Вы здесь

Нейростоматологические симптомокомплексы височно-лицевой области

НЕЙРОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ВИСОЧНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Одной из наиболее частых причин развития неврологических симптомокомплексов в области лица являются заболевания височно-нижнечелюстного сустава: артриты, артрозы, различные нарушения прикуса.

Артрит височно-нижнечелюстного сустава. Заболевание характеризуется воспалением височно-нижнечелюстного сустава, выражающимся альтернативно-экссудативными или пролиферативными реакциями в различном соотношении. Заболевание полиэтиологично.



Различают острые, подострые и хронические артриты, которые в свою очередь делятся на: 1) инфекционные артриты: а) специфические (гриппозные, бруцеллезные, гонококковые и т. п.), б) неспецифические (ревматические, ревматоидные); 2) неинфекционные артриты (травматические, обменно-дистрофические и т. п.).

Неврологические симптомы при остром и подост-ром инфекционном артритах височно-нижнечелюстного сустава. Боли постоянного характера локализуются в области пораженного сустава, в основном в околоушно-жевательной области, усиливаются во время еды, разговора, по утрам. Открывание рта затруднено из-за выраженного болевого синдрома. Характерна иррадиация болей в ухо, висок. Иногда больные жалуются на снижение слуха на стороне болей.

При осмотре выявляются припухлость в области сустава, гиперемия кожи. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава резко болезненна. Увеличены и болезненны подчелюстные лимфоузлы. На коже в области проекции пораженного сустава отмечается гиперестезия, не соответствующая зоне иннервации ветвей тройничного нерва.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава часто отмечается расширение суставной щели (за счет наличия в суставе воспалительного экссудата). В крови умеренный лейкоцитоз, высокая СОЭ.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: 1) артрозом височно-нижнечелюстного сустава, при котором менее выражен болевой синдром, определяется хруст в височно-челюстном суставе при открывании рта, имеются грубые изменения на рентгенограмме — склероз и деформация костных суставных поверхностей, сужение суставной щели; 2) с невралгией якобсонова нерва, при которой боли локализуются в наружном слуховом проходе, околоушной области, но они кратковременные, режущие, со светлыми промежутками, не связанные с жеванием, глотанием, разговором; 3) с височным артериитом, при котором боль локализуется только в височной области и носит выраженный пульсирующий характер. При пальпации поверхностной височной артерии отмечаются ее уплотнение, болезненность, усиление пульсации; 4) с отитом. Основным дифференциально-диагностическим признаком при этом оказываются данные отоскопии.

Неотложная помощь. Обеспечивают покой височно-нижнечелюстного сустава: иммобилизация нижней челюсти при помощи пращевидной повязки с эластической тягой. Внутрь назначают ненаркотические анальгетики, показано легкое тепло (согревающий компресс, облучение лампой соллюкс). Щадящая диета: питание жидкой или протертой пищей.

Специализированная помощь. Противовоспалительная терапия (индометацин, ибупрофен), сульфаниламиды, антибиотики, седативные средства, миорелаксанты, в частности изопротан. Применяют физиотерапию: УФО эритемной дозой 1—2 раза в неделю; ультразвук или фонофорез анальгина или гидрокортизона, диадинамические или синусоидальные модулированные токи, лекарственный электрофорез. Болевой синдром хорошо купируется флюктуоризацией. Необходимо отметить, что фонофорез гидрокортизона имеет значительные преимущества перед инъекциями гидрокортизона в суставную сумку, которые сами по себе являются дополнительной травмой сустава.

Неврологические симптомы при остром неинфекционном артрите височно-нижнечелюстного сустава. Заболевание, как правило, является травматическим (ушиб, хроническая микротравма, травматическая артикуляция и т. п.), реже — следствием обменно-дистрофических нарушений.

Особенности клинических проявлений. Болевой синдром по локализации, иррадиации, интенсивности схож с болевым синдромом при инфекционном неспецифическом артрите. Боль сопровождается затрудненным открыванием рта. Объективно выявляется припухлость в области сустава, болезненность при пальпации. На рентгенограмме, как правило, не бывает изменений. В редких случаях определяется расширение суставной щели.

Неотложная и специализированная помощь. Проводится, как при острых инфекционных артритах (см. выше). Отличие заключается лишь в том, что отпадает необходимость в противоинфекционной терапии.

При необходимости рациональное протезирование с восстановлением окклюзионной высоты. Острые артриты могут переходить в хроническую стадию.

Неврологические симптомы при хронических артритах височно-нижнечелюстного сустава. Этиологическими факторами этих заболеваний являются ревматизм, остеомиелит нижней челюсти, отиты, паротиты. Часто острые артриты переходят в хронические формы, нередки и первичные хронические процессы.

Особенности клинических проявлений. Течение болезни хроническое, рецидивирующее. Во время обострения заболевания появляются боли ноющего характера, усиливающиеся во время еды. Боли локальные, захватывают в основном только область сустава. Открывание рта затруднено. Больных беспокоит хруст (треск, щелканье) в суставе при открывании рта, тугоподвижность.

При осмотре внешних изменений не определяется. Пальпация сустава болезненна, открывание рта ограничено, хруст в височно-нижнечелюстном суставе, на артрофонограмме этот звук выражается осцилляциями ромбовидной или веретенообразной формы с хорошо выраженными высокочастотными компонентами. На рентгенограмме — сужение суставной щели, уплощение суставной головки, иногда узуры в кортикальной пластинке.

Артриты в результате хронической микротравмы могут возникать вследствие неправильного протезирования моляров и премоляров, что приводит к постоянному травмированию внутрисуставного диска в результате порочного положения суставных головок в суставной впадине. Вследствие этого в дальнейшем развиваются дистрофические изменения в суставе.

Неотложная и специализированная помощь в период обострения. Иммобилизация височно-нижнечелюстного сустава при помощи пращевидной повязки, щадящая диета, покой, ненаркотические анальгетики, сульфаниламиды, седативная терапия, физиотерапия (УВЧ-терапия, ежедневно в течение 6—7 дней с последующим применением синусоидальных модулированных токов — 6—8 процедур; ультразвук или фонофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина).

Неврологические симптомы при артрозе височно-нижнечелюстного сустава. Заболевание имеет клиническую картину, сходную с проявлениями хронического артрита сустава, однако при артрозе наблюдается многообразная неврологическая симптоматика.



Особенности клинических проявлений. Боли в области сустава, в челюстях, хруст, щелканье, треск в суставах при движениях нижней челюсти, усиливающиеся при открывании рта и даже при небольших движениях нижней челюсти.

Рентгенодиагностика остеомиелита

По данным рентгенологического обследования различают склерозирующий и деформирующий артроз. Следует иметь в виду, что дегенеративные изменения в суставе могут сопровождаться и воспалительными явлениями вследствие развития в тканях реактивного асептического воспаления. В этих случаях говорят об артрозо-артритах.

Дегенеративные изменения височно-нижнечелюстного сустава проявляются симптоматикой, далеко выходящей за пределы сустава: боль широко иррадиирует в различные области головы и даже шеи, появляются заложенность и боль в ушах, понижение слуха, парестезии в слизистой оболочке полости рта и языка, ксеростомия, нарушение вкуса, чувство тяжести в половине лица, иногда боль в виске, глазу, в темени, затылке на стороне поражения, гилестезия.

Пальпация сустава болезненна, при открывании рта боли в суставе усиливаются, а в ряде случаев определяется и смещение нижней челюсти в сторону, нарушение прикуса (снижение окклюзионной высоты). Рентгенологически выявляются смещение суставных головок сустава вверх и назад, уплощение суставной головки, увеличение амплитуды движения суставной головки при открывании рта.

Неотложная помощь. При артрозах она бывает необходима в период обострения (т. е. при атрозо-артритах) и аналогична лечению острого артрита. Специализированная помощь включает назначение физиотерапевтических процедур (электрофорез йодида калия, лидазы, ультразвук или фонофорез анальгина, гидрокортизона). В последующем — ортопедическое лечение по показаниям.

Неврологические симптомы при синдроме патологического прикуса. Прикус — это необходимое взаимоотношение между зубными рядами при смыкании челюстей. У большинства европейцев (79,6%) имеется ортогнатический прикус, для которого характерно отвесное положение фронтальных зубов или легкое отклонение их кпереди и резцовое перекрытие: верхние резцы примерно на 1/3 высоты их коронок перекрывают нижние. В результате патологии зубочелюстной системы эти взаимоотношения могут меняться.

Нарушение прикуса развивается в результате стираемости зубов, атрофии костной ткани альвеолярных отростков, изменений жевательной мускулатуры, частичной или полной потери зубов (в особенности моляров), при неправильно изготовленных, а также плохо припасованных протезах и т. п. Это в свою очередь приводит к нарушению соотношений суставных поверхностей в височно-нижнечелюстном суставе, которое может давать весьма многообразную клиническую симптоматику.

Необходимо иметь в виду, что нарушения прикуса встречаются значительно чаще, чем развивающиеся при нем неврологические симптомокомплексы. Объективным критерием патологии прикуса являются данные томографии височно-нижнечелюстного сустава.

Особенности клинических проявлений. Костен в 1936 г. описал симптомокомплекс, возникающий при нарушении прикуса. Он отметил, что при снижении высоты прикуса в височно-нижнечелюстном суставе возникают явления артроза, а также своеобразный неврологический синдром, включающий головные боли, прозопалгии, снижение слуха, заложенность и шум в ушах, особенно во время еды, боль в ухе, околоушной, теменной и затылочной областях, усиливающуюся к концу дня, щелканье в суставе, ощущение жжения в языке, гортани, реже— в половине носа, гипо- или гиперсаливацию, иногда нарушение вкуса, тризм, фибрилляции жевательных мышц. Этот синдром известен как синдром Костена (в зарубежной литературе он обозначается как синдром Costen — Hauswirth — Dechaume).

В настоящее время к синдрому Костена относят лишь те случаи патологического прикуса, при которых имеются все перечисленные выше симптомы. В остальных случаях диагностируют лишь синдром патологического прикуса с указанием того или иного неврологического синдрома.

Л. Р. Рубин, изучая клиническую картину при нарушении прикуса, обратил внимание, что имеющаяся симптоматика не ограничивается только симптомокомплексом, описанным Костеном. Так, нарушение чувствительности проявляется не только жжением, но и парестезиями, и невралгическими болями. Часто наблюдаются секреторные расстройства и нарушения трофики: слизистая оболочка полости рта представляется сухой, атрофичной, красной, блестящей, иногда покрывается трещинами; сосочки языка атрофированы или, наоборот, гипертрофированы, нередко наблюдается легкая отечность языка. Следует отметить, что не всегда снижение окклюзионной высоты сопровождается описанным выше синдромом, иногда возникают отдельные его симптомы, а нередко снижение окклюзионной высоты протекает бессимптомно, что обусловлено хорошими компенсаторными возможностями организма.



Неотложная и специализированная помощь. Оказание лечебной помощи начинают по схемам лечения стомалгий, прозопалгий, описанных в соответствующих главах книги. Следует провести стоматологическое обследование больного и томографию височно-нижнечелюстного сустава. При выявлении характерных изменений на томограмме проводят необходимое ортопедическое лечение, особенностью которого является поэтапное восстановление окклюзионной высоты. Следует иметь в виду, что при одномоментном восстановлении прикуса неврологическая симптоматика не только не уменьшается, но может и усиливаться. Неправильная тактика врача-ортопеда в таких случаях дискредитирует метод лечения данного синдрома.

Наблюдения последних лет показывают, что путем устранения нарушенного прикуса удается избавить многих больных от прозопалгий, стомалгий и других неврологических симптомокомплексов.

Неврологические симптомы при воспалении среднего уха (отите). Воспаление среднего уха возникает при попадании бактериального возбудителя в среднее ухо. Различают острые и хронические отиты.

Особенности клинических проявлен и й. Возникают боли разной интенсивности в глубине уха, стреляющие или пульсирующие, иррадиирующие в темя, зубы, понижение слуха, ушные шумы, неприятное ощущение сильного звучания собственного голоса (аутофония), повышение температуры, плохое самочувствие. Боли распространяются на височную и височно-лобную области, в которых наблюдается нерезко выраженная гиперемия кожи. Отмечается болезненность при пальпации сосцевидного отростка. При отоскопии определяются выраженные изменения барабанной перепонки соответственно форме заболевания. При остром гнойном среднем отите измененная барабанная перепонка прорывается экссудатом и появляются выделения из уха (оторея), после чего резко изменяется клиническая картина: боли исчезают или уменьшаются, нормализуется температура, улучшается общее состояние.

Неотложная и специализированная помощь. Сосудосуживающие капли в нос, введение в наружный слуховой проход 3—4 раза в день тампонов с борным спиртом. Тепловые процедуры: облучение лампой соллюкс, УВЧ-терапия, индуктотермия. Показаны постельный режим, сульфаниламиды и антибиотики. При появлении признаков раздражения мозговых оболочек или внутреннего уха — срочная операция (парацентез).

Неврологические симптомы при отогенном тромбозе сигмовидного синуса. Как правило, причинами заболевания является патология среднего уха. Оно проявляется острыми болями, часто пульсирующего характера, иногда появляется гиперемия и отек кожи под сосцевидным отростком. Заболевание сопровождается гектической температурой, потрясающим ознобом, тошнотой, рвотой, а иногда и менингеальными симптомами. У некоторых больных боли иррадиируют в область глаза.

Неотложная и специализированная помощь. Постельный режим, экстренное хирургическое лечение.