Вы здесь

Организация питания и ухода за челюстно-лицевыми ранеными на основных этапах медицинской эвакуации

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ И УХОДА ЗА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ РАНЕНЫМИ НА ОСНОВНЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Питание

Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей всегда влекут за собой те или иные нарушения нормального приема пищи. В зависимости от характера, локализации и тяжести анатомических повреждений органов и тканей лица и полости рта степень этих нарушений может быть различной. Могут пострадать такие компоненты акта еды, как откусывание, отхлебывание, разжевывание пищи, перемещение пищевого комка в полости рта, проглатывание. При более или менее легких повреждениях отмечается лишь затрудненное откусывание и разжевывание плотной пищи, при тяжелых же повреждениях нарушаются все элементы акта еды, особенно в первые несколько дней после ранения. Даже глотание воды нередко представляет для раненых весьма трудную задачу. Между тем при ранениях лица и челюстей, особенно сопровождающихся повреждением губ, щек, сквозными дефектами мягких тканей дна полости рта и некоторыми другими, раненые теряют со слюной большое количество жидкости (до 2—3 л в сутки), которую необходимо своевременно восполнять, иначе может наступить обезвоживание организма. Все эти нарушения особенно резко выражены в первые 7—10 дней после травмы. В дальнейшем раненые приспосабливаются к новым условиям приема пищи и питья, но, если не принять надлежащих и своевременных мер, может развиться алиментарное истощение — гипопротеинемия, полигиповитаминоз и другие виды нарушения обмена. Необходимо также иметь в виду, что и в дальнейшем кормление некоторых групп раненных в лицо затрудняется из-за наличия во рту назубных проволочных шин и межчелюстного скрепления отломков, а при комбинированных радиационных поражениях — некротических поражений слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время действует правило, согласно которому все раненные в лицо и челюсти должны быть накормлены и напоены в обязательном порядке уже на этапе квалифицированной хирургической помощи, т. е. в МСБ или ОМО, о чем делается соответствующая запись в первичной медицинской карточке раненого.

Предусматривается следующий порядок обеспечения челюстно-лицевых раненых соответствующим питанием. В тех учреждениях или на тех этапах оказания помощи, где нельзя приготовить пищу из свежих продуктов (МСБ, санитарный поезд и др.), питание раненых осуществляется за счет специальных пищевых диетических концентратов. Во всех других лечебных учреждениях пища для челюстно-лицевых раненых должна быть приготовлена из свежих продуктов. Специалисты-стомато-ги этих учреждений должны провести соответствующие организационные мероприятия, чтобы обеспечить свой этап необходимым количеством пайков (сутодач), проинструктировать работников пищеблока о методике термической, механической и кулинарной обработки пищи, а также обучить медицинский персонал технике кормления челюстно-лицевых раненых.

Для приготовления пищи из диетических концентратов берут пакет концентрата, высыпают его в кастрюлю или котелок, заливают крутым кипятком и в течение 5—10 мин, помешивая, доводят до кипения. После соответствующего охлаждения (до 45—50° С) пища готова к употреблению. Приготовляя пищу из концентрата, легко регулировать ее консистенцию. Если раненый не может есть с ложечки, концентраты готовят в более жидком виде, чтобы пища свободно проходила через резиновую трубку, насаженную на носик поильника.

В госпиталях для раненных в лицо и челюсти основной является так называемая челюстная диета, которую можно условно подразделить на первую челюстную, или зондовую, и вторую, кашицеобразную. Эти диеты отличаются от общей госпитальной диеты и одна от другой только степенью измельчения пищи. Так, продукты при первой челюстной диете пропускают через мясорубку, протирают через сито до сливкообразной консистенции, а затем разбавляют бульоном, молоком или другой жидкостью до такого состояния, чтобы пища свободно проходила через резиновую трубку (при кормлении через поильник) или даже через дуоденальный зонд. Все продукты второй челюстной диеты механически обрабатывают до кашицеобразной консистенции. Вторая челюстная диета является как бы переходной к общей госпитальной диете. Перевод раненых с одной диеты на другую зависит от тяжести имеющихся анатомических нарушений и эффективности восстановительного лечения.

Кормление челюстно-лицевых раненых, особенно в первые дни после ранения, является весьма ответственной и трудоемкой процедурой. При этом средний и младший медицинский персонал должен учитывать ряд факторов, без знания которых не может быть налажено правильное питание этого контингента пострадавших. Следует помнить, что большинство челюстно-лицевых раненых можно и нужно накормить естественным путем, т. е. через рот (с ложечки или через поильник), хотя у многих пострадавших весьма заметна неуверенность в возможности такого приема пищи. Эта неуверенность должна быть рассеяна по возможности уже при первом кормлении. В дальнейшем такие раненые очень быстро приспосабливаются к новым условиям приема пищи и самостоятельному пользованию поильником. Для этого раненому необходимо внушить, что те приемы кормления, к которым приходиться прибегать в первые дни после ранения, являются временными и что в дальнейшем он будет принимать пищу так же, как и до ранения. Здесь же необходимо объяснить и показать, как надо принимать пищу из поильника, как должен вести себя раненый во время кормления. Самая частая ошибка, которую допускает медицинский персонал при кормлении, заключается в том, что раненого начинают кормить без предварительного толкового разъяснения правил питания через поильник, вводят (вливают) в рот слишком много или слишком мало пищи. В первом случае допускается переполнение ротовой полости пищей, больные захлебываются, глотание весьма болезненно, причем боли усиливаются от кашлевых толчков и т. п. При введении малых порций пищи глотание также сопряжено со значительной болезненностью из-за того, что для перевода из полости рта в глотку малого объема. Следует отметить, что при повреждениях челюстей и наличии назубных шин с межчелюстной тягой многие раненые при приеме пищи предпочитают пользоваться привычной с детства ложкой. При этом пища часто разливается, загрязняет лицо и лишь частично попадает в рот. В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С. М. Кирова предложена специальная ложка для приема жидкой пищи и лекарств, в которой объединены элементы обычной ложки и поильника. Для этого к конечной части ложки припаяна воронкообразная консоль, усеченная под углом так, что вершина воронки, сохранена в виде трубки диаметром 0,7—0,9 см. Возможно применение и съемной конструкции конечной части специальной ложки.

Ошибки при удалении зубов

По наблюдениям клиники, больные охотно и успешно пользуются указанной ложкой.

УХОД

В настоящее время принято различать общий и специальный уход за ранеными. В практическом отношении такое деление является сугубо условным, так как строгой грани между ними провести нельзя. Мероприятия по уходу можно разделить на осуществляемые врачами, средним или младшим медицинским персоналом. С этой точки зрения целесообразно подразделить всех раненых на две основные группы: раненые, которые в состоянии себя обслуживать, и раненые, которые сами себя обслужить не могут. При организации ухода и размещении раненых это положение необходимо учитывать особо. Раненые обеих групп в зависимости от тяжести состояния должны быть размещены по палатам более или менее равномерно, с тем чтобы к обслуживанию тяжелораненых можно было привлекать и легкораненых, и выздоравливающих.



Всем тяжелораненым, особенно в первые 3—5 дней после ранения, следует придавать полусидячее положение. Благодаря этому уменьшается опасность кровотечения и аспирации крови, слизи и гноя, а также облегчается дыхание. С целью профилактики легочных осложнений и лучшей вентиляции легких тяжелораненых в течение суток необходимо несколько раз переворачивать с одного бока на другой и заставлять время от времени делать глубокие вдохи и выдохи (дыхательная гимнастика). Раненых следует оберегать от охлаждения, вызываемого испарением постоянно вытекающей из полости рта и повязки слюны, раненого отделяемого, жидкой пищи (во время кормления) и питья при утолении жажды. Для этого грудь раненого должна быть закрыта нагрудником из клеенки. Необходимо пользоваться слюноприемником, который может быть приготовлен из негодной резиновой грелки, разрезанной пополам, или из тонкой резины. Во избежание промокания подушки под наволочку подкладывают клеенку. На прикроватной тумбочке или какой-либо подставке должны постоянно находиться питье в поильнике или кружке, индивидуальный наконечник к кружке Эсмарха и несколько марлевых салфеток. Раненые с нарушенной речью должны иметь карандаш и бумагу для письменного общения с персоналом и окружающими, особенно в первые дни после ранения. Этим обеспечивается покой для раны, а сами раненые избавляются от переживаний, связанных с временным нарушением речи. По мере заживления раны и прекращения воспалительных явлений в ней необходимо переходить от письменного общения к устному, чтобы тренировать речь и вместе с тем улучшить самоочищение полости рта. Постепенное восстановление речи и связанные с этим активные движения языка, губ, щек, мягких тканей дна полости рта и т. п. в известной мере ограничивают развитие рубцов и способствуют их растяжению.

У ряда раненных в лицо и челюсти, особенно при плохом уходе, возникает гнилостный запах из полости рта, что служит приманкой для мух. Поэтому необходимо своевременно менять повязки, содержать полость рта в чистоте, не допуская появления гнилостного запаха, проводить энергичную борьбу с мухами. В летнее время года окна следует закрывать сетками, а для некоторых пострадавших даже устраивать индивидуальные защитные приспособления от мух (из марли).

Для того чтобы уменьшить слюноотделение, раненным в лицо по показаниям назначают ежедневный прием 1—2 таблеток аэрона или 5—8 капель настойки белладонны или же вводят подкожно атропин (по 1 мл 0,1% раствора). К введению атропина следует прибегать при чрезвычайно обильной саливации, но не более чем в течение 3—4 дней подряд, а затем делать перерыв.

Большинство мероприятий специального ухода за челюстно-лицевыми ранеными обусловлено тем, что при повреждениях лица и челюстей, особенно проникающих в полость рта, резко нарушается способность к ее самоочищению. Задержка быстро разлагающихся пищевых остатков, скопление во рту сгустков крови, частиц отмирающих тканей и раневого отделяемого при обилии микрофлоры полости рта ведут к развитию гнилостных процессов в ране и осложняют течение раневого процесса. Появление вторичных кровотечений, осложнений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и некоторых других в значительной степени также связано с развитием в ране и полости рта гнилостной инфекции. Поэтому уже начиная с МСБ следует тщательно очищать полость рта раненых от сгустков крови, слизи, раневого отделяемого и остатков пищи. Это лучше всего достигается промыванием полости рта струей жидкости, выпускаемой под некоторым давлением из резинового баллона, большого шприца или из ирригационной кружки Эсмарха. Особенно крупные сгустки крови, обрывки тканей и осколки костей (зубов) извлекают из полости рта и раны пинцетом. Для промывания рта применяют теплые растворы (37—38° С) перманганата калия, фурацилина (1:5000), перекиси водорода, гидрокарбоната натрия и т. п. Струю жидкости направляют таким образом, чтобы промыть не только собственно полость рта, но и защечные пространства. Для стекания промывной жидкости под подбородок подставляют почкообразный тазик или другой сосуд.

Альвеолиты, развивающиеся после удаления зубов

После оказания специализированной помощи, в частности после наложения внутриротовых назубных шин с межчелюстным закреплением отломков, способность к самоочищению полости рта затрудняется еще больше. Остатки пищи, слизь, кусочки отторгнувшихся тканей застревают под шиной, лигатурами, между зубами и резиновыми кольцами и плохо смываются струей жидкости. Поэтому после предварительного промывания полости рта остатки пищи и раневого отделяемого удаляют деревянными палочками или пинцетом с накрученной ватой на конце, обильно смоченной 1—3% раствором перекиси водорода. Наиболее крупные и плотные остатки пищи, застрявшие между зубами и шиной, удаляют стоматологическим пинцетом или инструментом для удаления зубного камня. Можно воспользоваться также обыкновенной мягкой зубной щеткой. После этого проводят заключительноё орошение полости рта струей жидкости. Такую процедуру повторяют после каждого приема пищи, т. е. не менее 3 раз в день, и перед каждой перевязкой. Количество же орошений полости рта должно быть большим (5—6 раз в день), особенно у лежачих раненых. У тех раненых, которые в состоянии себя обслуживать (ходячие), число орошений не ограничивается и достигает 8—10 и более в день. Раненые очень быстро оценивают их пользу не только как гигиенических, но и как лечебных процедур и охотно пользуются ими.

Обильные и частые орошения полости рта теплыми растворами можно рассматривать как своеобразный вид гидротерапии, так как они ведут к уменьшению болей в ране, ослабляют воспалительную контрактуру жевательных мышц, усиливают кровообращение в тканях, снижают микробное загрязнение полости рта и ран. Все это способствует более благоприятному течению раневого процесса, быстрейшему заживлению ран и консолидации переломов челюстей. Поэтому для ходячих раненых в туалетных комнатах (отсеках) или в специальном углу в палате оборудуются приспособления для орошения полости рта большим количеством жидкости. С этой целью подвешивают или помещают на подставку металлический бак (или бутыль) емкостью в 1/2—2 ведра, от которого отходят 1—2 резиновых шланга с зажимами или кранами. Присоединив к шлангу индивидуальный стеклянный или пластмассовый наконечник, раненый самостоятельно промывает рот над раковиной или тазом. Днем, как отмечалось выше, наконечники хранятся в баночках возле койки каждого раненого, а на ночь дежурный персонал собирает их, промывает и стерилизует кипячением. Утром во время измерения температуры наконечники раздают раненым. Бак или другой сосуд, предназначенный для орошения полости рта, должен постоянно наполняться теплым раствором. Для этого из числа ходячих раненых выделяют 1—2 дежурных, которые под руководством медицинской сестры или обученного санитара готовят раствор и своевременно доливают необходимое его количество в бак. При этом надо иметь в виду, что микрофлора полости рта и раневого отделяемого чрезвычайно быстро привыкает к слабым растворам одних и тех же антисептические веществ. При применении одного й того же раствора § течение 3 дней и более антисептический эффект раствора резко снижается. Поэтому растворы для орошения полости рта должны постоянно (не реже одного раза в 3 дня) меняться. Конечно, в процессе лечения врач может назначить тому или другому раненому или больному специальные полоскания или ротовые ванночки полости рта.

Кроме очистки шин и зубов, полоскания полости рта, при перевязках следует принимать меры, предупреждающие мацерацию кожи вокруг раны и ротовой щели, особенно при проникающих в полость рта ранениях. Для этого кожу вокруг ран смазывают цинковой мазью, покрывают тонким слоем вазелина и т. п.

В особом внимании нуждаются раненые после трахеостомии. У них необходимо систематически отсасывать скапливающуюся слизь их трахеотомической трубки и трахеи, не менее 3—4 раз в день извлекать, тщательно очищать и стерилизовать внутреннюю канюлю трахеотомической трубки, своевременно заменять промокшую подкладку под трубкой и т. п.

Раненых, у которых возможно возникновение вторичных кровотечений, следует размещать поближе к посту медицинской сестры и к перевязочной. За ними должно быть установлено постоянное наблюдение, о чем уже говорилось выше.

Очень важно внимательное, ровное и мягкое обращение медицинского персонала с челюстно-лицевыми ранеными, вселение в них здорового оптимизма и уверенности в скором выздоровлении.