Вы здесь

Обследование стоматологического больного

ОБСЛЕДОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Обследование больных с поражениями челюстно-лицевой области начинают, как и при обследовании любых больных, с анамнеза. Врач с помощью наводящих вопросов уточняет характер боли (острая или тупая, постоянная или временная, локализованная или иррадиирующая и т. п.), характер припухлости (постоянство или периодичность, обстоятельства ее появления и т. п.) и другие детали.

Собрав анамнез (включая анамнез жизни), врач приступает к обследованию челюстно-лицевой области: осматривает, ощупывает, зондирует ее, делает пункцию, рентгенографию, сиалографию, биопсию, использует лабораторные методы исследования (гистологические, микробиологические, биохимические и цитологические).



При осмотре наружных покровов челюстно-лицевой области следует в первую очередь обращать внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица, протяженность измененных околочелюстных тканей, окраску кожи, плотность кожи и подкожной клетчатки.

После осмотра врач переходит к обследованию ощупыванием для определения консистенции тканей (эластичность, пастозность, хрящеватость, твердость, флюктуация), отношения к подлежащим тканям (подвижность, спаянность), чувствительности к давлению.

Заключительным этапом обследования наружных покровов лица является ощупывание регионарных лимфатических узлов, имеющее большое значение. В нормальном состоянии эти узлы не прощупываются или почти не прощупываются и безболезненны при давлении.

При наличии патологических процессов в полости рта (одонтогенные воспалительные процессы, язвенные процессы на десне и слизистой оболочке, злокачественные новообразования, сифилис, туберкулез и др.) эти узлы при ощупывании бывают неподвижными (спаянными с окружающими тканями) или, наоборот, свободно смещаются. Иногда подвижность отдельного узла бывает настолько велика, что его удается отвести пальцем к наружному краю нижней челюсти и прощупать непосредственно под кожей. Ощупывание лимфатических узлов позволяет установить их величину, консистенцию и болезненность. Быстрое увеличение и резкая болезненность соответствующих лимфатических узлов характерны для наличия в полости рта острых воспалительных процессов. Постепенное, медленное увеличение и незначительная болезненность с сохранением подвижности отдельных узлов говорят о хронических воспалительных процессах. Наличие хронической малоболезненной плотной припухлости в виде пакета без возможности прощупывания отдельных узлов характерно для туберкулезного поражения лимфатических узлов. Ценное диагностическое значение имеют увеличение и плотность лимфатических узлов при первичном сифилитическом поражении слизистой оболочки полости рта и мягких тканей приротовой области. Важное прогностическое значение приобретает увеличение, резкое уплотнение и ограничение подвижности лимфатических узлов при опухолях (метастазы).

Лечение больных после хирургического устранения неподвижности височно-нижнечелюстного сустава

Для обследования подподбородочных и подчелюстных лимфатических узлов врач становится справа и несколько спереди от больного. Наклонив голову больного вперед, врач четырьмя пальцами старается прощупать сначала на здоровой (для сравнения), затем на больной стороне лимфатические узлы под краем нижней челюсти (рис. 5).

рис. 5 Методика обследования регионарьных подчелюстных лимфатических узлов

При воспалительной инфильтрации подчелюстных мягких тканей можно прибегнуть к двуручному обследованию, при котором одной рукой лимфатические узлы ощупывают снаружи, в то время как пальцем другой руки производят обследование со стороны дна полости рта.

Обследование полости рта требует хорошего освещения и небольшого количества инструментов. Часто бывает достаточно рассеянного дневного света, особенно для осмотра губ, группы зубов, передней части языка, твердого и мягкого неба. Для обследования слизистой оболочки полости рта, жевательных зубов, заднего отдела языка, небных дужек и миндалин требуется, как правило, искусственный источник света, например, свет обыкновенной висячей электрической лампы, расположенной впереди больного. Осмотр более тонких изменений слизистой оболочки, как-то: окраски (вследствие гиперемии, анемии, цианоза, пигментации), блеска (ороговение, афты), поверхности( ссадины, рубцы, папулы, бугорки), целости (эрозии, экскориации, язвы), а также цвета зубов — требует специального освещения с помощью лобного рефлектора или ротового зеркала.

Последнее вводят в рот с таким расчетом, чтобы отраженный зеркалом световой пучок был направлен на исследуемый участок.

При подозрении на наличие сообщения гайморовой пазухи с полостью рта, возникающего иногда после удаления первого или второго верхних моляров, следует предложить больному сделать вдох, сомкнуть губы и зубы, зажать пальцами ноздри и сделать выдох. При наличии сообщения воздух проходит в полость рта.

Для обследования зубов и полости рта нужны следующие инструменты: ротовое зеркало, которое может быть заменено гортанным зеркалом (из ларингологического набора). Зеркало используют в качестве миниатюрного рефлектора, а также пользуются им для получения обратного изображения недоступных зрению или плохо видимых участков; зубоврачебный пинцет, который в случае отсутствия может быть заменен обыкновенным анатомическим пинцетом. С помощью пинцета определяют степень подвижности зуба, а обратной стороной пинцета (ручкой) исследуют чувствительность периодонта (перкуссия зуба); острый зонд с ручкой (зубной зонд), зонд Баумана (из офтальмологического набора), пуговчатый зонд. Зубными зондами пользуются для определения состояния кариозных полостей и полости зуба, глубины зубо-десневых карманов, зондами Баумана и пуговчатыми — для зондирования десневых и кожных свищевых ходов, а также для определения проходимости протоков слюнных желез; плоский крючок для оттягивания губ и щек; очень удобно пользоваться для этой цели обыкновенным металлическим или деревянным шпателем. Прижав шпателем середину спинки языка до papillae circum vallatae, можно хорошо осмотреть обе небные дужки, миндалины и заднюю стенку глотки. Дно полости рта и внутреннюю поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти можно хорошо осмотреть, слегка отодвинув шпателем в сторону язык.

При отсутствии крючка или шпателя можно воспользоваться для осмотра полости рта ручкой чайной или десертной ложки. Иногда необходимо перед обследованием полости рта промыть ее из шприца слабым раствором перманганата калия или кипяченой водой.

При наличии воспалительного сведения челюстей, крайне затрудняющего обследование полости рта, можно добиться достаточного для обследования раскрывания рта с помощью винтового роторасширителя. Предварительно больному за 1/2 ч до осмотра или операции рекомендуется ввести под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Добиться достаточного для обследования и вмешательства раскрывания рта с помощью выключения двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва можно введением обезболивающего раствора через полулунную вырезку нижней челюсти. Однако этот метод более сложен и дает достаточный эффект только в первые дни (8—10 дней) воспалительного сведения челюстей.

Роторасширитель вставляют между верхними и нижними зубами, лучше между молярами, со здоровой стороны и медленно раздвигают челюсти, делая через каждые 1—2 мин полоборота винта.

При остро протекающих разлитых воспалительных процессах околочелюстных тканей (флегмоны) роторасширитель следует применять только в тех случаях, когда произведенные разрезы мягких тканей не дают улучшения и удаление зуба становится необходимым вмешательством.

Осмотр полости рта должен быть дополнен ощупыванием челюстей и мягких тканей рта. Ощупывание позволяет получить ценные диагностические данные при обследовании по поводу воспалительных процессов, новообразований, специфических язв, конкрементов. Если имеется воспалительный процесс, важно определить консистенцию припухлости, болезненность при пальпации, наличие флюктуации и т. д. При ощупывании новообразования надо установить его консистенцию, глубину расположения, подвижность опухоли и слизистой оболочки над ней. При ощупывании язвы можно определить плотность краев язвы и характер инфильтрации тканей вокруг язвы.



Раковая язва окружена плотным приподнятым инфильтратом, туберкулезная язва лишена этого и крайне болезненна при пальпации.

Во многих случаях обследование мягких тканей полости рта — языка, щек, дна полости рта — целесообразно производить с помощью двуручного (бимануального) ощупывания.

Основным методом рентгенологического исследования в стоматологии является рентгенография зубов и челюстей.

Функциональная терапия после операций

Благодаря особенностям анатомической структуры зубов и челюстей и неоднородности относительной атомной массы и плотности их тканей поглощаемость рентгеновых лучей эмалью, дентином, костными элементами челюсти, пульпой, периодонтом различна.

Например, из всех тканей организма твердые ткани зуба (эмаль, дентин, цемент) обладают наибольшей способностью поглощения рентгеновых лучей, мягкие ткани зуба (пульпа и периодонт) поглощают ничтожное количество рентгеновых лучей. Эти различия в степени поглощения обусловливают резкие рентгенологические контрасты. Вместе с тем незначительная толщина челюстей позволяет довольно рано обнаружить даже небольшие изменения в их костной структуре.

Таким образом, отдельные ткани челюстно-лицевой области выглядят на рентгенограмме (негативе) тем светлее, чем сильнее они поглощают лучи.

Эмаль, поглощающая благодаря высокому содержанию минеральных солей особенно большое количество рентгеновых лучей, выглядит светлее, чем дентин и цемент, а они светлее, чем костное вещество. Дифференцировать дентин от цемента на рентгенограмме не представляется возможным вследствие незначительной разницы в содержании в этих тканях минеральных солей.

Пульпа и периодонт поглощают сравнительно небольшое количество рентгеновых лучей. Поэтому темные участки и линии, соответствующие полости зуба и корневым каналам, а также тонкая линия периодонта отчетливо выступают на светлом фоне твердых тканей зуба и компактной костной пластинки, выстилающей альвеолу.

Губчатое вещество челюсти выявляется в виде светлой нежнопетлистой сети с темными промежутками. Сеть светлых линий соответствует костным балочкам.

Надкостница челюсти в нормальном состоянии на рентгенограмме не обнаруживается. Она выявляется только при отложении в ней солей извести в результате воспалительных процессов.

При рассмотрении рентгенограммы надо иметь в виду анатомические особенности и толщину различных отделов челюстей.



Над верхними резцами расположена разделяемая носовой перегородкой носовая полость в виде двух темных участков. Между дном полости носа и верхними резцами на негативе имеется темный очаг, означающий резцовое отверстие. При неправильной проекции снимка контуры резцового отверстия накладываются на верхушку корня одного из центральных резцов, что может быть принято за костный дефект и привести к диагностической ошибке. При неправильной проекции на снимках центральных верхних зубов могут получиться наложения средних носовых раковин, носовой перегородки, медиальной и передней стенок гайморовой пазухи, а на верхние боковые зубы — наложения скуловой кости в виде светлой треугольной тени и гайморовой пазухи в виде темной добавочной тени, которую можно ошибочно принять за кисту.

На внутриротовых рентгенограммах нижней челюсти подбородочное отверстие проецируется на уровне корней премоляров в виде маленькой, круглой, хорошо кон-турированной тени. Если подбородочное отверстие проецируется на верхушку одного из премоляров, оно может быть ошибочно принято за костный дефект. Дугообразная темная полоска ниже корней моляров, которую можно проследить до подбородочного отверстия, отображает нижнечелюстной канал. При внеротовых снимках тень трахеи может проецироваться на ветвь и угол челюсти в виде темной полосы, а подъязычная кость — на тело нижней челюсти кпереди от угла и быть ошибочно принята, например, за камень подчелюстной железы. Нередко за камень подчелюстной слюнной железы или остаточный корень принимают склерозированный участок кости в толще тела нижней челюсти ниже верхушек корней премоляров и первого моляра (рис. 6).

рис. 6 Склерозированный участок кости в области ниже верхушек корней отсутствующего первого моляра

Такой участок кости в отличие от камня подчелюстной слюнной железы не будет обнаружен при другой проекции рентгеновского снимка, например при рентгенографии дна полости рта.

Рентгенологическое исследование в стоматологической практике применяется широко: как при небольшой кариозной полости в зубе, так и при разнообразных патологических процессах в челюстях (хронический периодонтит, пародонтоз, одонтогенный гайморит, остеомиелит, туберкулез, сифилис и актиномикоз, огнестрельные повреждения и переломы челюстей, инородные тела, камни, доброкачественные и злокачественные опухоли, фиброзная остеодистрофия и др.).

При подозрении на радикулярную или фолликулярную кисту и наличие флюктуации производят пробную пункцию обыкновенным инъекционным шприцем с иглой длиной 5 см. При наличии кисты серозное содержимое янтарно-прозрачного цвета легко набирается в шприц. В содержимом шприца видны кристаллы холестерина; при нагноившихся кистах кристаллы холестерина не обнаруживаются.

В стоматологической клинике применяются обычные клинико-лабораторные методы (гистологическое исследование, исследование мочи и крови и т. д.), распространенные в общей медицинской практике.