Вы здесь

Ошибки при пластических операциях на лице

Мы считаем, что все ошибки, которые встречаются при восстановительных операциях на лице, в основном зависят от неправильного планирования оперативных вмешательств и погрешностей в технике проведения операций.

Ошибки планирования в основном возникают вследствие недостаточно полного и детально произведенного анализа дефекта у больного. Особое значение приобретает тщательный анализ дефекта для определения необходимого количества -пластического материала. Например, из приведенного фотоснимка больного с обширным дефектом среднего отдела лица (рис. 458) видно, что пластического материала для устранения дефекта потребуется значительно больше по сравнению с размерами дефекта. Объясняется это тем, что органы, которые подлежат восстановлению, должны быть двухслойными. Важно также учесть, что после иссечения видимых рубцов и особенно расположенных в глубине размеры дефекта еще больше увеличатся. Игнорирование этих моментов препятствует правильному и успешному выполнению восстановительной операции.

Обширный дефект лица, требующий для своего замещения не менее 3 стеблей



Кроме того, после иссечения рубцов в области дефекта иногда удается вывести наружу полностью сохранившийся какой-нибудь орган или часть его, который рубцами был втянут в глубь дефекта (рис. 459). После того как смещенный орган устанавливается на свое место, дефект, наоборот, уменьшается. Таким образом, мы видим, какое значение имеет правильный анализ дефекта при пластических операциях лица.

Кажущаяся потеря хрящевого отдела носа слева. Нос подтянут рубцом и частично закрыт нижним веком

Будет ошибкой, если хирург предпримет восстановление какого-нибудь органа на лице при отсутствии для него необходимой опоры. Так, при отсутствии альвеолярного отростка опорой для восстанавливаемой губы должен быть протез. При обширном дефекте лица нос может быть восстановлен тогда, когда будут созданы все опорные части, на которых нос должен покоиться (части щек, верхняя губа и т. д.).

Важное значение при пластических операциях на лице имеет содружественная работа хирурга и стоматолога-ортопеда, так как в ряде случаев восстановление органов лица (губ, подбородка, нижнечелюстной дуги и пр.) требует изготовления соответствующих протезов и аппаратов, обеспечивающих правильное оформление восстанавливаемых органов. Не продуманный до конца план восстановительной операции, особенно при ее многоэтапности, нередко ставит хирурга перед невозможностью закончить операцию. В нашей клинике мы наблюдали таких больных, которые были направлены для окончания операции (рис. 460).

Изготовлены два стебля, хирург не мог их дальше использовать

Грубой ошибкой следует признать использование пальца кисти для восстановления носа [первый эту операцию сделал Тардье (Tardie) в 1875 г.].

Такая операция в настоящее время должна представлять только исторический интерес. Однако еще в 30-х годах, когда в распоряжении хирургов уже было достаточно освоенных способов пластики носа, в частности филатовским стеблем, мы наблюдали случаи использования указательного пальца левой руки для образования носа, причем не было достигнуто ни косметического, ни функционального успеха (рис. 461, а, б).

Дефекты носа хирург пытался устранить приживлением указательного или пятого пальца руки. На спинке носа, образованного из пальца растет ноготь

У 2 таких больных, наблюдавшихся нами, врачи, удалив перед операцией только ноготь, оставили при пересадке пальцев ногтевое ложе, что повело к росту нового ногтя (на носу) после приживления пальца. Нечего уже говорить о недопустимости такого качества, как лишение человека указательного пальца.

У одного больного при выкраивании лоскута со лба для носа в лоскут была включена и волосистая часть головы, поэтому весь нос оказался покрытым густыми волосами (рис. 462). Надо быть также осторожными при пересадке лоскутов кожи на ножке или при свободной пересадке кожи у мальчиков, у которых растительность иногда появляется после 15—17 лет. При операциях у них кожу следует брать только в тех местах, где рост волос в норме не наблюдается (внутренняя поверхность плеча, предплечья, бедра, межлопаточная область).

Волосы на кончике носа, образованного лоскутом со лба и головы

Мы считаем ошибочным выкраивание кожной ленты для филатовского стебля в области локтевого сгиба. Невозможность иногда здесь вследствие ограниченной подвижности кожи стянуть края дефекта приводит к заживлению раны вторичным натяжением и образованию рубцов, обусловливающих контрактуру предплечья.

Стебли для восстановления носа или уха не следует выкраивать в местах, где имеется обильно выраженный подкожножировой слой. Не рекомендуем также в заготовленный стебель вводить заранее какую-нибудь опорную ткань (кость, хрящ и др.), что может значительно усложнить все последующие манипуляции со стеблем, так как очень трудно рассчитать, куда ляжет опорная ткань после переноса стебля.

Нами уже было отмечено, что благодаря применению антибиотиков в значительной мере устранена опасность послеоперационного воспаления и нагноения в ране. Однако наблюдения показывают, что технические ошибки могут привести к частичному или полному некрозу изготовленного стебля. Например, несоблюдение при выкраивании кожной ленты для стебля соотношения между длиной и шириной (не больше 3 : 1) может привести к резкому нарушению питания стебля и некрозу его. Некроз может быть вызван и несоответственно большим жировым слоем, включенным в стебель, вследствие сдавливания сосудов и развития застойных явлений в нем. Омертвение так называемого острого стебля наступает, если длина кожной ленты будет вдвое больше, чем ширина (1 : 2).

При выкраивании кожной ленты необходимо остерегаться и излишней отпрепаровки ее у концов разрезов и тугого стягивания швов у ножек ленты при сшивании ее в стебель. Ножки ленты никогда не должны отпрепаровываться дальше конца разрезов ленты, так как через ножки идет кровоснабжение ленты, которое в этих случаях может быть резко нарушено. При свертывании кожной ленты в стебель необходимо тщательно проверить окраску стебля и его температуру. Если стебель очень бледный, то следует обратить внимание на последние швы на нем: не слишком ли они сильно стягивают ленту. При необходимости их следует снять. Если изготовленный стебель имеет цианотичную (застойную) окраску и на ощупь холодный, то на таком стебле нужно сейчас же сделать насечки острым скальпелем, а иногда снять один шов в центре стебля.

При переносе стебля необходимо следить за тем, чтобы величина площадки, на которую переносят стебель, не была меньше площади поперечного сечения стебля, так как это может повести к гибели его из-за сдавления сосудов. Если на другой день после операции стебель будет холодный, а перенесенная ножка явно застойная, необходимо сделать на нем насечки и обложить его мешочками со льдом (гипотермия), что ведет к уменьшению притока крови, и, следовательно, стебель легче справится с затрудненным оттоком крови, от которого он обычно гибнет.

Подшитый к руке стебель по возможности следует держать не более 3—4 недель, так как длительное вынужденное положение руки в дальнейшем может вызвать тугоподвижность в суставах.

При пересадке тканей мы чаще всего наблюдаем различные осложнения, зависящие от неправильной техники. Например, при пересадке кожи и жира следует избегать травмирования тканей. Их следует не захватывать пинцетом при взятии их или при подшивании, .а удерживать на швах-держалках. Каждое захватывание пинцетом ведет к размозжению и нарушению целости стенок капилляров с последующей гибелью ткани в этом месте. Чтобы избежать захватывания пинцетом краев трансплантата во время его пришивания, следует придерживаться правила: сначала вкалывать иглу в край трансплантата, а затем в край воспринимающей почвы.



Очень важно соблюдать основное правило для пересадки всех тканей: трансплантат после его взятия должен быть немедленно перенесен в новое ложе. Нельзя держать трансплантат в различных растворах (физиологический, раствор пенициллина, риванола и др.) или завернутым в марлю до подготовки ложа. Как правило, брать трансплантат надо только после того, как воспринимающее ложе полностью подготовлено. Само ложе по возможности должно иметь ровную, гладкую поверхность, чтобы обеспечить хорошее прилегание трансплантата. При пересадке тканей недопустимо применение адреналина, так как он суживает сосуды, чем затрудняется первичное склеивание трансплантата с ложем. Кроме того, адреналин способствует образованию гематом, когда его действие прекращается. Очень важно также, чтобы взятая кожа на всем протяжении имела одинаковую толщину, так как этим будет обеспечено равномерное давление повязки и полное прилегание к воспринимающему ложу. Неправильным надо считать прием, которым пользуются многие хирурги, захватывая кистью, например, кожу бедра в виде складки. В этих случаях взятая кожа по краям всегда будет тоньше, чем в центре.

Ошибкой следует считать взятие кожи с бедра, например для кончика носа или для века. Трансплантат будет резко выделяться своим цветом и толщиной. В этих случаях лучше использовать кожу с верхнего отдела поверхности груди или с внутренней поверхности плеча.

Через несколько дней после пересадки кожи часто наблюдается отторжение поверхностных слоев эпидермиса. Было бы грубой ошибкой считать это признаком неприживления трансплантата. Как правило, он всегда приживает и поэтому удалять его не следует. Только через 10—12 дней можно окончательно решить вопрос о приживлении. Мы не рекомендуем применять на лице тонкие лоскуты (по Тиршу), так как они очень долгие годы будут выделяться на фоне окружающей кожи.

При пересадке жира под кожу лица, которая обычно делается с косметической целью, надо иметь в виду, что часть жира всегда подвергается соединительнотканному перерождению. Поэтому будет ошибкой жировой трансплантат сделать таких же размеров, как и дефект. Трансплантат всегда должен быть на 1/4—1/3 больше дефекта.

При пересадке хряща нагноение его наблюдается очень редко. Однако если возникнет гнойный процесс, то не следует сейчас же удалять хрящ. Необходимо сделать разрез, выпустить гной и промыть полость раствором пенициллина или другого антибиотика. Если после ежедневного промывания полости в течение 5—6 дней выделение гноя не прекратится, то хрящ удаляют.

Искривление хряща после пересадки его под кожу спинки носа наблюдается нередко. Зависит это от того, что хрящ берется у очень молодых субъектов и вырезается на месте изгиба хрящевого отдела ребра по ходу соединительнотканных волокон.

Желательно пользоваться не очень мягкими хрящами. Наиболее прочен хрящ слегка коричневатого оттенка, а не белый.

Смещение хряща, пересаженного под кожу спинки носа, может зависеть от несимметричной отслойки кожи и неправильного наложения повязки. Повязку следует снимать не позже чем через 6—7 дней после операции, чтобы иметь возможность, пока трансплантат не прирос прочно, простым давлением пальца на кожу поставить его в правильное положение. Смещение хряща нередко возникает оттого, что верхний конец его не вводится под надкостницу носовых костей и поэтому становится подвижным.

Вводимый под кожу спинки носа хрящ не должен быть очень велик, чтобы своим давлением не вызвать пролежня на коже.

Введение хряща в филатовский стебель заранее, до создания какого-либо органа (нос, ухо и др.), мы считаем неправильным, так как это будет резко ограничивать хирурга в его манипуляциях из-за трудности заранее предвидеть, как ляжет хрящ во вновь создаваемом органе.

В соответствующем разделе мы уже указывали, что при взятии реберного хряща возможно повреждение плевры. Последнего обстоятельства можно избежать, если при вырезывании хряща лезвие ножа держать не перпендикулярно, а наискось к середине ребра. Кроме того, разрыв плевры чаще происходит в последний момент взятия хряща, когда хирург, не освободив тщательно трансплантат, пытается вырвать его из окружающих тканей. В этих случаях разрыв плевры получается потому, что она тянется за надхрящницей, которую хирург пытается оторвать.

Для устранения возможности сдавления легкого воздухом следует быстро наложить швы на межреберные мышцы.

При пересадке костного трансплантата из ребра или подвздошной кости возможны осложнения, о которых мы уже писали (пересадка тканей). Надо только добавить, что трансплантат всегда должен быть на несколько сантиметров (5—7) длиннее дефекта, чтобы он прочно лег на концы отломков. Если полученный трансплантат окажется недостаточным по величине, лучше заменить его другим.



При пересадке кости в дефект нижней челюсти особенно важно заранее изготовить такой фиксирующий аппарат, который не требовал бы длительных манипуляций во рту после пересадки, так как это может повести к смещению трансплантата.

Последнее, на чем нам хотелось бы остановиться, это ошибки при обработке ран, вызванные неправильным восстановлением поврежденных органов.

Эти ошибки частью зависят от малого знакомства врачей с принципами восстановительной хирургии лица, частью от недостаточного внимания, особенно во время первичной обработки раны, что иногда можно объяснить известной спешкой в работе. Для примера можно привести случай (рис. 463), когда сорванный покров лица и головы был пришит не на полагающееся ему место, в результате чего оторванная глазная щель оказалась на левой щеке.

Скальпированная рана лица. Ресничный край оторван от крае век, во время обработки раны ресничный край и веки небыли сшиты

Другому раненому на одном из медицинских пунктов на передовой линии при оказании первой помощи оторванный нос был пришит носовыми отверстиями не вниз, а в левую сторону (рис. 464).

Неправильно подшитый оторванный нос

Трудно перечислить все ошибки, возможные при восстановительных операциях лица. Однако несомненным является то, что при внимательном и осторожном подходе хирурга к больному, при тщательно составленном последовательном плане операции и детальном анализе дефекта можно избежать многих ошибок. Конечно, огромное значение для успеха операции имеют и технические возможности хирурга. Врач, занимающийся восстановительной хирургией лица, должен помнить, что каждая ошибка на каком-нибудь этапе пластической операции влечет за собой неудачу, а каждая неудача в свою очередь чрезвычайно травмирует психику больного и без того часто угнетенного своим обезображиванием.