Вы здесь

Обработка ран лица и ранняя пластика

А. Э. Рауэр не раз высказывал мысль, что первичная обработка раны лица является одновременно первичной пластикой, так как при обработке раны лица хирург, кроме обычных требований (восстановление функций и формы), предъявляемых при обработке других ран, должен помнить еще и о требованиях косметического порядка.

Методика обработки ран лица значительно отличается от обработки на других органах человеческого тела. Зависит это от нескольких условий.

Сосудистая сеть лица



Прекрасное кровоснабжение и богатая венозная сеть на лице (рис. 99) способствуют значительно лучшему заживлению ран, чем на других местах. Это обстоятельство позволяет нам срок первичной обработки раны с последующим зашиванием ее продлить до 48 часов вместо 24 часов, принятых в общей хирургии. Опыт Великой Отечественной войны подтвердил возможность такой отсрочки. Это доказано и при травмах мирного времени.

Важной особенностью хирургической обработки ран лица является необходимость очень осторожно иссекать края раны. В то время как при обработке ран в других местах человеческого тела допустимо значительное иссечение краев раны, на лице размеры иссечения должны быть сведены к минимуму во избежание нарушения формы и функции отдельных органов лица. Например, при повреждении века срезание только 2 мм с каждого края раны может повести к вывороту его.

При повреждении крыла носа даже минимальное иссечение краев раны повлечет за собой сужение носового отверстия, смещение кончика носа в сторону и т. д.

Отмеченные нами особенности богатого кровоснабжения тканей лица позволяют при обработке ран лица ограничиться иссечением только заведомо мертвых тканей. Цианотичная окраска их, ушибленные края и пр. не могут служить показанием к иссечению.

Наконец, при обработке ран лица мы должны учесть значительную сеть ветвей лицевого нерва, повреждение которых может привести к чрезвычайно тяжелым последствиям — параличу мимической мускулатуры. Поэтому обработка ран лица должна производиться с учетом глубины расположения и хода разветвления лицевого нерва.

Обработка ран, по современным установкам, находится в тесной зависимости от сроков, прошедших после полученного повреждения. Принято руководствоваться в основном тремя сроками с момента ранения:

  • 1) первые 8 часов,
  • 2) от 3 до 6 суток,
  • 3) 7-й день и позже.

Эти сроки обусловлены состоянием раны, от них зависит и методика обработки раны.

Как мы уже указывали, в первые 48 часов допускается зашивание раны лица наглухо после соответствующей обработки ее. Обработка кожи состоит в удалении видимых частиц песка, грязи, инородных тел и т. д. при помощи пинцета, тампона, смоченного эфиром или спиртом, после чего рану промывают слабым раствором марганцовокислого калия (1:3000).

После промывания раны края ее обрабатывают тем же раствором, но 3%, затем приступают к послойному наложению швов. На слизистую оболочку кладут кетгутовые швы через каждые 1,5—2 см, на мышцы и клетчатку — также редкие кетгутовые швы, а на кожу — волосяные.

Зашивание раны на лице наглухо в первые 48 часов вполне допустимо везде, кроме подчелюстной области, особенно при сквозных повреждениях дна полости рта. В этих случаях рана должна быть дренирована. В настоящее время в целях профилактики при ранениях вводят антибиотики, которые являются обязательными при повреждениях подчелюстной области.

Лучшим материалом для шва кожи является конский волос. Он не гигроскопичен и не оставляет после себя заметных рубцов. Если имеется небольшой недостаток тканей и рану приходится зашивать с натяжением, то всю тягу следует перенести на подкожную клетчатку, наложив на нее кетгутовые швы (рис. 100). Кожу после этого удается зашить без натяжения.

Наложение узловатого шва на подкожную клетчатку

При сквозных ранениях лица с небольшим недостатком тканей края раны можно стянуть швами через все слои, завязывая швы на марлевых валиках или на пластинках.

При большом разрушении мягких тканей, особенно в области дна рта, когда стянуть края слизистой не удается, следует рану тампонировать, а при очень глубоких, сквозных разрезах — дренировать.

При ранениях щеки, когда значительная часть ее разрушена (огнестрельное повреждение), сшивать края раны следует при открытом не менее чем на 3 см рте.

Схема обшивания краев обширной сквозной раны щеки

Если при открытом рте стянуть края раны не удается, то следует произвести обшивание (обкалывание) ее краев, заключающееся в том, что кожа сшивается со слизистой оболочкой рта (рис. 101а и рис. 101б). Возникающий при этом сквозной дефект щеки впоследствии легко устранить при помощи филатовского стебля. Если же края раны оставить необшитыми, то последующее рубцовое сращение их поведет к полному закрытию рта и стойкой контрактуре челюстей, для устранения которой потребуется несколько довольно сложных операций.

Состояние раны через 12 дней после обшивания краев

При повреждении мягких тканей лица с одновременным повреждением челюстей следует сначала произвести тщательную обработку костной раны и зафиксировать в правильном положении костные отломки. После этого приступают к зашиванию мягких тканей.

Срок от 3 до 6 дней после ранения является самым неблагоприятным для обработки раны. В эти дни рана находится в состоянии очищения, т. е. омертвевшие частицы тканей еще не отторглись, а грануляции не образовались. Такую рану после обработки обычно оставляют открытой.

Что касается ран лица, то оставление таких ран открытыми может повлечь за собой беспорядочное рубцевание с образованием обширных обезображивающих дефектов и деформаций лица, с нарушением функций отдельных его органов.

Отрыв углов обеих век осколком

Для предупреждения отмеченных осложнений в эти сроки предлагается накладывать на раны лица так называемые направляющие швы, назначение которых установить оторванные части мягких тканей в правильном положении, заставив таким образом последующее рубцевание идти в желаемом направлении. Подобные швы кладутся очень редко: 1—2 шва через все слои сразу. Редкие швы дают возможность свободного оттока раневого отделяемого и поэтому не грозят никакими осложнениями. Примером может служить отрыв угла века, отрыв щеки, губы, подбородка (рис. 102, а, б, в, г). После 7-го дня раны, как правило, покрыты хорошо выраженными грануляциями. До Великой Отечественной войны большинство хирургов вело лечение таких ран консервативно: повязками с легкими антисептическими растворами, мазевыми повязками и пр. Иногда для сближения краев раны применяли пластырные повязки. Такое лечение было весьма длительным и, если приходилось прибегать к свободной пересадке кожи, то при отсутствии специальных аппаратов для взятия кожи и при отсутствии антибиотиков оно часто вело к неудаче.

Еще в 1905 г. М. А. Заусайлов в журнале «Железнодорожный врач» описал способ зашивания больших гранулирующих ран после железнодорожной травмы. Однако это предложение было забыто и только во время Великой Отечественной войны в 1942 г. после сообщения А. Э. Рауэра, Д. А. Энтина и др. стали широко применять наложение швов на гранулирующие раны. Этот метод дал возможность значительно сократить сроки лечения раненых. В настоящее время им продолжают широко пользоваться при гранулирующих ранах как после повреждения, так и после воспалительных процессов (флегмона и др.).



Существует два способа наложения шва на гранулирующую рану. Один состоит в том, что всю гранулирующую поверхность иссекают, после чего накладывают швы. Другой способ заключается в наложении швов на рану без иссечения грануляций.

Мы предлагаем придерживаться второго способа, исходя из того, что хорошая грануляционная поверхность является показателем удовлетворительного состояния реактивности организма, а сами грануляции служат барьером для проникновения инфекции вглубь. Кроме того, мы считаем, что иссечение обширной гранулирующей раны требует большого хирургического вмешательства на больном, часто сильно ослабленном. Наконец, мы нисколько не гарантированы от внесения инфекции с поверхности гранулирующей раны на новую операционную рану.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что при наложении швов с иссечением гранулирующей раны почти в 60% случаев наблюдается гладкое заживление, при иссечении — примерно в 80% случаев.

Зашивать гранулирующую рану рекомендуется, естественно, только тогда, когда рана покрыта хорошими ярко-красными грануляциями и когда общее состояние больного хорошее. Накладывать швы можно толстыми шелковыми нитями или класть петлевидные швы, завязав их на марлевых валиках. Некоторые предлагают петлевидные швы укреплять на пуговицах и пр. Стремление хирургов наложить швы, укрепленные на валиках и т. д. объясняется тем, что зашитая гранулирующая рана дает обильное выделение, которое вызывает мацерацию кожи и быстрое прорезывание швов.

Наложение пластиночных швов по Шефтелю

Пластиночные швы. Для сшивания краев гранулирующей раны мы пользуемся пластиночными швами, состоящими из нержавеющей проволоки (бронзо-алюминиевой или серебряной) и специальных металлических пластинок, предложенных М. П. Шефтелем в 1942 г. (рис. 103).

Большая гранулирующая рана лица

Швы из проволоки накладывают петлеобразно. При этом, раньше чем их затянуть, подкладывают под петли пластинку, на концах которой имеются щели для проволоки. Накладывать такие швы следует, прокалывая кожу, отступя 2 см от края раны, чтобы при затягивании пластинки не касались друг друга. Пластиночные швы кладутся редко, не менее чем через 3 см друг от друга, чтобы дать свободный отток отделяемому раны (рис. 104, а, б, в, г). Пластиночные швы можно накладывать и на свежие раны, где они особенно удобны при очень обширных повреждениях, когда зашивание раны наглухо не показано (рис. 105).

На свежую рану лица наложены два пластиночных шва

Особое место занимают обширные огнестрельные разрывы мягких тканей лица с одновременными оскольчатыми переломами лицевых костей на первый взгляд ставящие хирурга в затруднение. Однако своевременной и правильной фиксацией отломков челюстей и других лицевых костей, а также постепенным наложением направляющих пластиночных швов удается в какой-то мере устранить обезображивание, уменьшив деформацию, и восстановить, хотя и не полностью, утраченную форму лица(рис. 106а).

Вид больных до и после ранения и пластиночные швы на ране

Пластиночные швы могут быть заменены марлевыми валиками или даже обычными пуговицами, но у них нет никаких преимуществ перед вышеуказанными пластинками Шефтеля (рис. 106б)

Швы на валиках и на пуговицах

Опыт Великой Отечественной войны, а также работы специализированных хирургических лечебных учреждений показали, что одним из самых эффективных способов оказания первой помощи при повреждении мягких тканей лица является первичная, или ранняя, пластика.

Ранняя пластика возможна не только при свежих повреждениях, но и при гранулирующей ране. Существование такого мощного средства борьбы с инфекцией и профилактики ее, как антибиотики, дало возможность в настоящее время успешно применять в восстановительной хирургии даже раннюю костную пластику при наличии гранулирующей раны.

Большое практическое значение имеет, несомненно, ранняя пластика мягких тканей, которая дает возможность в кратчайший срок восстановить форму и функцию поврежденного органа лица. Наилучшие результаты при первичной пластике получаются тогда, когда восстановление органа достигается применением самого простого способа.

Откушенный кончик носа подшит через 3 часа после повреждения. Кончик носа прижил

Первичная пластика поэтому возможна только при сравнительно небольших повреждениях (отрыв кончика носа или крыла, отрыв части ушной раковины, части губы, щеки и т. д.). Поэтому при случайных повреждениях кончика носа, когда имеется полный отрыв его, если оторванный кусок доставлен с пострадавшим, всегда следует попытаться пришить его (рис. 107). Пришивать оторванный орган или часть его следует послойно, как можно менее травматично. Главное, в послеоперационном периоде необходимо соответствующей повязкой обеспечить покой пришитому органу. Приживление полностью оторванной части органа наблюдается нередко.

Откушенная кожа кончика носа восстановленна лоскутом со щеки

В случае, когда оторванные или срезанные части органов не доставлены, приходится прибегать к восстановительным операциям, используя ткани: по соседству или свободную пересадку кожи. Так, если оторвано крыло носа или его кончик, то самым верным способом с хорошим косметическим успехом будет использование лоскута со щеки на ножке (рис. 108).



Стебель образован на шее, нижняя ножка его сейчас же отсечена и подшита к краю уха

Если оторван край уха, то выгоднее изготовить филатовский стебель на шее по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы. Начало стебля должно находиться за углом нижней челюсти, длина его — равняться 10 см, ширина — 5 см. Нижний конец такого «острого» стебля сейчас же отсекается и вшивается в край раны уха. Через 2 недели отсекают вторую ножку и окончательно формируют ухо (рис. 109).

При отрыве значительной части губы, если края дефекта нельзя сблизить без значительного обезображивания губы, следует прибегнуть к операции, предложенной М. М. Слуцкой, т. е. к заимствованию части щеки для замещения губы (см. раздел «Губы»).

При поверхностном отрыве кожи носа или щеки лучше прибегнуть к свободной пересадке кожи.

Все ранние пластические операции должны производиться только в том случае, если больной находится в удовлетворительном общем состоянии. При шоке или общей слабости операция временно откладывается.

Если операция будет производиться тогда, когда в ране еще имеются грануляции, то наличие последних не должно служить противопоказанием.

Пластика лоскутом на ножке в этих случаях осуществляется обычным способом, только рекомендуется снять грануляции. Применение антибиотиков следует считать обязательным при всех ранних пластических операциях.