Вы здесь

Перемещение кожных лоскутов по плоскости

Для закрытия небольших дефектов можно с успехом пользоваться перемещением участков кожи или слизистой оболочки, расположенных по соседству с изъяном. При этом для закрытия типичных дефектов определенной формы предложен ряд схем, разработанных как нашими отечественными авторами (Ю. К. Шимановский, А. А. Лимберг, А. Э. Рауэр и др.), так и зарубежными (Буров, Диффенбах, Брунс, Лангенбек и др.). Закрытие же обширных дефектов местными тканями требует более сложных приемов образования лоскутов.

Наиболее простой способ закрытия изъяна — стягивание швами его краев. Чтобы ослабить натяжение тканей по краям раны и сделать их подвижными, производят в этих участках отслойку кожи или слизистой оболочки вместе с подкожной клетчаткой.

В отдельных случаях для устранения натяжения делают ослабляющие разрезы параллельно краям дефекта на расстоянии 2—3 см от них в местах наиболее заметного напряжения кожи. Однако на лице применять этот способ не следует, чтобы не создавать здесь лишних рубцов.



Для закрытия изъянов кожи, имеющих очертания простейших геометрических фигур — треугольника, четырехугольника, ромба, эллипса и пр., — широко применяются схемы образования лоскутов по Ю. К. Шимановскому и др. (рис. 363).

Виды схем закрытия изъянов кожи

Дальнейшим усовершенствованием пластики дефектов путем перемещения лоскутов по плоскости явился метод встречного обмена треугольных лоскутов. Этот метод приобрел большое значение при устранении различного рода рубцовых деформаций и оказался особенно эффективным в восстановительной хирургии лица и полости рта.

Соответствующими разрезами образуют два треугольных лоскута. При правильном определении величины выкраиваемых лоскутов удается, перемещая один лоскут на место другого, получить необходимое перераспределение площади перекрытия в области изъяна. Вместе с тем удается изменить и взаимоотношения тканей и органов, например вызвать опущение или поднятие угла рта, изменить положение оттянутого века, крыла носа и пр.

Наиболее целесообразными оказались разрезы, соответствующие начертанию латинских букв Z или N (рис. 364). Разрез состоит из трех частей ломаной линии, причем всегда образуются два треугольных лоскута.

Виды разрезов для образования перемещаемых треугольных лоскутов

Теоретическая разработка методики пластики треугольными лоскутами принадлежит А. А. Лимбергу. Начав в 1927 г. работу в этом направлении, он в 1946 г. обобщил свои изыскания в монографии «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела». На основе собственного опыта и теоретических данных, подтверждаемых математическим анализом, А. А. Лимберг дает научное обоснование эмпирическим методам пластики фигурными лоскутами, предложенными различными авторами (Ю. К. Шимановский, Буров, Лексер, Омбредан, Иозеф, Девис, Морестен и др.).

В ломаной линии разреза, производимого для образования треугольных лоскутов, различают среднюю часть, которую называют средним разрезом, и две боковые части, называемые боковыми разрезами. Длина всех трех частей зигзагообразного (ломаного) разреза должна быть одинаковой, т. е. боковые разрезы и средний разрез должны быть равны (А. А. Лимберг); вследствие этого оба лоскута приобретают форму равнобедренных треугольников, основанием которых служат ножки лоскутов. При этом необходимо заботиться о том, чтобы размеры лоскутов соответствовали величине изъяна, так как чрезмерное растяжение или сокращение лоскутов, нарушая нормальный просвет кровеносных и лимфатических сосудов, затрудняет движение по ним крови и лимфы, что неблагоприятно отражается на жизнеспособности лоскутов.

А. А. Лимберг показал, что «всякая пересадка лоскута на ножке заключает в себе не только перемещение самого лоскута, но и перемещение краев раны, образовавшейся после изъятия лоскута». Перемещение двух лоскутов происходит (в типичных случаях) в направлении друг к другу. Это положение Лимберг иллюстрирует на матерчатой модели (рис. 365). Весьма важно и то, что путем встречного перемещения двух треугольных лоскутов можно достигнуть удлинения тканей без растяжения и деформации лоскутов. Эта особенность пластики встречными треугольными лоскутами используется в пластической хирургии для устранения стягивающих рубцов. Величина получаемого при этом прироста (удлинения) определяется углами между средним и боковыми частями Z-образного разреза.

Матерчатые макеты встречного обмена симметричных треугольных лоскутов

Согласно этому правилу, при обмене встречных симметричных треугольных лоскутов, имеющих одинаковые углы, получаемое удлинение распределяется равномерно в обе стороны от концов среднего разреза. Если необходимо получить прирост тканей главным образом в одну из сторон, образуют несимметричные фигуры треугольников, в которых углы между внутренним и боковыми разрезами имеют различную величину (рис. 366, 367). Меньший лоскут, образованный разрезами под более острым углом, оказывается более подвижным. Прирост длины в этом случае получается больше у того конца среднего разреза, где угол более тупой.

Разрез для получения несимметричных фигур треугольных лоскутов

Как уже отмечалось, получаемый при пластике встречными треугольными лоскутами прирост длины образуется не за счет растяжения тканей лоскутов, а в результате их перераспределения. Представление о приросте длины дает схема исходной и конечной ромбовидной фигуры (рис. 368).

Матерчатые модели встречного обмена несимметричных фигур треугольников

Зная длину разрезов и углы между ними, можно путем расчетов определить величину получаемого прироста длины. Практически можно пользоваться следующими приближенными цифрами, показывающими величину получаемого удлинения при различных углах между разрезами.

Схема исходной и конечной ромбовидной фигуры при перемещении симметричных треугольных лоскутов

При симметричных фигурах, треугольных лоскутов и углах между сторонами треугольника в 30° прирост длины равняется 25%, при углах в 45° — 50% и при углах в 60° — 75%.

В качестве примера использования указанных расчетов на практике можно привести случаи укорочения уздечки губы или уздечки языка на почве рубцов. Средний разрез при этом делают по гребню складки, а боковые — под углом в 45°.

Прирост длины в зависимости от угла

При несимметричных фигурах удлинение на стороне большего и меньшего угла происходит в разной степени. Примерные (по А. А. Лимбергу) соотношения указаны в таблице.

Пластика при вывороте нижнего века

Пластика перемещением несимметричных треугольных лоскутов применяется для устранения смещения свободных краев естественных отверстий на лице — век, губ, крыльев носа (рис. 369, 370).



Схемы пластики перемещенными треугольными лоскутами

Пример: нижнее веко оттянуто вниз рубцом. При пластике несимметричной фигурой с углами 30° и 75° основной прирост длины (32% из 47%) пойдет вверх в сторону большего угла.

Метод математического анализа пластики встречными треугольными лоскутами может быть применен и для более сложных комбинированных фигур, состоящих из нескольких лоскутов.

Метод перемещения треугольных лоскутов по праву занял в пластической хирургии ведущее место в тех случаях, когда представляется возможным использовать ткани по соседству с дефектом.

Кожные лоскуты на ножке. Для закрытия изъянов пользуются также лоскутами кожи, взятыми из ближайших или отдаленных участков тела, остающимися лишь на некоторое время связанными питающей их ножкой с материнской почвой.

Индийский способ ринопластики

Этот вид пластики имеет многовековую историю. Примером заимствования кожи из ближайших участков тела служит так называемый индийский способ устранения дефекта носа лоскутом, взятым со лба (рис. 371). Примером пользования отдаленными тканями является также древний способ, известный под названием итальянского, когда в целях ринопластики кожный лоскут в виде ленты выкраивался на передневнутренней поверхности плеча в области двуглавой мышцы и отсюда на ножке переносился к месту дефекта (рис. 372).

Старинный итальянский способ ринопластики

Дальнейшим усовершенствованием пластики кожными лоскутами на ножке является дублирование кожных лоскутов (удвоенные лоскуты). При этом выкроенную кожную ленту складывают раневой поверхностью по длине или поперек и в таком виде сшивают («на себя»).

На основе этого принципа пластики ряд авторов (Н. В. Алмазова, Израэль и др.) предложил свои способы закрытия дефекта щеки лоскутами на ножке, взятыми с шеи (рис. 373). Однако с момента внедрения в практику филатовского стебля, о чем будет сказано ниже, этот метод мало применяется и представляет больше исторический интерес.

Закрытие дефекта щеки по Алмазовой

По этому же принципу образуют мостовидные или сдвоенные лоскуты, когда один лоскут на ножке сшивается раневой поверхностью с другим.

Сдвоенный плечегрудной лоскут по Рауэру

Практическое значение имеет дублированный плече-грудной (мостовидный) лоскут по А. Э. Рауэру (рис. 374, 375). Способ образования его следующий. На боковой поверхности грудной клетки, соответственно положению плеча при опущенной вниз руке, двумя горизонтальными разрезами выкраивают кожную ленту шириной 7—8 см и длиной 12—15 см, в которую включается и подкожножировая клетчатка. После этого на уровне образованного на груди лоскута выкраивают языкообразный кожный лоскут на внутренней поверхности плеча с основанием в сторону подмышечной впадины. При опущенной вниз руке лоскут с плеча подводят под лоскут на груди, складывают их раневыми поверхностями и оба лоскута сшивают узловатыми волосяными швами.

Фото сдвоенного плечегрудного лоскута

Края раны на руке и на груди стягивают швами, оставшиеся обнаруженные части закрывают путем свободной пересадки кожного лоскута.

По прошествии 2—3 недель после соответствующей тренировки лоскута его переносят на руке к дефекту. Применение этого способа особенно эффективно при пластике подбородка и щек. Несколько в другой модификации подобный лоскут предложен Клаппом (Klapp).



Височно-теменной лоскут по Лекееру. В тех случаях, когда для большего внешнего эффекта хотят иметь на образованной верхней губе или подбородке волосяной покров, используют кожный височно-теменной лоскут, предложенный Лексером (рис. 376). Для этого после сбривания волос на голове выкраивают языкообразный лоскут на ножке в границах от скуловой дуги до стреловидного шва длиной около 15 см и шириной 4—6 см с таким расчетом, чтобы питающая ножка лоскута, находящаяся над скуловой дугой, впереди ушной раковины включала идущий здесь ствол поверхностной височной артерии.

Пластика дефекта подбородочной области височно-теменным лоскутом

Отсепаровку лоскута производят над апоневрозом черепа. Конец лоскута у стреловидного шва, отделенный от окружающих тканей, тут же подшивают в зависимости от плана операции или к краю дефекта, или к отвернутому кожному лоскуту на шее, или к распластанному филатовскому стеблю, который используется как внутренняя выстилка нижней губы, в то время как из височно-теменного лоскута образуют покрытые волосами кожные покровы губы и подбородка. Питающую ножку лоскута свертывают, превращая в круглый стебель, и накладывают на края его волосяные швы.

Дефект, образовавшийся на голове после формирования лоскута, частично удается тут же закрыть, стягивая края раны шелковыми швами. Места, оставшиеся обнаженными, закрывают пересаженными тонкими кожными лоскутами.

По истечении 14—18 дней, после приживления в новом месте конца височно-теменного лоскута, пересекают на необходимом уровне питающую ножку. Отделенный таким образом от материнской почвы лоскут используют по назначению. Оставшуюся неиспользованной часть лоскута распластывают, укладывают на раневую поверхность (на прежнее его место) в височной и теменной области и укрепляют узловатыми швами.

В некоторых случаях в области волосистой части головы образуют лоскут с питающими ножками с обеих сторон. Этот лоскут получил название «забрального». Для использования в качестве внутренней выстилки в «забрало» включают и часть кожи лба, лишенную волос.

Височно-теменной (односторонний) и «забральный» лоскуты благодаря волосяному покрову иногда хорошо маскируют дефекты приротовой области у мужчин. Однако на месте взятия их в области волосистой части остаются бросающиеся в глаза широкие рубцы.