем вправо или влево по горизонтальной линии, — это так называемые сагиттальные переломы. При таких переломах становится подвижной соответствующая половина альвеолярного отростка и части тела верхней челюсти. Если расхождение отломков значительное, то перелом будет виден на задне-переднем снимке головы, когда к кассете прижат подбородок и кончик носа. При малом расхождении отломков линия перелома будет лучше видна на внутриротовых снимках при почти отвесном ходе лучей сверху вниз. Изображения зубов при этом будут уменьшенными, но зато на снимке получится сравнительно большой участок челюсти. Не следует забывать о возможности переломов Зубов одновременно с переломом челюстей.