Вы здесь

Неотложная помощь в терапевтической стоматологии

ПЕРИОДОНТИТЫ

Острый периодонтит является одним из частых заболеваний, требующих неотложной стоматологической помощи. Мучительная боль вынуждает больного обращаться за помощью в любое время суток. Часто больные требуют удаления зуба с целью прекращения страдания. Однако, если стоматолог хорошо знает развитие болезненного процесса и его проявления, он подберет наиболее эффективное лечение.

Поводами для срочного стоматологического вмешательства являются острые серозные и гнойные периодонтиты и обострение хронических периодонтитов.

Несмотря на то что боль при серозных периодонтитах не очень сильна, динамика процесса требует быстрого стоматологического вмешательства с целью предотвращения развития осложнений.



Лечение больных после хирургического устранения неподвижности височно-нижнечелюстного сустава

Мы придерживаемся следующей классификации:

  • 1) инфекционные периодонтиты;
  • 2) неинфекционные, из них наиболее частые:
    • а) травматические,
    • б) медикаментозные,
    • в) аллергические периодонтиты.

Инфекционные периодонтиты вызываются полимикробной стрептостафилококковой бактериальной инфекцией, которая сходна с таковой при кариесе и воспалении пульпы. Это наиболее распространенные периодонтиты.

Другую группу составляют травматические периодонтиты. Сильный и внезапный удар при падении, катастрофе, производственной или бытовой травме вызывает острый периодонтит, который является объектом неотложной стоматологической помощи. Поражение развивается в зависимости от силы удара и очень часто комбинируется с травмой окружающих мягких тканей и кости, что создает значительное разнообразие в клинической картине.

Больные с медикаментозными периодонтитами также нуждаются в неотложной стоматологической помощи. Чаще всего они развиваются после пломбирования канала. Воспалительная реакция возникает в результате раздражающего влияния медикаментозного состава и травматизации окружающих тканей. Иногда медикаментозный периодонтит возникает в результате передозировки мышьяка или обработки канала. В последние годы аллергические периодонтиты наблюдаются все чаще. Применяемые медикаменты вызывают острые или замедленные аллергические реакции у больных, которые к ним сенсибилизированы.

Острый инфекционный серозный периодонтит характеризуется постоянной тупой болью в определенном зубе. Вертикальная перкуссия и нажатие пальцем на зуб не всегда вызывают боль. Слизистая оболочка возле верхушек корней может быть покрасневшей, а пальпация в этой области вызывает боль. Регионарные лимфатические узлы болезненны и несколько увеличены. При раздражении гальваническим током около 100 мА возникает реакция.

Острые травматические периодонтиты представляют собой разновидность серозных. Симптоматика выражена в зависимости от силы травмы и степени разрыва окружающих мягких тканей.

Медикаментозные периодонтиты чаще всего развиваются после пломбировки корней. Боль варьирует от слабой, тупой до непереносимо острой. Иногда она сопровождается отеком мягких тканей различной степени. Выраженность симптоматики зависит от раздражающего эффекта ингредиентов в пломбе канала и объема разрушения периапикальных тканей.

Для этой группы характерны так называемые мышьяковые периодонтиты. Повреждение препаратами мышьяка может вовлекать в процесс как зубной сосок, так и кости интеральвеолярной перегородки.

Медикаментозные периодонтиты могут развиваться при употреблении различных видов медикаментов, применяемых для лечения корневых каналов, если они обладают сильным раздражающим эффектом. Клиническая картина сходна с острым серозным инфекционным периодонтитом, что затрудняет их разграничение.

Аллергические периодонтиты имеют симптоматику, как при остром серозном периодонтите, и чаще всего сочетаются с аллергической сыпью на лице или шее и отеками Квинке. В анамнезе у таких больных имеются данные об аллергических реакциях к пище, лекарствам и другим аллергенам.

Дифференциальный диагноз проводят с острыми серозными пульпитами. При них боль сильная, острая, приступообразная, провоцируется охлаждением. Лимфатические узлы спокойны, безболезненны. Острый серозный периодонтит отличается от гнойного наличием слабой постоянной, но тупой боли, которая локализована.



Острый гнойный периодонтит развивается при повышении проницаемости стенок капилляров, через которые мигрируют клетки крови. В тканях образуется гной. Развитие процесса имеет 4 фазы: периодонтальную, эндостальную, субпериостальную и субмукозную. Каждая из этих фаз имеет свою клиническую картину и требует соответствующего лечебного подхода.

Доброкачественные и злокачественные опухоли

При гнойном периодонтите все симптомы выражены значительно острее. Он протекает мучительно: боль очень сильная, пульсирующая, иррадиирующая в соседние зубы, ухо или висок. Зуб несколько приподнят вследствие гнойной инфильтрации и болезнен даже при легком соприкосновении с антагонистом или языком, поэтому больной держит рот полуоткрытым. Вертикальная перкуссия вызывает сильную боль. Нажатие пальцем на зуб очень болезненно при периодонтальной и эндостальной фазах. Клинически эти две фазы разграничить невозможно. Сильнее всего боль при нажатии выражена при субпериостальном абсцессе. Это считается патогномоничным признаком. В следующей фазе, при субмукозном абсцессе, боль при нажатии на зуб уменьшается. Слизистая оболочка в области верхушки корня покрасневшая, воспаленная, при пальпации выявляется инфильтрат. При периодонтальной и эндостальной фазах отек диффузный, мягкий, пастозный. Он становится наиболее твердым в субпериостальной фазе. С выхождением гноя в мягкие ткани уплотнение уменьшается, но отек увеличивается. Характерным диагностическим симптомом в различных фазах является боль, она очень сильна в периодонтальной и эндостальной фазах, продолжается, усиливается и становится непереносимой при субпериостальном абсцессе. Боль уменьшается в субмукозной фазе. Лимфатические узлы во всех фазах болезненны и увеличены. Зуб становится подвижным. Температура тела повышается.

Дифференциальный  диагноз проводят с острым серозным периодонтитом. Острый гнойный периодонтит отличается более высокой интенсивностью и выраженностью. При утяжелении состояния следует проводить дифференциальную диагностику с остеомиелитом. Общее тяжелое состояние, вовлечение в процесс нескольких зубов, параклинические исследования и рентгенография уточняют диагноз. Иногда проводят дифференциальный диагноз с парадентальным абсцессом. Показательно наличие костного кармана без сообщения с апикальной областью и маргинальной костной резорбции на рентгенограммах. Иногда заболевание следует дифференцировать от гайморита, при котором на рентгенограмме видно затемнение синуса.

Обострение хронического периодонтита является наиболее частым воспалительным процессом, склонным к рецидивам. Наличие хронического очага отражается на продолжительности отдельных фаз. Существенного различия в симптоматике нет, отмечается только быстрое развитие отдельных фаз, вплоть до субмукозного процесса.

Дифференциальный диагноз между острым гнойным и хроническим обострившимся периодонтитами проводится на основании рентгенографии, которая выявляет хронический очаг, и клинических данных.

Лечение острых и хронических обострившихся периодонтитов имеет ряд особенностей. Очень важно учитывать общее состояние больного. У больных с острой формой аллергического или общего заболевания и с патологией клапанов сердца имеется ряд противопоказаний для лечения.

Лечение зависит от состояния коронки зубов, альвеолярной кости и проходимости корневого канала. При глубоко сломанной коронке зуба, грубой костной атрофии, большой кисте и непроходимости корневого канала зуб удаляют.



Неотложное лечение проводят в соответствии с этиологией заболевания и тяжестью клинической картины.

При острых серозных инфекционных периодонтитах следует дать выход серозному экссудату. С этой целью зуб следует вскрыть фрезой. Патологическое содержимое канала удаляют с помощью перекиси водорода, гипохлорида, 2% хлорамина, после чего открывают отверстие канала. Некоторые авторы предпочитают ставить стерильный дренаж, но большинство помещают в канал хлорфенолкамфору, индекстол, трипсин, обезболивающие жидкости по Платонову — Грошикову и другие. Широко применяют промывание каналов 40°С сульфаниламидным раствором, фурацилином, растворенным в 20% норсульфазоле, или вкладывают его вместе с гидрокортизоном. Зуб герметически закрывают до стихания воспалительных изменений. Слизистую оболочку обрабатывают йодом. Для обезболивания применяют анальгин, ацетисал, седалгин, которые обладают и противовоспалительным эффектом. Применяют физиотерапию: микроволны, УВЧ (несколько дней). Можно рекомендовать полоскания с ромашкой, питьевой содой и т. д.

Чаще всего допускают ошибки в кабинетах неотложной помощи при лечении острых периодонтитов после заполнения корневого канала, т. к. больной попадает к другому стоматологу. Когда пломба канала достигает верхушки корня, больному следует разъяснить, что надо терпеливо переносить боль, а для облегчения состояния назначить анальгин, седалгин, ацетисал и т. п. в течение нескольких дней. Целесообразны физиотерапевтические процедуры: микроволновые токи, УВЧ, дорсонвализация. Работами Манчева, Величкова и Каваклиева установлено, что наиболее эффективны флюктуирующие токи (аппарат А.С.В2), которые оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие. Боли затихают через несколько дней. Не следует проводить трепанацию отверстия канала, т. к. это вызывает дополнительную травматизацию тканей. При тяжелых состояниях можно сделать разрез в области верхушки корня или трепанировать зуб при недостаточном заполнении канала.

При мышьяковых периодонтитах удаления препарата недостаточно, следует провести экстирпацию пульпы корня. В нашей практике мы применяем введение кортизона в канал. Свраков предпочитает промывание раствором сульфаниламида, Бакалова предлагает стодексин, а Петрусенко — унитиол, являющийся антидотом мышьяка. Кроме того, назначают анальгетики и физиопроцедуры с диадинамическими токами, флюктуирующими токами, микроволны, УВЧ на несколько дней.

Травматические периодонтиты также лечат в кабинете неотложной помощи. При сильно, вывихнутом зубе накладывают лигатуру. Для обезболивания и противовоспалительного эффекта назначают анальгетики и физиопроцедуры: микроволны и УВЧ. В первые часы после травмы накладывают холодный компресс. Следят за электровозбудимостью зуба в течение 2 мес, после чего принимают решение о трепанации. Травматическая гематома в пульпе медленно консолидируется.

При аллергических периодонтитах следует удалить материал, вызывающий аллергические проявления. Kaнал корня промывают нейтральными средствами (изотоническим раствором хлорида натрия, дистиллированной водой и др.) и вкладывают кортизон. Назначают противоаллергические препараты: аллергозан, агистамин, витамин С, сандостен-кальций и т. п.

Гнойный периодонтит в эндостальной и периодонталь-ной фазах в зависимости от клинического состояния лечат консервативно. В остальных 2 фазах применяют хирургическое лечение: разрез или экстракцию зуба. Эвакуация гноя осуществляется через трепанированное корешковое отверстие. Эту манипуляцию следует проводить безболезненно, т. к. пациент измучен сильной болью. Некоторые авторы рекомендуют проведение анестезии. Наш опыт показывает, что работа с фрезой обычно не причиняет боли. Трепанация проводится как при острых серозных периодонтитах. Если капля гноя не выходит через корешковый канал, больного просят создать отрицательное давление в полости рта путем всасывания. После этого канал промывают норсульфазол-фурациллином (по Дачеву, Маринову) или заполняют инзекстолом, зуб остается открытым. Назначают анальгетики, витамины, микроволны и УВЧ. Если состояние через 1—2 дня не улучшается, назначают антибиотики: олеандомицин, олефлавит, тетрациклин и т. п. в течение 5—6 дней. При отсутствии эффекта зуб следует удалить. Лечение обостренного хронического периодонтита не отличается по существу от лечения гнойного периодонтита.