Вы здесь

Перикоронариты, связанные с затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости

ПЕРИКОРОНАРИТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАТРУДНЕННЫМ ПРОРЕЗЫВАНИЕМ НИЖНИХ ЗУБОВ МУДРОСТИ

Осложнениям, развивающимся при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости (ЗПЗМ), уделялось много внимания на протяжении ряда десятилетий, однако до настоящего времени нет еще единого мнения об этиологии, патогенезе и терапии этого своеобразного патологического процесса. Вместе с тем, опыт показывает, что на почве ЗПЗМ, возникающего большей частью в период начала прорезывания этих зубов, развиваются различные патологические процессы, как перикоронариты, ретромолярные периоститы и остеомиелиты челюсти, лимфадениты, абсцессы и флегмоны с распространением процесса в различные направления, что влечет за собой грозные, порой смертельные последствия. Интерес к ним не ослабевает по настоящее время и даже служит толчком к проведению фундаментальных клинико-морфологических и рентгенологических исследований.

Воспалительные осложнения, связанные с ЗПЗМ, весьма многообразны, но начинаются они в подавляющем большинстве с перикоронарита — воспаления надкоронкового козырька (капюшона). Поэтому именно на этом осложнении мы здесь подробно и остановимся.



Патогенез перикоронаритов вокруг нижних зубов мудрости изучается очень давно. В литературе 20—30-х годов причина ЗПЗМ ошибочно усматривалась в первичном воспалении надзубного капюшона, травмируемого в момент прорезывания зуба мудрости. Такая версия не выдерживает критики, так как, придерживаясь ее, пришлось бы допустить, что любая травма слизистой оболочки десны должна бы привести к затрудненному прорезыванию любого зуба верхней и нижней челюсти. Но ведь всем известно, что прорезывание как молочных, так и постоянных зубов обычно протекает у детей и подростков без осложнений, а затрудненно и болезненно прорезываются, большей частью, только нижние зубы мудрости. Поэтому следует признать, что воспалительный процесс в толще надзубного капюшона является следствием ЗПЗМ, а не его причинным фактором.

В настоящее время большинство авторов причину ЗПЗМ усматривают в эмбриологических, топографо-анатомических и физиологических особенностях ретромолярной области, т. е. в особенностях эмбрионального развития нижнего зуба мудрости, роста нижнечелюстной кости, а также в общем состоянии и развитии организма.

Нижний зуб мудрости, не имеющий предшественника — молочного зуба, тесно связан с эмбриогенезом зачатка второго моляра. Зачаток зуба мудрости расположен в кости сзади и ниже ранее развившегося второго моляра; при этом направление коронки зуба мудрости вперед (mesioversio) зависит, большей частью, от особенностей роста нижней челюсти.

Тело нижней челюсти растет в горизонтальном направлении (в длину) за счет интерстициального развития росткового слоя луковицы кости, локализующегося в области угла челюсти, а альвеолярный отросток растет в зависимости от развития в нем зубов. Диспропорция между ростом тела челюсти в длину и ростом альвеолярного отростка ведет, в конечном счете, к различным аномалиям положения нижнего зуба мудрости в кости и недостатку места для его прорезывания.

П. П. Львов, подробно занимавшийся в свое время этим вопросом, описал различные варианты соотношения челюсти и зуба мудрости, влияющие на процесс прорезывания его:

а)    передний край ветви нижней челюсти может оказаться впереди зачатка зуба мудрости — тогда прорезывание зуба будет невозможно;

б)    передний край ветви нижней челюсти может оказаться на уровне середины коронки зуба мудрости — прорезывание будет затруднено;

в)    передний край ветви нижней челюсти может оказаться непосредственно позади зачатка зуба мудрости — прорезывание зуба будет довольно легкое;

г)    передний край ветви нижней челюсти может оказаться на значительном расстоянии кзади от зачатка зуба мудрости — прорезывание зуба будет без всяких затруднений.

При остеометрнческих исследованиях нижних челюстей, проведенных А. Т. Руденко, принимались во внимание пол, возраст (остеометрические измерения челюстных костей лиц не старше 26 лет, учитывая, что при этом возрасте обычно прекращается рост кости), наличие зубов, отсутствие патологических деформаций и т. д. Результаты этих остеометрнческих исследований позволили автору подтвердить предположения П. П. Львова о том, что положение зуба мудрости в нижней челюсти зависит, в основном, от характера ее роста. Кроме этого, автор установил, что величина ретромолярной области в нормально развитых челюстях равна 29 мм, а в челюстях с ретенированными зубами мудрости — 22,4 мм.

Одонтогенная подкожная гранулема лица

К филогенетическим причинам уменьшения челюсти могут присоединяться и онтогенетические (за счет перенесенных в детстве инфекций, эндокринных нарушений и др.), обусловливающие редукцию челюсти, особенно в области ее угла — ростковой зоны; этим обусловливается уменьшение ретромолярного пространства, являющееся основной причиной затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости. Они большей частью прорезываются далеко не так, как прорезались другие зубы у данного больного; из-за редукции челюсти ретенированному зубу мудрости нижней челюсти приходится проталкиваться не вверх (как всем остальным зубам), а чаще всего кпереди, упираясь в коронку или в дистальный корень второго моляра. При этом часть коронки с медиальными жевательными буграми обнажается за счет резорбции кости и мягких тканей этой области, а задняя часть коронки ретенированного зуба остается под надкостницей и слизистой оболочкой, покрывающей ретромолярную область. Этот плотный слизисто-надкостничный покров, подвергаясь раздражению во время жевательных движений как буграми верхнего зуба мудрости, так и буграми нижнего зуба мудрости, воспаляется и отслаивается в виде капюшона. Образующееся щелевидное пространство становится местом скопления остатков пищи, слущивающихся клеток эпителия, слизи, микробов и т. д. Разложение, брожение их приводит к раздражению тканей перикоронарного «мешка» и его воспалению — перикоронариту. На внутренней и наружной поверхностях козырька могут появиться эрозированные участки и изъязвления, а в окружности шейки — грануляции; под их влиянием в прилегающих участках кости челюсти происходит процесс резорбции.

Клиническое течение перикоронарита зависит, главным образом, от реактивности организма, вирулентности инфекции, а также от степени нарушения топографо-анатомических взаимоотношений ретенированного зуба с окружающими тканями и от других причин. При стечении ряда неблагоприятных условий перикоронарит может осложниться ретромолярным периоститом, остеомиелитом нижней челюсти, перимандибулярной флегмоной, остеофлегмоной, лимфаденитом, аде-нофлегмоной — то есть всеми теми осложнениями, которые рассмотрены в соответствующих разделах данной книги. Кратко остановимся лишь на том хроническом воспалительном осложнении, которое часто поддерживается различно локализующимся вялотекущим хроническим периодонтитом или периоститом, в том числе и вокруг зуба мудрости,— так называемой мигрирующей подкожной одонтогенной гранулеме лица. Причиной последней могут быть и другие периодон-титные зубы, остеомиелитические очаги неспецифической или специфической этиологии. При затрудненном же прорезывании нижних зубов мудрости эта гранулема развивается в силу последовательного поражения инфекцией одного за другим лимфатических узлов в толще щеки или подчелюстной области с последующим переходом хронического лимфаденита в перилимфаденит и прорыва гнойного экссудата через свищи на коже щеки или подчелюстной области. Если произвести фистулографию какой-либо краской, например метиленовой синью (из шприца под давлением), то она окрасит весь свищевой ход и ткани вокруг зуба мудрости. Этим самым легко подтверждается патогенетическая связь мигрирующей подкожной гранулемы с тлеющим хроническим очагом воспаления вокруг зуба мудрости. Аномалийное расположение нижнего зуба мудрости может, не вызывая воспалительного осложнения, обусловить осложнение другого порядка — невралгию третьей ветви тройничного нерва, кистообразование, контрактуру нижней челюсти и др.; например, Descrozailles приводит редкий случай расположения нижнего зуба мудрости в средней трети ветви нижней челюсти. Перемещение фолликула зуба было вызвано развитием перикоронарной кисты, оттеснившей его в дистальном направлении. Миграция нижнего зуба мудрости подтверждена рентгенологическим исследованием, проведенным с интервалом в 19 лет.

Е. А. Магид, В. А. Шейнберг, Г. Д. Житницкий, проанализировав 1883 случая затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости, установили острый перикоронарит у 41,8 % больных, хронический— у 24,6 %, периостит нижней челюсти — у 10,6%, абсцессы и флегмоны — 14,5,%, язвенный стоматит — 1,2 %, мигрирующую подкожную гранулему — 0,7 %, остеомиелит нижней челюсти — у 4 %, парадентарную кисту — 2,1 %, прочие — у 0,4 % больных. Следовательно, свыше 66 % осложнений составили перикоронариты. Все остальные осложнения являются, по сути дела, осложнениями перикоронарита.



Лечение перикоронарита, столь коварного по характеру вызываемых им осложнений, требует от врача большого внимания на всех этапах санации. Никогда не следует при этом забывать, что причинным фактором перикоронарита, его рецидивов и всех последующих возможных осложнений является нижний зуб мудрости.

Для выбора правильного пути лечения после детально собранного и проанализированного анамнеза, прежде всего необходимо произвести вне- и внутриротовые рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции. Врач обязан внимательно разобраться в рентгенограмме, так как это имеет исключительно важное значение. Если в ретромолярной области нет неблагоприятных топографо-анатомических взаимоотношений между ретенированным зубом мудрости и передним краем ветви или со вторым моляром, т. е. если для прорезывания зуба имеется достаточно места в ретромолярной области, а сам зуб находится в вертикальном положении и перикоронарит около него возник в результате инфицирования лишь слизистой оболочки, задача врача состоит в том, чтобы предотвратить развитие дальнейших воспалительных осложнений и облегчить процесс дальнейшего прорезывания зуба мудрости. Для этого, наряду с мероприятиями, направленными на улучшение общего состояния больного и повышения сопротивляемости его организма, необходимо полное иссечение нависающего над зубом козырька, то есть освобождение коронки зуба мудрости от препятствующих прорезыванию мягких тканей. Если острый перикоронарит обусловил ограничение раскрывания рта, когда полное иссечение капюшона затруднено, прибегают к анестезии по Берше— Дубову для снятия тризма челюстей и одновременного получения эффекта мандибулярной анестезии. Некоторые авторы ограничиваются лишь рассечением козырька по его срединной линии. Опыт показывает, что рассечение его не представляет собой радикальную лечебную меру, т. к. половинки козырька, лишь постепенно сокращаясь, долго еще продолжают служить навесами над щечными и язычными буграми зуба мудрости. Я. И. Гутнер считает, что рассекающий разрез при этом должен быть продлен за пределы капюшона в щечно-дис-тальном от зуба направлении по слизистой оболочке, как раз в то место, где ткань особенно напряжена и где в самом начале развивается воспалительная инфильтрация. По нашим наблюдениям, такой разрез лишь ослабляет напряжение ткани, дает выход только для части воспалительного экссудата, а потому не предупреждает возможность дальнейшего осложнения — периостита. Поэтому как при отсутствии, так и при наличии воспалительных явлений в надзубном козырьке показано полное иссечение капюшона с обнажением жевательной поверхности зуба мудрости, всех его бугров, особенно щечно-дистального бугра, а также иссечение сегмента слизистой оболочки позади зуба мудрости до контакта с костным краем с целью полного освобождения коронки зуба от нависающей слизистой оболочки. При явном воспалении козырька мы перед иссечением инфильтрируем его пенициллин-новокаиновым раствором.

Одонтогенный гайморит

Саму процедуру иссечения козырька проще произвести при помощи так называемого секатора Г. Г. Ярошенко) либо специальными полулунно изогнутыми или обыкновенными прямыми ножницами. Для облегчения иссечения козырька прямыми ножницами и скальпелем В. Е.Жабин предлагает при помощи круглой иглы на иглодержателе провести через всю толщину козырька шелковую лигатуру, концы которой вывести из полости рта, удерживая их пальцами левой руки в слегка натянутом положении, а правой рукой произвести полное иссечение капюшона. Автор считает, что предварительное наложение лигатуры облегчает радикальное его иссечение.

Ретенированный и полуретенированный зуб мудрости подлежит обязательному удалению в случае обнаружения на рентгенограммах, произведенных в разных проекциях, неустранимых анатомических аномалий (горизонтальное или полугоризонтальное его положение, жевательная поверхность коронки ретенированного зуба упирается во второй моляр, инклюзия части или всего зуба в костную ткань ветви нижней челюсти и т. д.).

Роль рентгеновского исследования в таких случаях огромна. В этом можно убедиться на примере следующего нашего наблюдения.

Больная А., 57 лет, 19.10.74 направлена к нам на консультацию по поводу подозрения на новообразование в толще нижней челюсти слева. Более 2 лет она лечилась у невропатолов по поводу невралгии 3-й ветви тройничного нерва слева. В комплексной терапии применяли и метод иглоукалывания, однако лечебного эффекта не было. В последние месяцы состояние резко ухудшилось, приступообразные боли усилились и участились, появился стойкий субфебрилитет (к вечеру ежедневно температура повышалась до 37,3° С—37,5 °С); плохое состояние вынудило больную пойти на пенсию.

При рентгеновском исследовании (сделан экстраоральный снимок, который раньше никогда не производился) мы обнаружили в толще нижней челюсти слева вблизи угла горизонтально расположенный ретенированный |8, доходящий корнями до того места, где тело челюсти переходит в ветвь. Заподозрив, что именно этот зуб сдавливал ей сосудисто-нервный пучок, причиняя жестокие боли невралгического характера, мы рекомендовали удаление его; это было произведено через экстраоральный доступ (разрезом мягких тканей вокруг угла нижней челюсти), обеспечив полное выздоровление.

Таким образом, у этой больной простое рентгенологическое исследование дало возможность правильно установить диагноз и произвести соответствующее лечение. Недавно Б. Бочев описал методику внеротового вмешательства с разрезом под углом нижней челюсти при высоком расположении ретенированного зуба мудрости в ветви нижней челюсти. Внеротовое вмешательство, по мнению автора, помогает избежать болей и других воспалительных осложнений после операции.



Понимая, что удаление зуба, как и другого органа в человеческом организме,— акт антифизиологический, что может нарушить функциональную деятельность всего зубного ряда (за счет перемещения зубов и нарушения правильных контактов с антагонистами), мы, тем не менее, при наличии твердых показаний к удалению, другой альтернативы пока не видим.

Удаление впереди стоящего интактного второго моляра лишь для того, чтобы создать условия для прорезывания ретенированных нижних 8 | 8, мы считаем недопустимым. Такие случаи, к сожалению, в литературе описаны. Если же второй моляр разрушен, имеет изменения пери-апикальных тканей и является источником инфицирования капюшона, тогда стоит вопрос об удалении как второго, так и третьего моляров.

В клинической практике могут встретиться в некоторых случаях и неправильные прогнозы. В этой связи представляет определенный интерес следующее наше наблюдение:

Больная С., 47 лет, медицинская сестра, обратилась в поликлинику 22.0,3.75 по поводу радикулярной кисты в области 5 4|. Из анамнеза мы узнали, что в 1968 г. она лечилась у нас по поводу рецидивировавшего перикоронарита и затрудненного прорезывания |8 зуба. После рассечения (в те годы мы еще это практиковали) козырька над |8 зубом и общего комплексного лечения состояние ее улучшилось, хотя периодически воспалительные явления обострялись. В 1970 г. больная вновь обратилась к нам по поводу обострения перикоронарита. При осмотре мы обнаружили большую кариозную полость на дистальной поверхности |7 зуба, гранулему в области дистального корня. Мы предложили больной удалить оба зуба. Она согласилась, однако после произведенной альвеолотомии и удаления корней |7 зуба из-за общего ее состояния не был удален ретенированный |8 зуб. Каково же было наше удивление, когда мы через 5 лет увидели у нее несъемный протез, одной из опорных точек которого был и прорезавшийся тогда |8 зуб, случайно нами неудаленный.

Мы признались, что ошибочно предложили ей тогда удалить ретенированный зуб мудрости. Как видим из этого примера, хирургическая тактика в отношении ретенированных 8 | 8 зубов в подобных ситуациях должна быть очень строго индивидуализирована. Решить вопрос об удалении зуба можно только после тщательного обследования пораженной области с обязательным анализом целенаправленного рентгеновского снимка задней трети тела и всей ветви нижней челюсти. Такой снимок даст возможность уточнить положение ретенированного зуба в кости. Если на снимке видно, что для его прорезывания совершенно нет соответствующих условий, то, естественно, такой зуб подлежит удалению во избежание рецидивов воспалительных явлений.

Нам хотелось бы напомнить о том, что ретенированные восьмые зубы, лишившись препятствий со стороны седьмых зубов, имеют во многих случаях перспективу полностью прорезаться, а в случае их правильной конфигурации и отсутствия в них патологических процессов могут быть использованы как опорные пункты при зубном протезировании.

Вопрос о врачебной тактике при лечении осложнений, связанных с затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости, имеет большой практический интерес и нуждается в серьезном его изучении. Он продолжает оставаться чрезвычайно актуальным, так как мы еще далеки от цельного понимания патофизиологии этого процесса. Поэтому понятен интерес ко всему новому, научно обоснованному, появляющемуся в этой области в последнее время.