Вы здесь

Основные методы эпидемиологических исследований

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ НУЖД ПРАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Термин «эпидемиология» происходит от греческих слов «эпи»— над, «демос» — народ, «логос» — учение. Как наука эпидемиология возникла в ходе изучения объективных закономерностей распространения инфекционных болезней в человеческом коллективе. В наши дни понятие об эпидемиологии стало гораздо шире, и детальное исследование причины возникновения практически любых заболеваний человека немыслимо без изучения их эпидемиологии.

Объектом эпидемиологии сегодня является изучение болезней и других состояний в человеческой популяции, определяющих нужды здравоохранения. Существуют две разновидности эпидемиологии — описательная и аналитическая. Описательная эпидемиология предусматривает изучение распространенности заболеваний и среды обитания человека, в которых они возникают. Аналитическая эпидемиология вскрывает факторы и механизмы, связанные с возникновением этих болезней, и, главное, определяет методы массовой профилактики путем устранения причины возникновения заболеваний.



История эпидемиологии, естественно, не может рассматриваться вне медицины и особенно медицины XIX столетия. Она связана с именами таких выдающихся ученых, как Луи Пастер (1822—1895), Роберт Kox (1843—1910), И. И. Мечников (1945-1916) и др.

Одним из ярких примеров роли эпидемиологии в изучении стоматологических заболеваний являются исследования, связанные с фтором. Американский зубной врач Ф. Мак Кэй в 1908 г. обратил внимание на тот факт, что у местных жителей Колорадо Спрингс на эмали зубов имеются коричневые пятна. Он начал внимательно изучать причину их возникновения. Его наблюдения показали, что окрашивание эмали зубов наблюдается у лиц, проживающих в окрестностях Колорадо Спрингс не далее 50 км. В результате тщательного анализа Ф. Мак Кэй пришел к заключению, что коричневые пятна на зубах связаны с каким-то реагентом, содержащимся в питьевой воде. Он также установил, что у этих жителей кариес зубов встречался гораздо реже, чем у лиц, пользовавшихся другими источниками питьевой воды. Однако истинная причина описанной Ф. Мак Кэем ситуации была установлена лишь в 1931 г., когда методом спектрографического анализа был выявлен активный компонент в питьевой воде—фтор.

Так в результате использования описательной, а затем аналитической эпидемиологии было положено начало исследованиям, сыгравшим исключительную роль в разработке эффективных методов профилактики и лечения кариеса зубов и флюороза.

В нашей стране эпидемиологии стоматологических заболеваний уделяется большое внимание. Первые исследования в этой области появились в 20-е годы. Однако как самостоятельное направление научных исследований оно стало развиваться лишь с момента организации Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИС) в 1962 г. За весь период существования институт организовал и провел свыше 30 экспедиций в разные географические зоны страны, в ходе которых обследовано более 400 000 человек. Институтом была разработана и внедрена на территории всей страны унифицированная методика сбора и анализа материалов массовых стоматологических осмотров населения, которая получила свое дальнейшее развитие в работах Г. В. Базняна, Г. А. Новгородцева (1968), А. И. Рыбакова, Г. В. Базияна (1973). Основным ее достоинством является возможность использования данных эпидемиологических исследований для целей научного планирования стоматологической помощи населению. Это направление практического использования данных эпидемиологических исследований стало основой при решении вопросов подготовки кадров и развития сети стоматологических учреждений.

В последние годы благодаря интенсивному росту сети стоматологических учреждений, наличию в них высококвалифицированных кадров эпидемиологические исследования стали уделом не только научных сотрудников, но и практических врачей. Эти исследования необходимы при определении качества стоматологической помощи в конкретном районе, при оценке деятельности стоматологических учреждений в динамике и в результате проведения каких-либо организационных мероприятий, внедрения новых методов лечения, профилактики, элементов НОТ и т. д.

Конкретные приемы оценки деятельности стоматологических учреждений приведены в главе VI. Многие показатели для этой цели устанавливаются при проведении эпидемиологических исследований. Поэтому в настоящем разделе сделана попытка обобщить накопленный опыт и дать рекомендации по методам проведения эпидемиологических исследований стоматологических заболеваний.

Как и любой метод научного поиска, эпидемиологические исследования должны строиться на логической основе. Они начинаются формулировкой гипотезы, когда исследователю должен быть предельно ясен объект исследования. Предложение о предстоящем изучении какого-либо факта называют нулевой гипотезой и ее опробывают на объекте исследования. Далее составляют план исследования. Он включает различные типы эпидемиологических исследований. Как уже было отмечено, различают эпидемиологию описательную и аналитическую. Описательная эпидемиология изучает распространенность заболевания среди конкретной группы населения в данный период. Для заболеваний зубов и пародонта указывают и их интенсивность. Кроме того, для эпидемиологических исследований характерно определение изменения распространенности заболеваний в динамике.

Непременным условием для эпидемиологических изучений является выбор контрольных групп. Только на основе сравнения сходных ситуаций в двух или нескольких группах больных можно устанавливать причины возникновения эпидемиологических заболеваний. В клинических исследованиях, связанных с изучением, например, противокариозного действия какого-либо препарата требуется проведение исследований в группе больных, пользующихся средством — плацебо, т. е. препаратом, сходным по своим физическим свойствам, но не обладающим противокариозной активностью.

При решении задачи, конечной целью которой является определение потребности в том или ином виде стоматологической помощи, крайне необходимо как можно точнее отразить структуру и уровень стоматологической заболеваемости. Достичь этого можно лишь путем тщательного соблюдения всеми участниками обследования единой методики проведения эпидемиологического обследования на всех его этапах.

Третьим этапом исследования является выбор объекта. По вполне понятным причинам после определения задачи исследования не представляется возможности обследовать всех лиц в эпидемиологической зоне. Поэтому исследователям всегда приходится решать задачи по выбору оптимального числа индивидуумов или путем выборки, на основе которой стало бы возможным сделать правильные выводы предполагаемого исследования. Если речь идет об определении потребности в стоматологической помощи в конкретном районе на основе заболеваемости населения, то правильным является изучение показателей пораженности стоматологическими заболеваниями среди всех возрастно-половых групп населения (городского или сельского), причем в каждой из них для получения достоверных данных должно быть обследовано не менее 1000 человек.

При определении численности обследованных необходимо учитывать удельный вес приезжего населения в данной зоне в соответствующих возрастных группах,

что в свою очередь потребует увеличения численности обследуемых.

Обследованию подлежат все возрастные группы населения от 1 года до 60 лет и старше. В последующем (при обработке полученных данных) должна быть обеспечена единая повозрастная группировка материала: для лиц в возрасте до 15 лет включительно по каждому году раздельно, далее по возрастным группам: 16—19 лет, 20—29 лет, 30—39 лет, 40—49 лет, 50— 59 лет, 60 лет и старше.

При большой численности обследованных лиц возможна более детальная повозрастная группировка взрослого населения, например, по 5-летним интервалам (20—24; 25—29; 30—34; 35-39 и т. д.).

В практике планово-нормативных исследований, проводимых в нашей стране при определении нуждаемости детского населения в различных видах поликлинической стоматологической помощи, допустима следующая группировка детей: до 3 лет; 3—6 лет; 7—12 лет; 13—15 лет. В то же время детальный анализ материалов стоматологической заболеваемости требуется проводить по каждому году раздельно.

Определяя контингенты населения для обследования, необходимо стремиться к изучению (прежде всего в группах детского населения) показателей стоматологической заболеваемости среди организованных детей (дошкольников детских садов и учащихся школ).

В тех же случаях, когда вопросы миграции населения являются предметом специального изучения, необходимо для правильного установления объема выборки провести предварительные осмотры, чтобы путем увеличения численности обследуемых избежать возможных ошибок в толковании исходных материалов. В подобных исследованиях должен быть также обязательно предусмотрен контроль — изучение показателей стоматологической заболеваемости среди аналогичных возрастных групп местного населения.

В практике эпидемиологических исследований последнего времени значительное распространение получили выборочные исследования.

Специальные расчеты показали, что для получения статистически достоверных показателей стоматологической заболеваемости достаточно обследовать 3—3,5 тыс. населения всех возрастно-половых групп.

Минимальный размер выборки не должен быть ниже 1 % от численности населения изучаемой географической зоны. В то же время максимальный ее размер не должен превышать 5—10% во избежание резкого повышения трудоемкости и сроков исследования, а также его стоимости. Кроме того, при определении величины выборки необходимо обязательно соблюдать правило: в каждой возрастной группе должно быть обследовано не менее 100 человек. Это позволит обеспечить предел ошибки в ±5%, т. е. точность исследования материалов составит 95%, что вполне приемлемо в практике эпидемиологических стоматологических обследований населения.



При составлении программы исследования и определении объема выборки необходимо учитывать и биогеохимические особенности данной территории. При различной концентрации фтора в питьевой воде разных зон обследование должно проводиться в каждой из этих зон с целью последующего сопоставления полученных результатов. В этом случае общая численность обследованных возрастает во столько раз, сколько новых районов взято для обследования.

В практике массовых стоматологических обследований принят метод выборочного гнездового обследования. Для этого выбирается, например, 2—3 объекта наблюдений (школы, детские сады и т. д.), внутри которых обследование проводится сплошным методом.

Во избежание возможного влияния на конечные результаты и оценку изучаемых показателей таких факторов, как различие возрастно-полового состава обследованных, неодинаковая их численность в отдельных возрастных группах и т. д., а также учитывая возможность в дальнейшем сопоставления полученных результатов, необходимо проводить стандартизацию материала прямым или косвенным методом. Наиболее удобен для этих целей прямой метод стандартизации или упрощенный способ, предложенный А. И. Рыбаковым и Г. В. Базияном (1973). За стандарт принимается возрастная структура соответственно городского и сельского населения по официальным данным всесоюзных переписей населения или местных статистических управлений. Лучше всего стандартизацию материала проводить на все обследованное население (взрослое и детское). В этом случае первым и наиболее важным этапом является установление удельного веса соответствующих возрастных групп в стандартной структуре населения данной зоны (расчет целесообразно вести на 1000 населения). Затем полученный результат умножают на величину рассчитанного в ходе исследования относительного показателя (например, интенсивность поражения кариесом зубов) и делят на 1000. Полученные таким образом повозрастные показатели суммируют, что в конечном итоге даст стандартизированный показатель интенсивности поражения кариесом зубов для данной географической зоны.

Упрощенный способ стандартизации состоит в суммировании относительных показателей (например, распространенность кариеса зубов) и делении их на число обследованных возрастных групп населения.

Помимо возможности сопоставления полученных данных с результатами других аналогичных исследований, стандартизация имеет чрезвычайно большое значение для правильного определения нормативов потребности населения в стоматологической помощи.

Как уже отмечалось, планированию исследований по эпидемиологии стоматологических заболеваний, составлению его программы и выбору объекта наблюдений должно предшествовать ознакомление с биогеохимическими особенностями изучаемой территории. Наиболее важным фактором, влияние которого на показатели стоматологической заболеваемости и, в частности, на уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов хорошо доказано, является содержание фтора в питьевой воде. Для средней полосы оптимальной концентрацией фтора принято считать 1 мг/л, в северных районах —1,2—1,5 мг/л и в южных районах —0,5— 0,7 мг/л.

После составления программы обследования выбирают и осваивают его методику. В настоящее время в нашей стране признана методика, разработанная в ЦНИИС.

Необходимо большое внимание уделять комплектованию бригад, участвующих в проведении массовых стоматологических осмотров населения. В их составе должны быть наиболее квалифицированные специалисты. Важно, чтобы все участники обладали одинаковым подходом к оценке тяжести стоматологических заболеваний.

Для этого должен быть осуществлен предварительный инструктаж, а также отработка основных приемов эпидемиологического обследования. С этой целью целесообразно провести пробный осмотр небольшой группы организованного населения (дошкольников, школьников) всеми участниками эпидемиологической бригады. В результате этого устанавливается предел ошибки, допущенной каждым врачом. Этот предел не должен превышать 5—10%.

Следует также учесть, что один и тот же специалист должен провести повторные осмотры одного и того же контингента населения в разные дни. При этом совпадение результатов осмотра должно составлять не менее 80%.

Если обследование намечено в школах, то администрация их должна быть заблаговременно информирована о целях и задачах осмотров и о конечных результатах (подготовка предложений к плановой санации и внедрению профилактики стоматологических заболеваний среди школьников). В случае каких-либо затруднений необходимо ставить в известность местные POHO и ссылаться на существующие официальные инструктивные документы .

Практика показала, что для обследования 1500 учащихся школы достаточно выделить 3 смотровые пары специалистов, которые, работая в две смены, могут провести обследование всех учащихся в течение одного дня.

Важно составить программу обследования таким образом, чтобы, с одной стороны, в ней были максимально учтены пожелания администрации и преподавателей школы, а с другой стороны — интересы бригады (охват всех учащихся). Например, желательно, чтобы осмотры проводились в тех классах, которые не разделены на данном уроке (иностранный язык, труд, физкультура и т. д.). Это позволит избежать лишних передвижений. Для этой цели должно быть составлено расписание уроков на день обследования с перечнем классов, указанием урока и аудитории, в котором он проводится. Поскольку обследование проходит непосредственно в классах (а это основной принцип, обеспечивающий повышение скорости и полноты массовых осмотров школьников), к заполнению паспортной части карты осмотра подключают самих учащихся. Смотровой врач предварительно объясняет им, как это делается. В младших классах эту работу по согласованию с администрацией проводят преподаватели, используя данные из школьных журналов.

Аналогичная методика может быть использована и в детских садах, где основным справочным документом для этих целей служит медицинская документация детского сада. Во избежание потери большого числа бланков регистрацию данных паспортной части необходимо как в школах, так и в детских садах производить лишь на присутствующих детей в день осмотра.

Данные осмотров заносят в «Карту комплексного стоматологического и социально-гигиенического обследования», разработанную в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии.



Полученные данные подвергаются статистической обработке и на основе расчетов делается заключение в соответствии с поставленной задачей эпидемиологических исследований.

Вполне понятно, что проведение эпидемиологических исследований не входит в функциональные обязанности врача-стоматолога. Однако при анализе тематических карт, поступающих от стоматологических кафедр в проблемные комиссии научного совета по стоматологии, не трудно убедиться, что в выполнении многих исследований участвуют практические врачи. В настоящее время многие главные врачи стоматологических поликлиник, заведующие отделениями являются кандидатами медицинских наук. Их исследования, как правило, носят прикладной характер и нередко связаны с проведением эпидемиологических исследований. Так, при клиническом изучении нового средства профилактики и лечения того или иного заболевания, предварительно необходимо установить уровень распространенности и интенсивности этого заболевания, а также условий его возникновения. В результате использования нового средства методами эпидемиологических исследований определяют его эффективность.

Проведение подобных исследований с использованием унифицированных методов важно и в том отношении, что их результаты можно применить при планировании стоматологической помощи с учетом реальной потребности в ней. С другой стороны, информация о распространенности стоматологических заболеваний в  разных географических зонах страны необходима органам здравоохранения на всех уровнях для принятия объективных административных решений.