Вы здесь

Особенности обследования больного в клинике хирургической стоматологии

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Обследование больного в клинике хирургической стоматологии начинается с заполнения паспортной части и сбора анамнеза. Анамнез является важной частью комплексного обследования больного, играет большую роль в распознавании заболевания, выяснении его характера, этиологии и возможного прогноза. Основу анамнеза составляет опрос.

Опрос больного, а при крайне тяжелом и бессознательном его состоянии — родных и окружающих его лиц начинается с выяснения жалоб и их характера. Затем определяется развитие болезни (ранние проявления и длительность течения), применявшиеся в начале заболевания лечение и методы исследования (на основе медицинской документации), перенесенные заболевания, семейный анамнез, условия жизни и труда больного. При постановке вопроса необходимо стремиться к тому, чтобы ответ на него освещал какие-либо детали заболевания или условий жизни больного.



Жалобы больного могут быть самыми разнообразными. Наводящими вопросами врач уточняет и детализирует их. Если появившиеся признаки заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, то следует выяснить, какого характера эти боли: постоянные, приступообразные, острые или тупые, локализованные или разлитые (иррадиирующие), связанные с приемом пищи, прикосновением (бритье, умывание) или самопроизвольные. Уточнение характера болевых ощущений может способствовать постановке диагноза и дифференциальной диагностике.

К хирургу-стоматологу нередко обращаются больные с жалобами на припухлость в каком-либо отделе лица, в подчелюстной области, на дне полости рта, небе и в области языка. Уточняя эти жалобы, следует выяснить, как давно возникла припухлость, быстро или медленно она увеличивалась, появляется временами (во время приема пищи) или держится постоянно, вызывает болевые ощущения или нет, служит ли причиной каких-либо функциональных нарушений (препятствует открыванию рта, глотанию, движениям языка).

При обращении больного с жалобами по поводу дефектов и деформаций носа, костей лицевого скелета, губ, век, щек, ушных раковин, необходимо выяснить, с чем связано появление этих дефектов (травма, воспалительный процесс, ожог, врожденное уродство). При травме челюстно-лицевой области важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах она произошла, сопровождалась ли потерей сознания, рвотой, кровотечением из носа, ушей и т. д.

Проводя опрос больного, следует выяснить развитие заболевания, уточняя при этом самые ранние его проявления, длительность и характер течения. Если были улучшения в течении заболевания, то надо определить, с чем они связаны. Болезненные проявления могут проходить самопроизвольно или после лечения.

Если предпринималось лечение, то нужно выяснить, какое, где и с каким результатом. Наряду с этим необходимо установить, какие методы исследования проводились (рентгенологические, лабораторные и др.), какая медицинская документация имеется у больного на руках (справки, выписки из историй болезни, анализы, клинические исследования и т. д.).

Больной иногда затрудняется в определении начала и возможных причин заболевания. Наводящими вопросами необходимо выяснить у него или у его родителей, нет ли связи данного страдания с перенесенными или сопутствующими заболеваниями. При врожденном пороке развития лица ребенка необходимо расспросить мать, с чем она это связывает, в частности, не было ли инфекционных заболеваний или травм во время беременности, нет ли подобных уродств у родственников и т. д. При обращении больного с жалобой на незаживающие язвы на губах, десне, небе, слизистой оболочке щек нужно выяснить, не связано ли их возникновение с туберкулезом и венерическими заболеваниями. Выявление сопутствующей сердечно-сосудистой или легочной патологии важно в определении противопоказаний к операции в челюстно-лицевой области. Ряд проявлений патологических состояний в челюстно-лицевой области могут быть связаны с перенесенными общими заболеваниями. Например, при приобретенных дефектах неба следует выяснить, не перенес ли больной сифилис, ному, хронический остеомиелит верхней челюсти и др.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (профессиональные вредности), вредным привычкам (употребление наркотиков — алкоголя, никотина, морфина, кодеина и т. д.).

Общее клиническое и лабораторное обследование больного проводят по органам и системам с учетом всех требований обшей терапии и обшей хирургии.

Обследование органов и тканей челюстно-лицевой области. Осмотр и пальпация тканей лица. При осмотре тканей лица обращают внимание на симметричность образований, обусловливающих сложный рельеф лица: лобных бугров, надбровных и скуловых дуг, скатов носа, куполов кончика носа, крыльев носа, ушных раковин. Для определения симметричности между этими образованиями производят измерения.

В норме лицо не бывает строго симметричным Имеет значение так называемая патологическая асимметрия. Если асимметричное расположение образований лица связано с дефектом, деформацией или припухлостью, то следует определить их локализацию и размеры, указать характер деформации и степень изменений конфигурации лица.

При осмотре кожного покрова важное значение придают его окраске. Лицо больного может быть бледным (при анемиях, обмороке), красным (при сильном возбуждении или лихорадочном состоянии), ярко-красным в виде сплошного поля с языко-образными выступами (при рожистом воспалении), с желтизной (при желтухе), от фиолетового до желто-зеленого оттенка (при кровоподтеках) и т. д. — все эти изменения окраски кожи лица соответствуют определенному патологическому состоянию. Обращают внимание на чистоту кожи, отмечают сыпи, пигментные пятна, рубцы. Если имеются свищи, то надо отметить, есть ли выделения из них и какие.

Осмотр часто сочетают с пальпацией. С помощью пальпации (ощупывания) определяют состояние мягких тканей лица, костей лицевого скелета: форму и величину образования или инфильтрата, характер поверхности и консистенцию тканей, местную температуру и болевую реакцию, глубину залегания образования и его подвижность, отграничение от окружающих тканей и др.

Современная методика оперативного лечения врожденных расщелин неба (уранопластика)

При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. Напряжение кожного покрова, местное повышение температуры (в сочетании с покраснением кожи), наличие мягкой или плотной и болезненной припухлости, размягчение в центре инфильтрата — все это может говорить о воспалительном характере патологического процесса.

При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц или органов челюстно-лицевой области. Для этого кожный покров или мышцу берут двумя пальцами в складку, что позволяет определить их толщину, упругость и эластичность. Этим же приемом можно выявить смешаемость или спаянность обнаруженного образования с прилежащими тканями.

При внешнем осмотре слюнные железы не определяются. Пальпация в заднем отделе околоушной и в позадичелюстной областях позволяет определить околоушную слюнную железу (в норме она мягкая, безболезненная), а в заднем отделе подчелюстной области — мягкую и безболезненную подчелюстную слюнную железу.

Ощупывание регионарных лимфатических узлов, расположенных в подчелюстной и шейной областях, является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний (туберкулез, сифилис и др.), а также воспалительных процессов с локализацией в тканях челюстно-лицевой области, метастазирования злокачественных опухолей и др. Для пальпаторного исследования лимфатических узлов в подчелюстной области (подбородочных, подчелюстных, зачелюстных) врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, а II, III и IV пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы. В ряде случаев отдельные узлы удается вывести почти на край челюсти и фиксировать их между четырьмя пальцами и I пальцем. Пальпацию узлов под подбородком удобнее производить III пальцем правой руки. Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку II—III—IV пальцами впереди и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и в надключичной области. При исследовании лимфатических узлов обращают внимание на их величину, консистенцию, болезненность, соотношения между собой и с окружающими тканями. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Исследование костей лицевого скелета, челюстей начинают с внешнего осмотра, обращая внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, гладких или бугристых утолщений в различных отделах челюстей. Эти изменения могут быть связаны с аномалией развития, последствиями перенесенной травмы, опухолью челюстных костей и т. д.

Исследование височно-нижечелюстного сустава начинают с наружного осмотра области его расположения впереди от козелка уха. В норме сустав не выступает над поверхностью кожи. Степень нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава определяют при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. Открывание рта в норме с сохранением полного объема боковых движений нижней челюсти достигает 4,5—5 см по расстоянию между центральными резцами.

При патологии может наступить стойкое полное или частичное ограничение открывания рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти.

При частичном ограничении открывания рта, когда во время попытки его открыть нижняя челюсть смешается в больную сторону, можно предположить одностороннее поражение височно-нижнечелюстного сустава. На стороне поражения движение головки нижней челюсти не прощупывается, она поворачивается лишь вокруг своей оси, а на здоровой стороне головка нижней челюсти смещается и выходит на суставной бугорок.

Если открывание рта ограничено, а боковые движения нижней челюсти сохранены и прощупывается подвижность головок нижней челюсти, но попытка разомкнуть зубные ряды сопровождается смещением нижней челюсти в здоровую сторону, то такая патология характерна для внесуставной контрактуры челюстей.

Отставание движений головки нижней челюсти от подвижности остальной части нижней челюсти подозрительно на перелом мыщелкового отростка.



Осмотр и пальпация тканей и органов полости рта. Осмотр полости рта начинают с ротовой щели, губ. Определяют форму, симметричность углов рта, окраску красной каймы губ. На красной кайме губ могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъязвления, повышенное слущивание эпителия. Далее следует попросить больного широко открыть рот, при этом нужно определить степень открывания рта. Осматривая слизистую оболочку щек, альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба, подъязычной области, обращают внимание на ее влажность и окраску в этих отделах. В норме слизистая оболочка влажна, бледно-розового цвета. Определяют патологические изменения: отечность и гиперемию слизистой оболочки при острых воспалительных заболеваниях, медикаментозные эритемы — иногда после приема сульфаниламидных препаратов, антибиотиков (пенициллина), хинина и др.; кровоизлияния (экхимозы)— при травме, точечные кровоизлияния (петехии) — при С-аватаминозе; рубцы, свищи, опухолевидные образования и т. п.

При исследовании тканей щеки, дна полости рта производят пальпацию бимануально: указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны подчелюстной области. Ткани сдавливают между пальцами рук во встречных направлениях.

При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер и окраску. Вид языка при ряде заболеваний имеет особенности. Язык может быть увеличенным (макроглоссия), уменьшенным (микроглоссия), красным и влажным, малиновым, красным — «полированным», сухим, покрытым трещинами, иметь темный коричневый налет и т. д. Кроме того, при осмотре языка можно выявить язвы различной этиологии, эрозии, афты, рубцы. При обследовании тканей языка больного просят высунуть его, верхушку (кончик) языка захватывают салфеткой двумя пальцами левой руки. Пальпацию языка производят двумя (I и II) пальцами правой руки. Обнаружив уплотнение краев язвы или ее приподнятое основание, можно подумать о сифилитическом поражении или опухоли (рак), а при глубокой, без уплотнения краев и основания резко болезненной язве — о туберкулезе.

Пластификаторы

При обследовании слизистой оболочки подъязычной области обращают внимание на состояние устьев протоков подчелюстных желез, форму подъязычного валика. Для осмотра подъязычной области и определения состояния тканей по ходу протока подчелюстной слюнной железы зеркалом или шпателем отводят язык в сторону, противоположную осматриваемой. При осмотре устья протока околоушной слюнной железы оттягивают зеркалом или крючком угол рта кнаружи и несколько вперед.

Альвеолярные отростки челюстей, твердое небо ощупывают путем надавливания указательным пальцем (левой или правой руки в зависимости от стороны обследования). При определении узуры в кости или прогибании ее поверхности с ощущением пергаментного хруста можно предположить кистозное образование.

Исследование состояния зубов и околозубных тканей начинают с осмотра, обращая внимание на прикус. Различные отклонения от нормального взаимоотношения зубных дуг верхней и нижней челюсти в виде аномалии прикуса имеют важное диагностическое значение, указывающее на определенные особенности в развитии челюстей.

При исследовании зубной дуги наряду с записью формулы следует отразить положение зубов в зубной дуге. Это могут быть сверхкомплектные, аномалийно расположенные зубы. Обращают внимание на форму коронок зубов, цвет эмали и ее состояние. Цвет эмали является важным диагностическим признаком. Потемнение эмали интактного зуба может указывать на гибель пульпы или является следствием кровоизлияния во время травмы. Коронку зуба осматривают с помощью стоматологического зеркала и зубного зонда (прямого или изогнутого). Особенно тщательно обследуют поверхности, недоступные осмотру, выявляют глубину полости, болезненность, распространенность кариозного процесса и т. д.

Обследование околозубных тканей начинают с осмотра слизистой оболочки десневого края. Выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойных выделений из них, обнажение шеек зубов, увеличение десневых сосочков, их синюшность, кровоточивость.

Состояние периодонта определяют перкуссией, т. е. постукиванием по зубу пинцетом или ручкой зонда. При воспалительном процессе в периодонте (верхушечном периодонтите) даже легкие удары по зубу вызывают боль. Постукивание по зубу должно быть легким и равномерным, его следует начинать со здоровых зубов. Для диагностики состояния пародонта важно выявить подвижность зубов. При возрастной атрофии альвеолярных отростков, травме, патологических процессах, связанных с разрушением костной ткани и периодонта, зуб становится подвижным. Различают I, II и III степени подвижности зуба соответственно в вестибулярно-оральном направлении, в вестибулярно-оральном и боковом, в этих же направлениях и вертикальном (по оси).

Специальные методы обследования больных. Специальные инструментальные методы обследования больных помогают уточнить клинический диагноз. Главными в исследовании состояния органов и тканей челюстно-лицевой области являются рентгенография, цитология и гистологическое исследование биопсированного материала. Рентгенологическое исследование зубов и костей лицевого скелета — основной специальный метод. В условиях стоматологической поликлиники преимущественно применяют внутриротовую контактную рентгенографию зубов и альвеолярного отростка челюсти (пленку прижимают к слизистой оболочке твердого неба или внутренней поверхности тела нижней челюсти). Если контактную рентгенографию произвести не удается, например, при ограничении открывания рта, то применяют внутриротовую рентгенографию вприкус (больной зажимает пленку зубами верхней и нижней челюсти).

Внеротовую рентгенографию применяют в основном при исследовании придаточных пазух носа, скуловых костей и дуг, костей носа, черепа, нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез и мягких тканей.

Рентгенография позволяет выявить изменения костной ткани в апикальном или краевом пародонте. С помощью рентгенографии можно определить направление и расположение линий перелома в кости челюсти, состояние височно-нижнечелюстного сустава, распространенность опухолевого или воспалительного процесса, наличие инородного тела в мягких тканях, камня в слюнной железе. Это позволяет определить необходимость и объем хирургического лечения, решить вопрос о госпитализации или проведении операции в условиях поликлиники.

Подробнее изучить кости лицевого скелета, полостные образования, слюнные железы можно при помощи специальных методов рентгенологического исследования.

Томография — метод послойной рентгенографии. Он дает рентгенографическое изображение определенного слоя, расположенного на нужной глубине, а также сведения о глубине, локализации и распространенности патологического процесса. Исследование производят на специальном аппарате — томографе или универсальном рентгеновском аппарате с томографической приставкой. Оно показано главным образом при изучении верхнечелюстных пазух и тела верхней челюсти как в прямой, так и в боковой проекциях, височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции на глубине до 2—2,5 см.

Телерентгенография — метод рентгенографии при большом фокусном расстоянии (стандартное расстояние 150 см). Телерентгенография показывает истинные размеры исследуемых отделов скелета: черепа, костей лица и контура покрывающих их мягких тканей. Этот метод позволяет обеспечить идентичность повторных снимков. Ее обеспечивает цефалостат — прибор, фиксирующий голову обследуемого в определенном положении по отношению к источнику лучей и кассете. На полученных телерентгенограммах производят линейные и угловые измерения. Угловые измерения показывают положение челюстей: их наклон, переднее или заднее смещение. Линейные измерения, переведенные в относительные величины, показывают пропорциональность развития отдельных частей лицевого скелета. Средние размеры углов, пропорциональных отношений отдельных частей лицевого скелета, служащие приблизительной нормой строения лицевого скелета и прикуса, приведены в работе А. М. Шварца и др. Анализ телерентгенограмм позволяет изучить изменения в строении костей лицевого скелета в процессе роста, определить степень возникших деформаций и отклонений от нормы, недоступных другим методам клинического обследования.

Методы искусственного контрастирования используют в рентгенодиагностике заболеваний верхнечелюстных пазух (гайморография) и слюнных желез (сиалография) для уточнения локализации и размеров кистозных образований верхней челюсти, определения направления свищевых ходов и их связи с хроническим воспалительным очагом в челюсти, в мягких тканях (фистулография) и др. Контрастное вещество (йодолипол) вводят в верхнечелюстную пазуху, проколов ее медиальную стенку в области нижнего носового хода, в полость кисты — проколов ее стенку. Содержимое верхнечелюстной пазухи или кисты перед введением рентгеноконтрастного вещества отсасывают. Проток слюнной железы или свищевой ход заполняют рентгеноконтрастным веществом под некоторым давлением с помощью канюли. После контрастирования сразу производят рентгеновские снимки. При искусственном контрастировании снимки следует производить в двух взаимно перпендикулярных проекциях (прямой и боковой).

Цитологическое исследование мазка-отпечатка, соскоба с поверхности язвы, материала, полученного при пункции, имеет важное диагностическое значение. Для получения отпечатка с язвы или эрозии на коже сухое обезжиренное предметное стекло прикладывают к предварительно обработанному исследуемому участку. В полости рта материал можно собрать с помощью стерильных кусочков резины в форме кубика размером 0,5 х 0,5.x 0,5 см. Поверхность патологического элемента на слизистой оболочке рта слегка просушивают, удаляют слизь и детрит, а затем прикасаются к ней кусочком резины. Полученный материал переносят с резины на предметное стекло. Приготовленные мазки-отпечатки маркируют и направляют в лабораторию на цитологическое исследование. Таким способом можно взять лишь поверхностные, легко отделяющиеся клетки.

Соскоб с пораженной поверхности содержит больше материала — полноценных клеточных элементов. После удаления с поверхности язвы некротических масс остро заточенным шпателем поскабливают края язвы, эрозии или поверхности опухолевых разрастаний. Полученный материал переносят на предметное стекло.



При необходимости взять материал из глубины патологически измененных тканей прибегают к пункции инъекционной иглой (диаметром до 1 мм), надетой на канюлю сухого стериального шприца. Пунктат переносят на предметное стекло, осторожно распределяя его на поверхности тонким слоем, и проводят дальнейшую обработку. Преимуществом отмеченных методик отбора материала являются простота, доступность в условиях амбулатории, возможность быстро получить заключение о характере патологического процесса. Однако большую диагностическую ценность имеет гистологическое исследование (биопсия).

Биопсия — прижизненное иссечение пораженных тканей для гистологического исследования с целью установления диагноза. Различают открытую (инцизионную), пункционную, аспираци-онную биопсию и трепанобиопсию. При открытой биопсии иссекают небольшой участок ткани (не менее 5—6 мм) в области поражения с таким расчетом, чтобы захватить и видимо неизмененную ткань. Этот способ взятия материала наиболее распространен.

Для сохранения структуры тканей полученный материал фиксируют в 10—12% свежеприготовленном нейтральном формалине и незамедлительно направляют в лабораторию.

Пункционную биопсию производят с помощью специальных игл диаметром до 2—3 мм различной конструкции (игла Скалдина, Пятницкого, Медвинского и др.) и троакаров. Иглой добывают из патологического очага столбик ткани, из которого приготавливают препараты для гистологического исследования. Для пункционной биопсии плотных образований (кости, хрящи) используют специальные трепаны. Пункционную биопсию проводят под местным обезболиванием с предварительным рассечением кожи над местом погружения иглы. Столбики тканей в несколько миллиметров, взятые этим способом, заливают в целлоидин и направляют в тот же день в морфологическую лабораторию.

При аспирационной биопсии материал для исследования получают толстой иглой (№ 6—20) и 10—20-граммовым шприцем из кистозных полостных образований, увеличенных лимфатических узлов, костных кистозных опухолей и т. д. Пунктат подвергают лишь цитологическому исследованию, мелкие кусочки тканевого материала заливают в целлоидин или парафин для гистологического изучения.

На каждый объект, подлежащий исследованию, заполняют специальный бланк, где, кроме названия учреждения (клиника, отделение) и паспортных данных больного, кратко указывают анамнез, клинические данные, локализацию, предполагаемый диагноз, дату и характер операции, фамилию врача. Если материал не удается отправить в тот же день, то следует принять меры к его сохранению. Формалин, используемый для фиксации материала, через сутки меняют. Во второй порции формилина материал можно хранить много дней, даже месяцев, и пересылать по почте. При экстренной биопсии (цитобиопсия) материал фиксируют на замораживающем микротоме. При этом следует помнить, что быстрая фиксация материала приводит к его деформации и снижению точности диагностики. Результат диагностической биопсии мягких тканей можно получить через 4—5 сут. Обработка твердых тканей (кость, зубы) занимает больше времени и для ответа требуется 6—7 сут.

Все специальные методы исследования относятся к вспомогательным. Они оказывают помощь в установлении правильного диагноза, выборе рационального метода лечения, в определении объема и характера оперативного вмешательства. Основными являются общие клинические методы обследования больных как в поликлинике, так и в стационаре.