Вы здесь

Паралич лицевого нерва

Стойкие параличи лицевого нерва часто наблюдаются после травмы, инфекционных заболеваний, гнойных процессов среднего уха и т. д. При параличе лицевого нерва, как известно, резко нарушена функция мимических мышц, что ведет к обезображиванию лица и резкой асимметрии его. Необходимо отметить, что, несмотря на значительное число методов хирургического лечения паралича лицевого нерва, мы до настоящего времени не имеем ни одного, который дал бы эффективный и длительный как функциональный, так и косметический эффект.

В прежние годы хирурги стремились добиться успеха только устранением косметического недостатка, заключающегося в расширении глазной щели, опущении угла рта и т. д. С этой целью они пытались подтягивать опущенный угол рта проведением нити, пропитанной полуторахлористым железом, между углом рта и скуловой дугой. Предполагалось, что рубцевание тканей, вызванное прижиганием полуторахлористым железом, обеспечит подтягивание угла рта. Эффект получался кратковременный, ибо ткани растягивались и наступал рецидив.

Схема подшивания фасции при параличе лицевого нерва



Позже вместо нити стали использовать полосу широкой фасции бедра. Операция эта, применяемая до сегодняшнего дня, состоит в том, что делают один разрез кожи длиной 1,5—2 см у угла рта для обнажения круговой мышцы рта, другой — под скуловой дугой; оба разреза соединяют подкожным тоннелем, сделанным посредством какого-нибудь тупого длинного инструмента (сложенные ножницы Купера, узкий длинный распатор и др.). Один конец фасции сшивают с круговой мышцей рта, другой протягивают через тоннель, перекидывают через скуловую дугу и укрепляют здесь швами к надкостнице. Фасцию следует натянуть с некоторым излишком из расчета, что впоследствии она несколько растянется. В настоящее время большинство зарубежных авторов предлагает прикрепленную к скуловой дуге фасцию у угла рта расщеплять на две части и проводить одну из них под кожей верхней, другую — под кожей нижней губы и пришивать к круговой мышце на здоровой стороне, чтобы ее сокращения передавались на парализованную сторону (рис. 418). Косметический эффект получается обычно удовлетворительный, однако сохраняется сравнительно недолго (3—5 месяцев).

К косметическим мероприятиям относится и способ, предложенный Омбреданом, который надевает металлическую коронку на один из зубов (пятый или шестой); от коронки отходит плоский крючок, подхватывающий угол рта. Для уменьшения глазной щели прибегают к сшиванию век у наружного угла глаза.

Значительно более сложным является восстановление функции парализованных мышц, что может быть осуществлено тремя методами:

  • 1) сшиванием концов поврежденного нерва или сшиванием его с другим нервом;
  • 2) нервно-мышечной пластикой, т. е. вшиванием какого-нибудь нерва в парализованную мышцу;
  • 3) мышечной пластикой, т. е. сшиванием парализованной мышцы со здоровой мышцей, взятой по соседству.

Сшивание концов поврежденного нерва возможно в очень редких случаях (случайная перерезка нерва во время операции, свежее ранение огнестрельное или ранение режущим инструментом). Практически с такими случаями почти не приходится встречаться.

При стойких параличах лицевого нерва часто [после предложения Балланса (Ballanse, 1895)] прибегали к сшиванию его периферического конца с добавочным или подъязычным нервом. Большим недостатком этой операции являются технические трудности при ее выполнении. Кроме этого, весьма тягостно переносятся больными невольные содружественные движения надплечья и головы вследствие сшивания лицевого нерва с добавочным и подергивания языка после сшивания лицевого нерва с подъязычным. Не менее тяжелым осложнением является паралич грудино-ключично-сосковой мышцы и атрофия половины языка. Указанные недостатки весьма резко ограничили применение этих операций.

Ф. М. Хитров (1952) и Ф. Поемный предложили сшивать лицевой нерв диафрагмальным. Для этого разрезом позади грудино-ключично-сосковой мышцы от уха к ключице обнажают лицевой нерв около шиловидного отростка и перерезают. Затем на уровне 2 ребра отыскивают диафрагмальный нерв, перерезают его и сшивают с периферическим концом лицевого нерва. Для удлинения диафрагмального нерва его расщепляют. В нашей клинике сделано 4 таких операции. Удовлетворительный результат получен в 2 случаях.

В. И. Гребенюй, располагающий несколькими десятками таких операций, как и Ф. М. Хитров, указывает, что чем раньше сделана операция, тем быстрее восстанавливается функция парализованных мышц, и что после травмы восстановление идет быстрее, чем после заболеваний (менинго-энцефалит) (рис. 419).

Паралич лицевого нерва. Сшивание диафрагмального нерва с лицевым

Нервно-мышечная пластика, при которой стремятся восстановить движения парализованных мышц путем вшивания в них здорового нерва, также не получила распространения, ибо при этих операциях наблюдаются все недостатки, отмеченные при операции сшивания нервов.

Значительно шире стала применяться мышечная пластика как метод, технически более простой, но не наносящий новых повреждений и дающий удовлетворительный успех. Первым в 1908 г. такую операцию, предложил Лексер (рис. 420). Через разрез кожи по носогубной складке до края нижней челюсти он отделил лоскут на ножке из жевательной мышцы с основанием кверху и подтянул его к мышцам угла рта. Операция Лексера, сохранившаяся до наших дней, дает некоторый успех, но выражается он только в подергивании угла рта при сжимании челюстей. Иногда, несмотря на гладко прошедшую операцию, эффект не получается вследствие перерезки нерва, идущего к жевательной мышце. Нерв в ней лежит почти в поперечном направлении, поэтому при выкраивании лоскута из мышцы разрез следует делать не вертикальный, а косой — сверху вниз, сзади наперед, что ясно из рис. 420.

Операция Лексера

П. В. Наумов во избежание повреждения нерва предложил не брать лоскут из жевательной мышцы, а использовать ее целиком, отсекая нижний конец ее от угла челюсти.

Ионеску (цит. по А. Э. Рауэру и Н. М. Михельсону) делает разрез не по носогубной борозде, а под краем нижней челюсти и через него выкраивает лоскут. Для сглаживания разницы в силе сокращения мимических мышц на здоровой стороне и на больной Лексер предложил перерезать ветку лицевого нерва на здоровой стороне, идущую к нижней губе.

Ионеску также рекомендует делать разрез в области переднего края височной мышцы и выкраивать из нее лоскут на ножке, расщепив конец лоскута на две части (рис. 421). Одну часть он подшивает к верхнему веку, другую — к нижнему и фасцией, взятой с бедра, подтягивает угол рта к лоскуту, взятому из височной мышцы.

Операция Ионеску



Розенталь (1916) предложил не просто подтягивать здоровую мышцу к парализованной, а как бы вживлять перерезанный конец здоровой мышцы в разрез парализованной.

Операция Розенталя проводится так. Делают дугообразный разрез кожи в области переднего края височной мышцы (рис. 422, а) до фасции, покрывающей ее. Фасцию рассекают у переднего края мышцы и отпрепаровывают ее до скуловой дуги. Затем по переднему краю выкраивают мышечный лоскут шириной 2—3 см, основанием книзу. Периферический конец мышечного лоскута расщепляют на три части и каждую из них берут на кетгутовую нить. Делают три небольших разреза: у наружного края лобной мышцы над бровью и два разреза у наружных краев верхнего и нижнего века. Проделав тоннель в клетчатке от первого разреза по направлению к этим трем разрезам, вводят в него корнцанг, которым соответственно захватывают отдельно части расщепленного мышечного лоскута и пришивают лоскуты к парализованным мышцам. Затем через разрез по носогубной борозде обнажают жевательную мышцу, вырезают из ее передней части лоскут основанием книзу, расщепляют конец вырезанного лоскута на две части и пришивают у угла рта одну часть к круговой мышце рта на верхней губе, а другую — на нижней губе.

Операция Розенталя при параличе лицевого нерва

Розенталь особое значение придает проведению операции по мере возможности без травмы мышечных лоскутов и сшиванию мышц не в поперечном, а в продольном направлении, т. е. по ходу мышечных волокон.

Мы берем височную мышцу всегда с покрывающей ее фасцией, так как без нее мышца легко рвется. Для обнажения жевательной мышцы мы делаем разрез не по носогубной борозде, а под краем нижней челюсти, что значительно облегчает выкраивание мышечного лоскута, а для подшивания конца лоскута к углу рта делаем здесь небольшой угловой разрез. Затем через тоннель между углом рта и основанием лоскута жевательной мышцы протягиваем лоскут к углу рта и подшиваем его. Как лоскут височной мышцы, так и жевательной следует подшивать без натяжения, что даст возможность пересаженной мышце лучше передавать движения парализованной мышце.

В первые 10—12 дней после операции следует избегать резких движений жевательных мышц, поэтому больному дается только жидкая пища и накладывается подбородочная повязка. В дальнейшем больной, наоборот, должен активно заниматься упражнением пересаженных мышц, способствовать их сокращению во время разговора, еды и т. д.

Необходимо отметить, что если операция Розенталя часто дает хороший функциональный успех, то косметический эффект при покойном состоянии больного, когда движение мышц отсутствует, он в большинстве случаев получается незначительный, остается открытым глаз, сохраняется опущение угла рта и щеки (рис. 422, 6).

Для устранения этих недостатков приходится прибегать к дополнительным оперативным вмешательствам.

Наиболее тягостным для больных является невозможность закрывать глаз. Мы предлагаем наш способ операции, применяемый только тогда, когда не функционирует одно веко. Он состоит в том, что посредине обоих век производятся разрезы кожи, сходящиеся у углов глаза. Круговая мышца здорового века обнажается и параллельно своим волокнам рассекается посредине через всю толщу на две части: верхнюю и нижнюю. Нижняя часть круговой мышцы верхнего века (при параличе нижнего) отпрепаровывается от подлежащей клетчатки на всем протяжении, удерживаясь только у углов глаза. Затем она перекидывается на нижнее веко, где фиксируется к парализованной мышце 2—3 швами, при параличе верхнего века операция производится наоборот. Несмотря на слабость, круговая мышца века даже в расщепленном виде передаст движения другой мышце (см. раздел «Веки»).

Перерезка нервной ветви на здоровой стороне лба при параличе другой стороны



Остается сказать еще о некоторых вспомогательных операциях, которые способствуют улучшению общего вида лица при параличе лицевого нерва. Так, при отсутствии движений лобной мышцы (повреждение или ранение ветки) на одной стороне резко выделяются складки лба на другой стороне. С целью уменьшить асимметрию можно прибегнуть к такой операции: на здоровой стороне, несколько отступя кзади от границы волос на лбу, производят небольшой разрез кожи (рис. 423) и тупым инструментом проделывают тоннель в направлении к наружному концу брови. Вводят нож в тоннель и рассекают до кости мягкие ткани у конца брови. При таком разрезе обязательно будет перерезана нервная клетка, идущая к лобной мышце и, таким образом, наступит паралич лобной мышцы, что приведет к сглаживанию складок кожи на здоровой стороне. К такой операции прибегают после огнестрельных повреждений и случайных ранений лобной области ножом при операциях в височной области.

Перерезка скуловой мышцы на здоровой стороне

Подобная операция, но на мышце, может успешно применяться и при параличе средних ветвей лицевого нерва, когда обычно на парализованной стороне щека заметно отвисает, а при разговоре или смехе особенно резко выступает разница в мимике здоровой и больной стороны. С целью уменьшить эту разницу на здоровой стороне можно сделать небольшой разрез по носогубной борозде выше угла рта, обнажить скуловую мышцу, которая здесь лежит не глубоко, взять ее на крючок и иссечь из нее кусок длиной 0,5—1 см. После такой операции движения остальных мышц на здоровой стороне сохраняются, но отсутствие функции перерезанной мышцы значительно уменьшает силу и разница с парализованной стороной становится менее заметной (рис. 424). При резком отвисании щеки Лексер предложил на парализованной стороне иссечь из толщи щеки часть кожи с подкожной клетчаткой, чем отвисание щеки значительно уменьшается (рис. 425).

Иссечение кожи и глубоких тканей щеки по Лексеру

Мы предлагаем сделать разрез перед ухом и в области виска, отпрепаровать широко кожу и иссечь ее излишек (описание см. в разделе «Морщины лица и шеи»). Обе эти операции (нашу и Лексера) можно делать одномоментно; тогда на довольно длительный срок устраняется отвисание щеки.

К лоскуту из височной мышцы подшита фасция, протянутая к круговой мышце рта

При параличе только средней реточки лицевого нерва (опущение угла рта) можно прибегать к несложной операции, дающей довольно хороший успех: выкроить лоскут из височной мышцы, к ней подшить лоскут фасции, взятый с бедра, расщепить конец лоскута на два конца, каждый из которых подшить к середине круговой мышцы рта (рис. 426).