Вы здесь

Пересадка кости

В России пересадка кости для восстановления нижнечелюстной дуги впервые была сделана в 1900 г. В. М. Зыковым.

При восстановительных операциях на лице свободная пересадка кости делается почти исключительно в нижнюю челюсть. Восстановление кости верхней челюсти или скуловых костей почти никогда не производится, так как дефект верхней челюсти с успехом замещается протезом, а повреждение скуловой кости редко влечет за собой значительное нарушение функций и формы. Кроме того, восстановить форму скуловой кости проще хрящом, чем костью.

Наша клиника располагает опытом более 200 пересадок кости, из них только в 3 случаях кость пересаживалась в верхнюю челюсть. Приблизительно такие же данные имеются в клиниках, руководимых А. А. Лимбергом, Г. А. Васильевым, М. В. Мухиным, А. И. Евдокимовым и др.



Условия приживления. Кость как ткань, значительно более дифференцированная по своему строению, чем хрящ, требует для успешного приживления особо хороших условий. Прежде всего кость при помещении ее в новое ложе должна по возможности испытывать ту же функциональную нагрузку, какую она имела, будучи на материнской почве. Например, не рекомендуется пересаживать кость из гребешка большеберцовой кости под кожу спинки носа. Такая кость, поставленная в необычные условия нагрузки, будет постепенно атрофироваться, что нами неоднократно наблюдалось у больных, которым была пересажена кость с голени. Через несколько лет после пересадки мы не находили следов кости или обнаруживали очень небольшие кусочки ее. Опыт Б. Е. Франкенберга полностью подтверждает наши наблюдения.

Ложе, в которое помещается костный трансплантат, должно способствовать его приживлению. Для этого кость должна быть покрыта хорошо выраженным подкожножировым слоем. Кожа должна быть нормального строения, неистонченной. Рубцовые изменения мягких тканей могут неблагоприятно отразиться на приживлении кости из-за недостаточности кровоснабжения. Необходимо, чтобы кожа над трансплантатом лежала без всякого натяжения. Разрез кожи не должен находиться над трансплантатом. Если трансплантат покрывается слизистой оболочкой, то она также должна ложиться без натяжения и не содержать рубцов. Неполноценные мягкие ткани, которые должны покрывать костный трансплантат, необходимо заменить до пересадки другими, взятыми по соседству или со стороны.

Нормальное состояние мягких тканей важно потому, что первичное питание трансплантата идет за счет хорошего кровоснабжения из окружающих трансплантат тканей, за счет обильного прорастания его вновь образующимися капиллярами.

Для приживления трансплантата имеет значение состояние концов отломков челюсти. Они должны содержать больше губчатого вещества и не должны быть склерозированы.

Б. Е. Франкенберг отмечает, что чем раньше начнет функционировать пересаженная кость, тем сильнее в ней будут выражены репаративные процессы.

Большую роль в приживлении играет и строение самого трансплантата: губчатая кость, несомненно, быстрее вступает в связь с окружающими тканями, чем кость, покрытая кортикальным слоем.

При пересадке кости в ложе, ранее подвергавшееся воспалительному процессу, необходимо учесть возможность мобилизации скрытой инфекции. Особенно осторожным следует быть после огнестрельных повреждений.

Внедрившиеся мелкие осколки снарядов, изолированные от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой, при операции могут вызвать новую вспышку инфекции. Поэтому если возможно, внедрившиеся инородные тела следует заблаговременно удалить.

Если до Великой Отечественной войны большинство хирургов при необходимости пересадки кости придерживалось длительной выжидательной тактики и приступало к операции лишь через несколько месяцев, а иногда через год после окончания воспалительных явлений в ране из-за боязни инфекции, то опыт военных лет показал, что страх перед возможностью вспышки инфекции несколько преувеличен.

Хирурги одни из первых стали прибегать к ранним пересадкам кости после огнестрельного повреждения, удаления опухолей и т. д. Такие операции производились не только через 1—2 месяца после заживления раны и окончания воспалительных явлений (клинически) в ней, но даже при наличии гранулирующей раны.

Б. Д. Кабаков описал 5 успешных случаев пересадки аутокости в дефект нижней челюсти после секвестрэктомии. Эксперименты, проделанные им на 100 собаках, подтвердили полную возможность применения таких пересадок в клинике.

Примечание. Автором в опытах на собаках была получена модель хронического огнестрельного остеомиелита. Показанием к таким операциям может служить длительное отсутствие срастания кости при ложном суставе после остеомиелита.

В послевоенный период в проблеме свободной пересадки кости был сделан значительный шаг вперед. По предложению Н. И. Бутиковой (1952), пересадку кости при дефекте нижней челюсти стали с успехом производить сразу же после удаления части ее по поводу не только доброкачественной, но и злокачественной опухоли. Такие пересадки к настоящему времени сделаны в различных лечебных учреждениях в значительном количестве (по Н. И. Бутиковой — 96, по Я. Э. Бронштейну — 88 и т. д.).

А. А. Лимберг и Аксгаузен (Axhausen) в 1928. почти одновременно предложили двухмоментный способ пересадки кости.

Операция состоит в том, что трансплантат помещается в первый этап операции не в дефект челюсти, а в мягкие ткани в области дефекта челюсти. Через 2—3 месяца концы трансплантата и концы отломков челюсти освежаются кусачками и кость переносится в дефект, оставаясь в то же время связанной с мягкими тканями, в которые она была помещена в первый этап операции (рис. 92).

Двухэтапная пересадка ребра в челюсть по Лимбергу

Авторы обосновывают свою методику тем, что трансплантат, помещенный в мягкие ткани, начинает резорбироваться и становится более пористым, т. е. процессы разрушения в нем находятся в полном разгаре ко второму моменту операции. Такое состояние его будет способствовать более быстрому наступлению прочной связи с концами отломков челюстей, так как прорастание новыми сосудами проходит легче. Кроме того, А. А. Лимберг считает, что ко второму этапу трансплантат настолько биологически подготовлен, что даже случайное повреждение слизистой во время операции не повредит его приживлению. Это положение он подтвердил несколькими наблюдениями из своей практики.

А. Э. Рауэр считает, что двухмоментный способ показан в случаях, когда, например, можно ожидать вспышки инфекции (ранение дробью). Кроме того, преимущество его в том, что тяжелую для больного операцию делят на два этапа.

Двухмоментная пересадка кости сыграла большую роль. В свое время многие пользовались ею до внедрения в практику антибиотиков. В настоящее время к ней прибегают значительно реже.

Важное значение имеет место взятия трансплантата. Длительное время для пересадки кости в челюсть, нос и другие места хирурги пользовались преимущественно гребешком большеберцовой кости. Однако в настоящее время метод этот всеми оставлен, так как получение трансплантата с голени было связано с рядом трудностей. Взятие кости иногда сопровождалось переломом голени. Наблюдались переломы в послеоперационном периоде, когда больной начинал ходить. Кроме того, больной должен был долгое время лежать в постели. При необходимости заместить значительный участок кости нижней челюсти трудность состояла в том, что прямая форма гребешка голени не соответствовала изогнутости челюсти. Приходилось надпиливать трансплантат в нескольких местах, чтобы придать ему изогнутую форму (рис. 93).

Костная пластинка из гребешка голени надпилена для придания ей изогнутой формы



Следует также отметить, что большеберцовая кость очень трудно поддается обработке, потому что обладает большей плотностью.

Предложение Клаппа использовать метатарзальную кость стопы для восстановления ветви нижней челюсти в настоящее время имеет только исторический интерес, ибо при этой операции деформируется стопа и резко нарушается ее функция.

Практически для восстановления нижней челюсти теперь пользуются только двумя видами костного аутотрансплантата: из ребра и гребешка подвздошной кости. Эти виды имеют свои преимущества и недостатки.

Ребро берется легко, и материал из него можно всегда получить в достаточном количестве. Ребро имеет изгиб, напоминающий изгиб нижней челюсти. При необходимости заменить ветвь с суставной головкой можно экзартикулировать головку ребра с костью. Ребро легко расщепляется и хорошо поддается обработке. Из ребра можно взять одну костную его часть или последнюю вместе с хрящевой частью, или один хрящевой трансплантат.

Возможность повреждения плевры при получении ребра почти исключается, если иссекать его только с наружной надкостницей или взять только его наружную пластинку. Однако ограничение экскурсии легких из-за болезненности в послеоперационном периоде иногда может вызвать осложнения со стороны легких. При необходимости взять ребро во всю толщу для предупреждения вскрытия плевры М. П. Жаков предлагает вводить большое количество 0,25% раствора новокаина в клетчатку между плеврой и надкостницей ребра.

Ребро, пересаженное в дефект нижней челюсти

Некоторые авторы указывают на недостаточную прочность ребра, тонкость его, особенно если взять его в расщепленном виде. Однако практика показывает, что под влиянием функциональной нагрузки ребро очень быстро утолщается (рис. 94 и 95).

Ребро через 18 месяцев после пересадки в нижнюю челюсть

Гребешок подвздошной кости имеет то преимущество, что кривизна его более, чем у ребра, соответствует кривизне челюсти. Кроме того, благодаря губчатому строению, гребешок легко поддается обработке и быстро прорастается сосудами в новом ложе. Взятие гребешка обычно не сопровождается никакими осложнениями и больной вынужден лежать в кровати не более 2—3 дней.

Вопрос о том, чем лучше пользоваться для костного аутотрансплантата — ребром или гребешком,— хотя и не решен, но он не имеет принципиального значения. В каждой клинике его решают по-своему. В нашей клинике применяется почти исключительно гребешок подвздошной кости при пластике нижней челюсти.

Техника взятия ребра. Для обезболивания при получении ребра мы пользуемся местной анестезией 1% раствором новокаина в количестве 50—80 мл. Инъекция производится по ходу межреберных нервов и в клетчатку между плеврой и ребром для отслойки плевры. Разрез ведется по ходу ребра, обычно V, VI или VII. Он должен быть достаточной длины, чтобы создать необходимый простор для работы хирурга. Разрез ведется через все мышцы до надкостницы ребра. Мышцы раздвигают крючками и отделяют их от надкостницы. Последнюю по верхнему и нижнему краям ребра надрезают. При этом необходимо соблюдать осторожность (рис. 96), чтобы нож не поранил межреберные сосуды. Затем изогнутым распатором, введенным по нижнему краю ребра, отслаивают надкостницу с внутренней стороны ребра, следя за тем, чтобы распатор все время касался кости. Когда он выйдет на верхний край ребра, его продвигают вправо и влево и этим заканчивают отслойку надкостницы. Не вынимая распатора. по нему вводят браншу реберных кусачек и пересекают ребро. Затем накладывают на мышцы и фасцию швы из кетгута, а на кожу — из шелка или капрона.

Взятие ребра для пересадки

Так поступают, если нужно взять ребро во всю толщу. При необходимости получить только наружную его пластинку после надсечения надкостницы по верхнему и нижнему краю ребра ножом расслаивают ребро на наружную и внутреннюю пластинку, что достигается обычно легко. Поперечные распилы наружной стороны ребра следует сделать ручной или электрической круговой пилой до его расслойки. В настоящее время большинство хирургов пользуется расщепленным ребром, т. е. одной его наружной пластинкой, так как губчатое вещество, имеющееся на одной стороне, легче вступает в связь с окружающими тканями. Взятый кусок ребра должен быть сейчас же перенесен на заранее подготовленное ложе, между моментом получения ребра и помещения его на ложе не должно быть никаких промежуточных стадий (помещение в физиологический раствор, завертывание в марлю и др.).

Взятие гребешка подвздошной кости при помощи пилы Джигли

Техника взятия гребешка подвздошной кости. Для получения гребешка подвздошной кости разрез делают по верхнему краю гребешка от задней ости его до передней, через все ткани сразу до надкостницы. Весь слой мягких тканей от надкостницы до краев гребешка отпрепаровывают ножом, так как сухожильные окончания мышц здесь плотно спаяны с надкостницей. Затем широким распатором с наружной стороны гребешка отслаивают мышцы вниз на 2—3 см. С внутренней стороны осторожно, все время ощущая кость, отслаивают мышцы, чтобы не повредить находящуюся вблизи брюшину. Таким образом, гребешок подвздошной кости оказывается обнаженным с трех сторон. Ассистент крючком разводит края раны, а хирург широким долотом сбивает гребешок, помещая долото сейчас же под широкую часть гребешка. Сбивать надо несильными ударами молотка, постепенно ставя долото сначала с наружной, затем с внутренней стороны. Долото можно заменить пилой Джигли (рис. 97 и 98). Толщина взятого гребешка не должна быть больше 1 см, чтобы он не выстоял под кожей после пересадки. Как и ребро, гребешок должен быть немедленно помещен в заготовленное заранее ложе.

Взятие гребешка при помощи долота



Операцию лучше делать с двумя ассистентами. Один из них помогает хирургу фиксировать в ложе трансплантат, а другой в это время зашивает послойно ткани над гребешком подвздошной кости. Так как пересадка кости производится почти исключительно при дефектах нижней челюсти, то эта операция будет описана нами в разделе «Деформации и дефекты челюстей».

Пересадка гомокости. Попытки пересадить человеку кость от другого человека или от трупа делались давно. Однако они всегда кончались неудачей: кость рассасывалась.

За последние десятилетия эти попытки снова возобновились в связи с применением os purum и os novum [Свант-Орель (Svant-Orell)], а также замороженной или лиофилизированной коети, т. е. замороженной и высушенной.

Опыты с применением указанных трансплантатов показали, что гомокость как таковая не приживает, а рассасывается. Она служит только мощным стимулятором для роста оставшейся костной ткани, а также как бы мостом, по которому перекидывается вновь образованная кость. Поэтому она применяется преимущественно при небольших по длине дефектах (4—8 см). В литературе описываются случаи применения гомокости при более обширных дефектах с хорошим результатом.

В нашей клинике несколько раз была применена «чистая кость» (os purum), которая представляла собой трупную кость, освобожденную от всех белковых и органических веществ, за исключением коллагеновой matrix, путем применения различных химических веществ и длительным промыванием. Остается минеральный остов кости (оссеин), не вызывающий специфических реакций в тканях.

«Чистая кость» пересаживалась в дефект челюсти, когда величина его не превышала 4—5 см (Л. О. Варшавский). Результаты были хорошие. В 1959 г. Е. С. Малевич сообщил о 16 случаях устранения дефекта нижней челюсти применением «чистой кости», когда дефект достигал половины челюсти.

«Новая кость» (os novum) нами не использовалась, так как ее применение более сложное. «Новая кость» эта также «чистая кость», но предварительно подсаженная под кожу на 1—2 месяца. Замороженная кость с успехом использована нами много раз, но при дефектах, превышавших 6 см.