Вы здесь

Пародонтоз, амфодонтоз, альвеолярная пиорея

Среди болезней зубочелюстной системы одно из видных мест принадлежит пародонтозу. Более 50% людей среднего возраста в той или иной степени страдают этой болезнью. Наблюдается пародонтоз и в детском возрасте.

Под названием пародонтоза (альвеолярной пиореи, амфодонтоза) известна хронически протекающая дистрофия альвеолярных отростков, челюстей, ведущая к расшатыванию зубов и появлению вначале серозного, а затем гнойного выделения из десневых карманов.

Ткани альвеолярного отростка, окружающие зубы и тесно связанные с ними, рассматриваются в настоящее время как своего рода система, именуемая пародонтом, или амфодонтом.



Об анатомическом и физиологическом единстве пародонта и зуба свидетельствует то, что цемент корня зуба через шарпеевы волокна сохраняет генетическую связь с костью ячейки, а внутренняя надкостница альвеолы является в то же время перицементом корня. Общность эта вытекает также из характера кровоснабжения, лимфоснабжения к иннервации зуба и его ячейки.

Появление гноя при запущенном пародонтозе дало основание рассматривать это заболевание как воспалительное. Поэтому некоторые авторы называют его также пародонтитом (parodontitis) и параденти-том (paradenitis). Широко распространено название альвеолярной пиореи (pyorrhoea alveolaris) — истечение гноя из альвеолы (десневого кармана).

Попытки связать возникновение и развитие пародонтоза с такими общими заболеваниями организма, как подагра, авитаминоз, диабет, различного рода эндокринные расстройства и пр., себя не оправдали. Но при наличии этих заболеваний пародонтоз протекает более тяжело. Общепринятым считается представление о пародонтозе как дистрофическом процессе в окружающих зуб тканях. Разногласия существуют лишь в вопросе о месте и характере первичного возникновения болезни. Часть авторов считает, что заболевание начинается в виде краевого гингивита, обусловленного местными факторами (отложение зубного камня, нарушение артикуляции с явлениями перегрузки зубов и пр.).

Следует указать, что если бы пародонтоз действительно начинался с проявлений гингивита и причинами его являлись местные факторы, как пытаются утверждать отдельные авторы, то проблема профилактики и лечения пародонтоза давно была бы разрешена.

Обнаружение пародонтоза у животных (кошек, собак, обезьян) и воспроизведение его в эксперименте делают перспективным разрешение этой проблемы.

Мы считаем, что патология пародонтоза тесно связана с нарушением трофики пародонта на почве склероза артериол альвеолярного отростка, что подтверждается патогистологическими исследованиями челюстей, взятых от трупов людей, страдавших пародонтозом (рис. 152, 153, 154). Существенная роль принадлежит неврогенным факторам. Несомненное значение при этом имеет дефицит в организме витаминов, в частности С-гиповитаминоз, отягощающий течение пародонтоза.

Микрофото гиалиноза стенки сосуда пародонта

Неясности, имеющиеся в учении о пародонтозе, на практике часто приводят к тому, что некоторые врачи нередко заявляют больным о бесполезности лечения этого весьма распространенного заболевания, предлагая ограничиться удалением ряда зубов.

Микрофотограмма резкого утолщения интимы сосуда пародонта

Одной из причин подобных суждений служит также запоздалый диагноз пародонтоза, когда лечение уже не может спасти потерявшие свое костное ложе зубы.

Микрофото облитерации сосуда пародонта

Клиника. В клинике пародонтоза в соответствии с патологоанатомическими данными следует различать четыре этапа, или стадии, развития этой болезни.

Первый этап пародонтоза в большинстве случаев протекает бессимптомно. И лишь отдельные, быть может, более наблюдательные больные довольно рано, когда еще нет налицо объективных клинических признаков, жалуются врачу на различного рода ненормальные ощущения (парестезии) в виде легкой ломоты, пульсации, чувства жжения или зуда в деснах.

При клиническом обследовании зубов и десен у таких больных ничего обнаружить не удается. Этот период соответствует начальным дистрофическим процессам в альвеолярных отростках, которые видны на рентгеновских снимках,— от едва уловимой убыли костных краев луночек до весьма заметной их убыли на одну четверть длины корня. Таким образом, первая стадия пародонтоза часто может проходить незаметно или случайно устанавливается при рентгенографии альвеолярного отростка.

Второй этап пародонтоза характеризуется углублением десневых карманов за пределы 2 мм и появлением признаков краевого гингивита с незначительным выделением при нажатии на край десны в первое время серозного, а позднее гнойного эксудата у шеек зубов. Отмечается усиленное отложение зубного камня. Несмотря на наличие объективных клинических симптомов, жалобы больных и в этих случаях обычно отсутствуют, а если и бывают, то такие же, как и в начальной стадии. В более позднем периоде второго этапа некоторые больные жалуются на ощущение клейкого налета на зубах и подвижности зубов, особенно утром, хотя при обследовании подвижности зубов не обнаруживается. Иногда больные отмечает кровоточивость десен, особенно при откусывании твердой пищи (хлеба, яблока и др.) и чистке зубов.

Диагноз уточняется с помощью рентгенографии альвеолярных отростков. Убыль костных краев луночки достигает половины длины корня зуба.

Третий этап пародонтоза вполне отвечает ставшему популярным наименованию «альвеолярная пиорея», так как истечение гноя из десневых карманов является одним из постоянных симптомов.

Кроме того, в данной стадии объективными клиническими признаками пародонтоза является обнажение шеек зубов, смещение зубов и их подвижность, увеличение межзубных пространств и глубины десневых карманов. Убыль костных краев луночки простирается на 2/3 длины корня зуба.

Различают и четвертую стадию пародонтоза, когда зубы едва удерживаются лишь мягкими тканями (баллотируют).

Установить какие-либо сроки, определяющие продолжительность отдельных этапов пародонтоза, не представляется возможным, так как это зависит от основных причин, вызвавших пародонтоз, и от других сопутствующих местных и общих влияний на ткани пародонта.

Можно считать, что в принятых клиникой терминах — «пародонтоз» и «альвеолярная пиорея» — заложено правильное представление о сущности болезненного процесса. Пародонтоз и альвеолярная пиорея (пародонтит) — это не отдельные нозологические единицы, а лишь этапы одной и той же болезни: вначале это костная дистрофия альвеол типа дегенеративно-атрофического процесса без признаков воспаления, а в дальнейшем, с возникновением патологического десневого кармана, к этому присоединяется воспаление с характерной картиной альвеолярной пиореи. Подобной точки зрения придерживается большинство авторов.

Сочетание клинико-рентгенологического исследования с патологоанатомическим (челюстей трупов людей и животных — кошек и собак) .дает возможность понять многие неясности в синдромах пародонтоза.

В ряде случаев рентгенограмма позволяет выявить ранние дефекты в межальвеолярных перегородках в виде ограниченных очагов разрежения, часто далеко отстоящих от края альвеолярного гребня, в то время как сам альвеолярный край еще интактен (рис. 155).

Рентген остеопороза перегородок без убыли альвеолярного края

Такие дефекты бывают величиной от едва заметных до хорошо выраженных щелевидных пространств. Иногда рисунок имеет вид дырчатого, с одним или несколькими фокусами разрежения. В некоторых случаях на рентгенограммах луночек обнаруживается ступенчатый рисунок в виде лесенки (рис. 156).

Рентген остеопорза ступенеобразного характера

В далеко зашедших случаях, когда налицо имеется также и частичная убыль альвеолярного гребня, все эти очажки в межальвеолярных перегородках выступают рельефнее (рис. 157).

Рентген остеопороза перегородок. Убыль альвеолярного края, намечаются карманы

Приведенные рентгенограммы и микрофотограммы иллюстрируют сказанное. Значение пародонтоза как нозологической единицы в номенклатуре заболеваний, помимо причиняемых им местных страданий, определяется также:

  • а)    его ролью в нарушении функции пищеварения и речи;
  • б)    значением как потенциального очага фокальной инфекции, ведущей к сенсибилизации организма и ряду заболеваний систем и органов;
  • в)    наличием множественных открытых зон болевой рецепции во рту (вследствие обнажения корней зубов), подвергающихся длительному, иногда чрезмерному раздражению при приеме пищи, разговоре, вдыхании охлажденного воздуха и пр.;
  • г) ролью постоянных психических переживаний больных, обусловленных обезображивающим видом смещенных зубов и неприятным запахом изо рта.

Лечение. Терапия пародонтоза заключается прежде всего в устранении местных причин, поддерживающих воспаление десен. К числу их относятся: тщательное удаление зубного камня, особенно поддесневого, устранение перегрузки отдельных зубов. Одновременно с удалением зубного камня производят выскабливание из десневого кармана грануляций, что ведет й оживлению тканей, появлению свежих грануляций, а вместе с ними — к увеличению капиллярной сети. Все это благотворно сказывается на трофике пародонта. Одновременно показано применение различного рода дезинфицирующих, вяжущих и прижигающих средств (резорцин, «пиоцид» и др.). Хорошее действие на оживление кровообращения пародонта оказывает УВЧ терапия и дарсонвализация альвеолярных отростков. Наряду с этим рекомендуется насыщение организма аскорбиновой кислотой и другими витаминами, а также рациональное протезирование в целях разгрузки зубов и их фиксации.

Клинический успех лечения характеризуется прекращением выделения гноя из десневых карманов и хорошим субъективным ощущением больного. Десны приобретают нормальную розовую окраску, становятся плотными, подвижность зубов уменьшается в большей или меньшей степени в зависимости от стадии пародонтоза.

Современное состояние наших знаний не позволяет еще надеяться на восстановление погибшего альвеолярного края челюсти, но на тех участках, где сохранились хотя бы единичные костные балочки, рассчитывать можно на частичные репаративные процессы.

Лечение пародонтоза должно проводиться по следующему плану.

  • 1.    Лечение общего страдания, если таковое установлено. Витаминотерапия.
  • 2.    Удаление зубов, потерявших функциональную ценность вследствие далеко зашедшего процесса (удерживающихся лишь мягкими тканями пародонта). Удаление разрушенных зубов, не подлежащих пломбированию.
  • 3.    Удаление зубного камня, как наддесневого, так и поддесневого со всех зубов с последующей полировкой их.
  • 4.    Лечение и пломбирование зубов, пораженных кариесом, и замена нерационально положенных пломб.
  • 5.    Устранение не соответствующих своему назначению протезов.
  • 6.    Хирургическая обработка десневых карманов.
  • 7.    Укрепление подвижных зубов и исправление окклюзии (устранение боковой нагрузки, шинирование, протезирование).
  • 8.    Последующее физиотерапевтическое лечение.
  • 9.    Личная гигиена полости рта.



Центральное место среди перечисленных мероприятий занимает обработка десневых карманов. В одних случаях она сводится к со скабливанию зубного камня и удалению вегетирующего эпителия, в других — к более радикальным мерам.

Метод Юнгер-3акса и Н. Н. Знаменского. Попытка очистки десневого кармана (кюретаж) с помощью ложкообразных инструментов применяется давно, но разработал это как метод Юнгер, а затем более детально Закс; поэтому он и получил название операции кюретажа по Юнгер-Заксу. В России подобный метод разработал Н. Н. Знаменский.

Выполнение метода Юнгер-Закса-Знаменского требует плановости в работе и обладания известными техническими навыками при пользовании инструментами. Успех операции зависит также от развития в пальцах осязания, позволяющего с помощью инструмента ощущать сидящие в глубине отложения камня на корнях в виде иногда отдельных песчинок.

Начинать выскабливание следует с центральных резцов верхней или нижней челюсти или же с последнего моляра.

За каждое посещение обрабатываются десневые карманы трех-четырех однокоренных зубов полностью и по одной из прилегающих к ним апроксимальных поверхностей соседних зубов. При обработке многокорневых зубов следует ограничиваться двумя зубами и прилегающими сторонами соседних зубов.

Техника кюретажа заключается в постепенном удалении отложений зубного камня сначала у шеек зубов, а затем более глубоко расположенного. Пользоваться при этом следует инструментом, свободно проникающим в десневой карман. Убедившись в совершенной очистке корня от налетов зубного камня, переходят к обработке (выскабливанию) поверхностей кармана, обращенных в сторону лунки. Задачей последнего является удаление грануляций и проросшего вглубь эпителия.

Для выполнения этой операции различными авторами, в том числе Заксом и Юнгером, предложены специальные инструменты. Они представляют собой набор инструментов, рабочий конец которых обладает тонким полотном различной изогнутости, что позволяет с возможно меньшей травмой проникать в глубь десневых карманов; оканчиваются инструменты острыми крючками, напильниками, скребцами и другими приспособлениями для соскабливания зубного камня и выскабливания грануляций десневого кармана.

При отсутствии специальных инструментов выскабливание с неменьшим успехом делается обычными штыкообразными зубными экскаваторами. Непременным условием при этом является выбор соответствующего размера инструмента и безупречная острота его. Работа тупым инструментом, будь то специальный или обычный экскаватор, недопустима. Тупым инструментом нельзя удалить ни камня, ни грануляции с эпителием. Ничего другого, кроме бесцельной затраты времени и причинения страданий больному, от такой «операции» ждать не приходится.

Интервалы между выскабливанием одной и другой группы зубов не должны быть длительными. В среднем достаточно 2—3 дней. Больше 5 дней промежутки делать не следует, иначе лечение растягивается на очень длительный период времени. Пользоваться примесью адреналина к анестезирующим веществам при инфильтрационной анестезии не рекомендуется, чтобы не препятствовать хорошему образованию кровяного сгустка в выскобленном десневом кармане. Сгусток предохраняет рану от загрязнения и способствует более успешному срастанию цемента корня с окружающими его мягкими тканями.

При наличии во рту всех зубов лечение по этой системе требует в среднем около 10—15 посещений только на операцию выскабливания.

Операция Видман-Неймана. Менее трудоемкой при лечении пародонтоза является операция Видман-Неймана.

При наличии процесса, охватывающего все зубы, этот метод хирургического вмешательства может быть выполнен в 4—6 приемов.

Операцию производят под анестезией. Мандибулярная анестезия позволяет разделить операцию на нижней челюсти на два одинаковых этапа. На верхней челюсти приходится пользоваться комбинированной анестезией, как регионарной, так и инфильтрационной, в связи с чем оперативное вмешательство здесь иногда производят не в два, а в четыре приема.

Операция заключается в следующем. После обезболивания делают скальпелем два вертикальных разреза по направлению к краю десны от переходной вестибулярной складки через всю толщу десны и надкостницу, непосредственно до кости. Длина разреза равна в среднем 1,5 см. Этими разрезами очерчивается область операционного поля. Проводить их следует вдоль корня по направлению к фестончатому краю десны, а отнюдь не к межзубному сосочку, иначе сосочек окажется рассеченным, что затруднит в дальнейшем наложение шва и грозит некрозом сосочка.

Следующий разрез делают по краю десны, между одним и другим-вертикальным разрезом, осторожно отделяя прилегающую к кости десну. Этот разрез имеет целью разъединить вестибулярную поверхность, и язычную (небную). Затем небольшим распатором отслаивают вестибулярную часть слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом,, чтобы хорошо обозначились сохранившиеся края альвеолярного гребня. Отсепаровывать лоскут во всю длину разреза, если в этом нет надобности, не следует, чтобы не причинять излишней травмы тканям.. Лоскут берется на крючки.

С язычной (небной) стороны слизисто-надкостничный лоскут отодвигают от кости не больше как на 0,25—0,5 см, что вполне достаточно для хорошей видимости и доступа к очагу поражения. Операционное поле должно быть защищено марлевыми тампонами от попадания в него слюны.

Операция эта, как и всякая другая, проводится в строго хирургической обстановке.

По отведении лоскута становятся ясно видимыми не только при-шеечные части зубов, но вся картина состояния альвеолярного края,, глубина и характер отложения камня, грануляции, степень разрушения кости, связь зуба с окружающими его тканями и пр.

Прежде всего удаляют с помощью экскаваторов или специальных инструментов камень, затем грануляции и осторожно соскабливают гнездные поражения кости. Отнюдь нельзя увлекаться и скоблить кость, до ощущения плотной здоровой ткани. Этим уничтожаются и без того уменьшенные в своем размере вследствие рассасывания стенки альвеол. Хорошая обозреваемость объекта оперативного вмешательства позволяет производить выскабливание с безукоризненной тщательностью,, что не всегда выполняется при операции по Юнгер-Заксу, когда приходится руководствоваться преимущественно осязательными ощущениями. Операцию заканчивают срезыванием ножницами утолщенных,: краев десны.

Особое внимание при этом обращают на удаление эпителия, покрывающего десну со стороны стенки кармана: оставшийся эпителий послужит в дальнейшем препятствием к срастанию слизисто-надкостничного лоскута с цементом корня (рис. 158, 1, 2, 3, 4, 5, 6).

Этапы операции при пародонтозе по Видман-Нейману

Заключительным этапом операции является укладывание лоскута на место и укрепление его швами. Швы накладывают сначала на вертикальные разрезы, а затем на межзубные сосочки. Для последних более удобны тонкие прямые иглы длиной около 2 см; их легче провести через межзубные промежутки.

Как сказано выше, положительной стороной операции Видман-Неймана служит экономия во времени и хорошая обозреваемость операционного поля, однако широкое ее применение встречает ряд возражений.

После операции Видман-Неймана остается всегда резко заметна» убыль альвеолярного края и оголение не только шеек, но и значительной части корней. Объясняется это тем, что при этой операции в момент отслаивания лоскута и в процессе выскабливания уничтожаются истонченные костные балочки, которые при операции Юнгер-Закса-Знаменского в значительной степени щадятся. Еще больший дефект получается при попытки моделировать из остатков кости гребень.

Операция по Видман-Нейману более травматична, чем по Юнгер-Заксу, поэтому в первые дни после операции часто наблюдаются реактивные явления в виде припухлости окружающих мягких тканей и жалоб на боли в месте операции, что очень редко бывает после выскабливания по Юнгер-Заксу.

Более подходящим моментом для операции Видман-Неймана служит начало второй стадии пародонтоза. Оперирование в третьей стадии может повести к такому нарушению устойчивости зубов, которое в дальнейшем заканчивается быстрой потерей их.

Повторная операция по Видман-Нейману может повлечь за собой потерю зубов вследствие наступающего в таких случаях расшатывания их.

Гингивэктомия. Ряд авторов в целях уничтожения патологического десневого кармана предлагает сносить край десны до уровня дна кармана или иссекать в виде треугольного лоскута стенки десневого кармана, когда последний располагается лишь с вестибулярной или язычной (небной), стороны (рис. 159, а, б). Освобождение корня от зубного камня проводится при этом одним из указанных выше способов.

Иссечение стенки десневого кармана у небного корня первого большого коренного зуба



Гингивэктомия может быть произведена не только скальпелем, но и в виде термокаутеризации или диатермическим ножом. Осуществляется эта операция под анестезией.

Одновременно оперативным вмешательством охватываются единичные зубы или группы зубов, например фронтальных.

Образующаяся раневая поверхность быстро гранулирует и в течение ближайших 5—6 дней эпителизируется. В результате операции зубы, так же как и после операции по Видман-Нейману, оказываются охваченными плотным рубцовым кольцом при полном отсутствии карманов. Гингивэктомия обладает теми же отрицательными свойствами, что и операция Видман-Неймана. Однако она менее травматична.

Гингивотомия. Линейное рассечение стенки десневого кармана малоцелесообразно. Поскольку патологический карман при этом частично остается, лучше применять иссечение стенок десневого кармана в виде треугольника.

Послеоперационный уход. Независимо от метода хирургического вмешательства послеоперационный уход заключается в предохранении шеек зубов от наслоения мягкого налета. Последний, проникая между разъединенными еще между собой цементом корня и окружающей его десной, может воспрепятствовать их сращению, особенно при операции по методу Юнгер-Закса. Если после хирургического вмешательства не прекращается выделение гноя, то причина этого всегда кроется в оставшихся неудаленными отложениях камня на корне даже в виде мельчайших крупинок.

В результате обнажения корней очень часто возникает гиперестезия шеек как от тактильных, так и от температурных воздействий. В таких случаях оказывает услугу обработка обнаженных корней щелочными пастами, хлористым цинком, фтористой пастой. При безуспешности этих мероприятий следует более широко прибегать к депульпации чувствительных зубов.

Хирургическое лечение пародонтоза необходимо сочетать с терапевтическими и ортопедическими мероприятиями.