Вы здесь

Пересадка хряща

Пересадка аутохряща. Свободная пересадка хряща впервые была произведена Мангольдтом (Mangoldt, цит. по А. Э. Рауэру и Н. М. Михельсону) в 1890 г. для замещения дефекта гортани. В настоящее время пересадка хряща при восстановительных операциях на лице является одной из самых частых операций.

Большинство врожденных и приобретенных деформаций носа исправляется при помощи хряща. Всевозможные деформации лица после травмы и заболеваний в области скуловых дуг, скуловых костей, нижней челюсти устраняются при помощи пересадки хряща. Хрящом пользуются также с хорошим результатом для устранения деформаций ушной раковины, восстановления хрящевого остова гортани, восстановления пальцев руки и др.

Насколько свободная пересадка хряща стала широко применяться в восстановительной хирургии, можно судить по тому, что уже к 1940 г. отдельные клиники Советского Союза располагали материалом по нескольку сот случаев свободной пересадки его (клиники А. А. Лимберга, Ю. Ю. Джанелидзе и др.). Клиника А. Э. Рауэра насчитывала к тому времени около 2000 пересадок аутохряща.



Такое распространение хрящ получил благодаря ряду свойств, сделавших его наилучшим пластическим материалом при восстановительных операциях. Обладая известной плотностью и упругостью, он может быть использован в качестве опоры, поддерживающей мягкие ткани. Кроме того, в связи с легкостью обработки простым ножом имеется возможность придать хрящу любую форму.

Главное же достоинство заключается в его биологических свойствах. Он хорошо переносит отделение от материнской почвы, почти всегда приживает в новом месте, не нуждаясь в каких-либо особых благоприятных условиях для питания. Как ткань бессосудистая, питающаяся почти исключительно за счет тканевых соков, хрящ, будучи пересажен, продолжает существовать и в новых условиях.

Хрящ, как известно, покрыт надхрящницей, богатой сосудистой сетью, проникающей только в самые поверхностные, молодые слои хряща. При пересадке во время обработки его ножом для придания определенной формы надхрящница вместе с поверхностным слоем хряща удаляется, а более глубокие слои его питаются за счет тканевых соков ложа.

Благодаря своей большой жизнеспособности хрящ отличается значительной сопротивляемостью к инфекции. Поэтому хрящевой трансплантат сравнительно легко справляется с ней, а в случае нагноения после пересадки не всегда гибнет. Предупреждению развития инфекции и нормальному приживлению особенно благоприятствует применение антибиотиков при пересадке хряща.

Большое значение в косметическом отношении имеет то обстоятельство, что хрящ после приживления сохраняет свою форму и величину.

Т. П. Виноградова доказала, что способность хряща к регенерации после пересадки настолько незначительна, что клинически ничем не проявляется. Таким образом, величина хрящевого трансплантата не изменяется. Это обстоятельство заставляет нас отказывать в операциях с применением хряща детям и молодым людям (до 18—20 лет), имеющими, например, седловидный нос. У них с ростом нос будет увеличиваться, а хрящ останется прежнего размера, что приведет к вторичной деформации и необходимости повторной операции.

В нашей клинике наблюдался случай, когда мать настойчиво требовала устранить у пятилетнего сына седловидную форму носа. Была произведена пластика носа свободной пересадкой хряща. Однако через 6 лет, когда мальчик значительно вырос, пересаженный хрящ оказался недостаточным и по требованию матери пришлось повторить операцию. По той же причине мы были вынуждены сделать и третью операцию, когда ему исполнилось 19 лет.

Техника взятия хряща. Техника взятия хряща не сложна. Берется он, как правило, из хрящевого отдела ребра. Хрящ из уха как самостоятельный материал для пересадки применяется редко: он используется обычно вместе с кожей уха для восстановления крыла носа.

Реберный хрящ следует брать с правой стороны, а не с левой, чтобы в послеоперационном периоде не спутать боли в области взятия хряща с болями в сердце. Возможные осложнения (повреждение плевры, нагноение и др.) могут также быть помехой для работы сердца.

Лучше брать хрящ из VII ребра, так как здесь он наиболее длинный и покрыт нетолстым слоем прямой мышцы живота. Длина седьмого реберного хряща у человека среднего возраста равна 8—12 см, в зависимости от развития грудной клетки.

Хрящ VIII ребра не меньшей длины, но он покрыт более мощным пластом брюшных мышц и лежит глубже.

Пятый и шестой реберные хрящи покрыты слабым мышечным слоем, но они значительно короче. Четвертый реберный хрящ, самый короткий, лежит поверхностно. Им пользуются тогда, когда длина нужного куска хряща не превышает 2—3 см.

Анестезия, как правило, предпочтительна местная, тем более что сама операция не сложна. Кроме того, при местной анестезии, если в послеоперационном периоде иногда и возникают боли, ограничивающие экскурсию легких, то такие осложнения, как пневмония, возникают значительно реже, чем после наркоза.

Для анестезии мы пользуемся 0,5% раствором новокаина, который вводим в область межреберного промежутка над и под ребром, из которого предполагаем взять хрящ, ближе к переходу хрящевого отдела в костный. Затем вводим раствор новокаина в толщу кожи и под нее по ходу ребра на протяжении 10—12 см. Разрез через кожу проводят по ходу ребра, начиная от грудины. Длина разреза зависит от размера нужного куска хряща и развития подкожножирового слоя. Лучше сделать разрез более длинный, чтобы легче было брать хрящ в глубине. После разреза кожи и клетчатки разрезают апоневроз и прямую мышцу живота до ребра. Некоторые предпочитают раздвигать мышцы, но это значительно труднее и травматичнее.

После отпрепаровки мышц вверх и вниз на 5—6 см от надхрящницы берут крючки и, сильно раздвинув мышцы, обнажают реберный хрящ. Очерчивают необходимой величины кусок хряща, разрезав надхрящницу и поверхностные слои самого хряща. Затем, продвигая нож вглубь наискось от края ребра к центру, вырезают нужный кусок, работая все время ножом, то по верхнему, то по нижнему краю ребра, пока оба разреза не встретятся (рис. 89).

Взятие реберного хряща

Взятый таким способом хрящ будет иметь в поперечном сечении форму треугольника. Разрезая ножом хрящ, нужно все время следить за тем, чтобы нож не сорвался и не поранил межреберную артерию, а также чтобы он все время встречал известное сопротивление. Отсутствие последнего будет указывать на то, что хрящ пройден во всю его толщу и дальнейшее углубление ножа грозит поранением плевры.

Хрящ всегда следует брать несколько большей длины и ширины, так как часть его уйдет при обработке ножом для придания ему определенной формы.

П. И. Дьяконов предложил особое желобоватое долото для взятия хряща. Такие же долота предложены и за рубежом, но большего преимущества они не имеют, так как ограничивают возможность взятия хряща желательной формы и величины.

Рану на груди зашивают послойно. Обычно это делает помощник, в то время как хирург обрабатывает хрящ.

Мы уже указывали на возможность повреждения плевры ножом, но чаще плевра рвется, когда хирург, не учитывая того, что она плотно прилегает к надхрящнице хряща с внутренней его стороны, пытается оторвать вырезанный хрящ, а не отрезать его от надхрящницы.

При повреждении плевры никогда не следует пытаться зашить ее (это не удается); необходимо быстро наложить швы на мышцы, чем прекращается доступ воздуха. Попавший воздух рассасывается самостоятельно через 3—4 дня.

Хрящевой трансплантат приживает всегда очень хорошо, но все же необходимо соблюдать известные правила, чтобы обеспечить ему этот успех.

Необходимо раньше подготовить воспринимающее ложе, чтобы ко времени взятия хряща в ложе уже было остановлено кровотечение. Кожа, под которой будет находиться трансплантат, не должна быть истонченной или рубцово измененной. Подкожный жировой слой должен быть хорошо выражен, чтобы давление хрящевого трансплантата не вызвало пролежня на коже.

Если в области, куда должен быть пересажен хрящ, имелся воспалительный процесс, то с операцией необходимо выждать до полной ликвидации процесса. Лучшие результаты будут достигнуты, если пересадка произведена через 3—4 месяца после окончания воспалительных явлений. Этот срок значительно удлиняется, если у больного был волчаночный процесс. Обычно к пересадке хряща после волчанки можно приступить не ранее чем через 2 года после ликвидации язв и инфильтратов.

После сифилиса операцию можно делать только через год после окончания процесса и только после того, как проведено несколько курсов специфического лечения. При этом наличие положительных реакций Вассермана, Кана и др. не служит противопоказанием, если специфическое лечение было проведено соответствующим образом.

Отмечено, что приживление хрящевого трансплантата у больных после волчаночного поражения проходит значительно хуже, чем после сифилиса, что объясняется более глубоким поражением кожи у первых.

В отношении послеоперационного ухода необходимо отметить, что в основном он сводится к обеспечению полного покоя трансплантату на первые дни после пересадки. Что касается осложнений (нагноение) в послеоперационном периоде, то сейчас, при наличии антибиотиков и при строгом соблюдении асептики, они почти не наблюдаются. В случае же нагноения никогда не следует спешить с удалением хрящевого трансплантата.

Местное и общее применение антибиотиков с одновременным небольшим разрезом в области нагноения почти всегда дает возможность ликвидировать гнойный процесс и сохранить пересаженный хрящ. Если после 5— 6 дней улучшения не наблюдается, хрящ приходится удалять.

Пересадка гомохряща. Огромная потребность в хряще как в материале для свободной пересадки при восстановительных операциях заставила хирургов изыскивать новые способы получения его, так как взятие его от самого больного связано с необходимостью производства больному дополнительной операции для иссечения хряща из ребра, довольно значительной и не всегда свободной от осложнений (ранение плевры и др.).

Кроме того, не всегда общее состояние больного позволяет сделать ему дополнительную операцию, связанную с получением реберного хряща. Наблюдения также показывают, что в ряде случаев только во время операции выявляется необходимость использования хряща для пересадки. Эти обстоятельства и привели хирургов к использованию трупного хряща.



Трупным материалом для свободной пересадки человеку стали пользоваться сравнительно давно. Особенно широко у нас он (кожа) стал применяться по предложению В. П. Филатова в глазной практике (для восстановления роговицы). Применение трупной крови также получило значительное распространение.

В 1935 г. Н. М. Михельсон предложил использовать для пересадки трупный реберный хрящ. Это дало возможность избежать риска, связанного с добавочной операцией, а также всегда иметь в запасе хрящ в необходимом количестве и требуемого размера. Использование трупного хряща позволило во многих случаях производить операцию пересадки амбулаторно.

Практика показала, что трупный хрящ приживает так же хорошо, как и хрящ, взятый от самого больного. Им стали пользоваться для пластических операций во многих клиниках (А. А. Лимберга, А. И. Евдокимова, М. М. Великановой и др.). Число пересадок трупного хряща только в нашей клинике составило более 1500.

В настоящее время гомохрящ применяется при самых разнообразных дефектах и деформациях не только лица, но и других органов человека. Так, А. Э. Рауэр впервые создал гортань, использовав трупный хрящ как опору для мягких тканей (рис. 90).

Куски трупного хряща помещены под кожу шеи для опоры создаваемой гортани

Гомохрящ применяется для создания опоры искусственному глазу после энуклеации (Н. А. Плетнева, Д. Г. Свердлов и др.). В стоматологической практике он употребляется как опорный материал для удержания зубного протеза (подсадка под слизистую альвеолярного отростка). В челюстно-лицевой хирургии трупный хрящ используется в виде прокладки при операциях по поводу анкилоза челюстей, при привычных вывихах нижней челюсти для повышения суставного бугорка, для восстановления непрерывности нижней челюстной дуги, для закрытия дефектов черепа при деформациях носа, скуловой и орбитальной областей и др.

В. Н. Блохин использовал трупный хрящ при создании пальцев кисти, А. П. Фрумкин — при восстановлении мочеполовых органов.

Техника взятия, хранения и применения трупного хряща. Для получения хряща годны трупы людей, умерших не от инфекционных болезней; брать хрящи можно не позже чем через 24—36 часов после смерти, при условии хранения трупа в холодном помещении.

Туберкулез, сифилис, малярия служат противопоказанием к использованию трупного хряща. Исследование крови на сифилис обязательно. Так как реакция Вассермана на трупной крови не удается из-за гемолиза ее, то пользуются реакциями Кана, Закса-Георги, Мейнеке.

Следует брать реберные хрящи от трупов людей в возрасте от 20 до 45 лет, умерших от сердечных и других неинфекционных заболеваний. У погибших после травмы можно брать хрящи только в тех случаях, когда она не сопровождается повреждением грудной клетки из-за возможности внесения инфекции в момент травмы.

Хрящи от трупов лиц моложе 20 лет не всегда годны, так как они мягки, легко изгибаются и поэтому после пересадки могут изменять форму. У людей старше 45 лет хрящи обычно содержат значительное количество обызвествленных участков, которые трудно поддаются обработке ножом и легко, ломаются.

У женщин, несмотря даже на зрелый возраст, хрящи иногда бывают очень мягкими, легко гнущимися. Такие хрящи также не следует брать. Однако в клинике, руководимой М. М. Великановой, часто применялся хрящ от трупов новорожденных, в тех случаях, когда нужно было возместить небольшие дефекты, а также при восстановлении ушной раковины, западении в области треугольного хряща носа и др. (Стоматология, 1958, 2).

При взятии хряща от трупа необходимо строго соблюдать все правила асептики, обязательные для всякой хирургической операции.

Первый разрез делают параллельно ключице, затем по средней линии грудины до мечевидного отростка, отсюда по краю реберной дуги. Кожу отпрепаровывают в виде большого лоскута вместе с мышцами, покрывающими ребра. Такой разрез производят и по другой стороне грудной клетки. Резецируют все реберные хрящи от IV до VIII—IX ребер. Резекцию хрящей желательно производить только с наружной надхрящницей, чтобы не повредить плевру и тем создать условия для инфицирования хряща при взятии его с внутренней надхрящницей.

После взятия хрящей следует произвести вскрытие трупа и исследование крови его. Если противопоказаний к использованию хрящей нет, то их консервируют. Если же труп окажется непригодным, хрящи уничтожают.

По мере резекции реберных хрящей их немедленно помещают в заранее приготовленные стерильные с притертой пробкой банки. Предпочтительно иметь такое количество банок, чтобы каждый хрящ можно было положить в отдельную банку. Хрящи заливают раствором Рингера—Локка с добавлением 500 000 ЕД пенициллина; раствор этот меняют через каждые 5—6 дней. Банки с хрящами содержатся в комнатных ледниках при температуре + 4—5°. В настоящее время, пользуясь пенициллином, мы храним хрящи до 2 месяцев и не наблюдаем при этом никаких осложнений после пересадки.

Наши наблюдения над трупным хрящом (подсадка его на ножке филатовского стебля и исследования в различные сроки) показали, что в тесную связь с окружающими тканями он вступает несколько позже, чем аутохрящ. Так, для удаления аутохряща через 3—4 недели после пересадки требуется отпрепаровка его ножом, в то время как трупный хрящ через этот же срок можно удалить при помощи тупого инструмента.

Гистологические исследования гомохряща в разные сроки после пересадки показали, что он претерпевает поверхностные деструктивные изменения только в первые месяцы; позже они исчезают и хрящ приобретает нормальное строение (рис. 91).

Строение трупного хряща через 8 месяцев после пересадки

Исходя из положения, что в хряще только его поверхностные слои (молодые хрящевые клетки), прилегающие к надхрящнице, получают питание из сосудов последней, а глубокие слои существуют за счет тканевых соков, мы при обработке хряща для пересадки всегда срезаем надхрящницу и поверхностные слои хряща и используем только его глубокие слои.

Наблюдения показывают, что совпадение или несовпадение группы крови трупа и больного, подвергающегося операции, не играют никакой роли.

Неприживление хряща наблюдается только в случаях нагноения в ране. Указания некоторых авторов на беспричинное рассасывание гомохряща (без наличия нагноения) мы считаем необоснованными: на 1500 операций мы ни разу не наблюдали этого.

Пересадка гомохряща за последние 10 лет совершенно вытеснила у нас в клинике применение аутохряща. Больные так привыкли к этому, что часто соглашаются на операцию только при условии, если им будет посажен «чужой» хрящ.

Трупный хрящ стал успешно применяться в довольно широких масштабах и при всевозможных ортопедических операциях: при дефектах костей предплечья (Е. К. Никифорова), при создании пальцев кисти (В. Н. Блохин), при артропластйке таких крупных суставов, как локтевой, коленный, а также для закрытия дефектов черепной крышки (нейрохирургическая клиника имени Н. Н. Бурденко).

Исследования Т. П. Виноградовой показали, что гомохрящ не только хорошо приживает и вступает в тесную связь с окружающими тканями, но и продуцирует хрящеподобную ткань, т. е. продолжает полноценную жизнь.

В литературе описаны пересадки хряща, консервированного другими способами (спирт, мертиролат и др.). Эти способы консервации ведут к гибели хрящевых клеток, и он приживает в тканях как инородное тело, поэтому с гомохрящом нашей консервации он не может идти в сравнение.



Необходимо, однако, указать на некоторые моменты, ограничивающие возможности применения трупного хряща. Получение его от трупа возможно только в более или менее больших городах, где имеются все необходимые для этого условия. В небольших же населенных пунктах, где трупов значительно меньше и где ряд других обстоятельств препятствует получению трупного хряща, оно весьма затруднено.

За рубежом довольно большое распространение в пластической хирургии имеет бычий хрящ. В нашей клинике он был испытан много раз (Е.В. Груздкова), но от него пришлось отказаться, так как он часто рассасывался через 1—2 года, несмотря на гладкое приживление. Во Франции и других странах бычий хрящ и в настоящее время используется как пластический материал. За последние годы в некоторых советских лечебных учреждениях его снова стали применять.

За последнее десятилетие очень широкое применение получили гомо-ткани: замороженные (при температуре от —60 до —70°) и замороженно-высушенные (лиофилизированные). Среди таких тканей значительное место занимает хрящ. Преимущество такого хряща в том, что он может быть заготовлен заранее, хранится неопределенно долгое время и легко может быть транспортирован в любое учреждение. Условия для получения его от трупа и обработки перед пересадкой те же, что и для свежего трупного хряща.

Для проведения операции лиофилизированный хрящ необходимо за сутки поместить в физиологический раствор с пенициллином, так как вынутый из ампулы он имеет вид сухой, сморщенной, коричневатого оттенка ткани. После пребывания в физиологическом растворе он принимает обычный вид свежего гомохряща.

Если хрящ только заморожен, то для оттаивания его следует поместить в физиологический раствор за час до операции.

Обследование больных после сделанных им в нашей клинике операций с применением указанных хрящей показало, что (через 2—3 года) хрящи полностью сохраняют свою форму и не рассасываются.

При гистологическом исследовании таких хрящей (подсаживать больному под кожу живота «в запас», откуда потом извлекать) установлено, что хрящевые клетки и их ядра хорошо сохраняются.