Вы здесь

Перспективы развития функциональной диагностики в стоматологии

В теоретическом аспекте применение методов функциональной диагностики в стоматологии, особенно реографии, позволило выявить существенные закономерности, свидетельствующие о том, что изменения сосудов пародонта занимают одно из ключевых мест в этиологии и патогенезе пародонтоза. А. И. Евдокимов выдвинул представление (1940) о роли атеросклеротических изменений сосудов в этиологии и патогенезе пародонтоза. Однако ряд существенных моментов эта концепция не объясняла, например, возникновение пародонтоза при отсутствии атеросклеротических изменений сосудов, особенно в молодом возрасте и у детей. Реографические исследования на спонтанных моделях пародонтоза у собак, индуцированном пародонтозе у крыс и, главное, широкое клиническое исследование показали, что атеросклероз сосудов пародонта является лишь следствием ранних первичных изменений сосудов пародонта функционального характера. Эти экспериментальные и клинические данные послужили основой для выдвижения и обоснования новой концепции об инициальной роли функциональных изменений сосудов в патогенезе пародонтоза.

В практическом отношении эти данные позволили разработать систему функциональной диагностики (с применением функциональных проб) пародонтоза, в том числе его ранних скрытых проявлений, которые принципиально невозможно было обнаружить в клинических условиях с помощью других методов.

Преимущество функциональных методов весьма демонстративно можно также видеть на примере сопоставления пародонтограммы и реопародонтограммы. Функциональные методы исследования, особенно реография, имеют ряд существенных преимуществ и принципиальных отличий от таких анатомо-статических методов диагностики, как, например, предложенная В. Ю. Курляндским пародонтограмма. Также были выявлены преимущества электромиографии в сочетании с функциональными строго дозированными (с помощью гнатодина-мометра) функциональными жевательными пробами по сравнению с предложенной И. С. Рубиновым методикой мастикациографии.



Практический опыт внедрения и использования современных методов функциональной диагностики в стоматологии показал ее преимущества перед другими клинико-лабораторными диагностическими методами (например, биохимические, иммунологические, микробиологические и т. п.), одним из которых является получение информации in statu nascendi, а для ее расшифровки и анализа не требуется многих часов или даже суток (как, например, при иммунологических, микробиологических анализах).

Основные методики, успешно применяемые в стоматологии для функциональной диагностики (реография, электромиография, полярография), могут быть усовершенствованы; необходимо повысить их эффективность и в значительной мере расширить диапазон применения в стоматологической клинике.

Несмотря на довольно широкое и эффективное внедрение реографии как одного из методов функциональной диагностики в стоматологии, ее возможности еще далеко не исчерпаны: это особенно относится к фокусирующей реографии. Требует усовершенствования и рео-дентография, в частности для определения состояния корневой пульпы зуба. Для реографии тканей полости рта необходимы разработка и создание новых токопроводящих паст с низким омическим сопротивлением, клея для фиксации электродов и специальных изолирующих лаков для изоляции электродов от слюны.

Дальнейшее усовершенствование фотоплетизмографии необходимо проводить по следующим основным направлениям:

  • 1) создание серийных фотоплетизмографов, в том числе для микрофотоплетизмографии (исследование на уровне микроциркуляторного русла);
  • 2) исследование насыщения крови и тканей кислородом.

Полярографический метод может также применяться для диагностики злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, определения электролитов в крови бескровным способом, что представляет интерес при обширных и длительных хирургических вмешательствах на челюстно-лицевой области под наркозом.

Среди фундаментальных экспериментально-теоретических исследований весьма важным вопросом является изыскание и разработка наиболее эффективных в клинических условиях и безвредных для больного функциональных проб при диагностике опухолей челюстно-лицевой области с помощью радиоизотопных методов, ультразвуковой остеометрии челюстных костей, измерении суммарных биопотенциалов слизистой оболочки полости рта, электрометрических исследований эмали зуба и др.

Ряд новых методик, которые начинают применять в стоматологии для функциональной диагностики, заслуживает внимания, так как имеются предварительные вполне обнадеживающие результаты.

Измерение электрических свойств твердых тканей зуба используют для диагностики начальных стадий кариеса и дифференциальной диагностики острых и хронических форм пульпита. Однако для использования этого метода в широкой клинической практике требуется , отработка параметров электрических свойств твердых тканей зуба, которая позволила бы сравнивать результаты- измерений у различных людей. Методика измерений очень сложна, требует измерений со строгим учетом индивидуальных особенностей анатомической формы и геометрических размеров зубов, а также тщательного соблюдения предельно допустимых параметров переменного электрического тока при исследовании тканей организма.

Биопотенциалы слизистой оболочки полости рта. В последнее время привлекает внимание I измерение суммарных биопотенциалов слизистой оболочки полости рта (с помощью быстродействующего вольтметра с неполяризующимися хлор-серебряными электродами) для оценки ее функционального состояния. Обнаружена возрастная динамика суммарных биопотенциалов и изменения их величины при пародонтозе, заболеваниях слизистой оболочки полости рта, что имеет диагностическое значение. Однако требуются дальнейшие углубленные исследования генеза, анализа и клинической интерпретации показателей суммарных биопотенциалов слизистой оболочки полости рта.

Контактный метод измерения температуры слизистой оболочки полости рта и кожи челюстно-лицевой области используют для диагностики пульпита, периодонтита, злокачественных опухолей, одонтогенных воспалительных процессов и заболеваний слюнных желез . Однако этот метод имеет ряд недостатков, которые ограничивают его использование в широкой практике (слабая разрешающая способность измерительных приборов, значительная инерционность системы терморегуляции, несовершенство методики измерений, которая не обеспечивает высокой воспроизводимости, необходимой при повторных измерениях из-за теплового контакта датчика с поверхностью тканей). Большинства этих недостатков лишены бесконтактные методы измерения температуры.

Термографию (тепловидение) начали использовать в хирургической стоматологии для диагностики злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний и травматических повреждений органов и тканей челюстно-лицевой области, для динамического наблюдения за эффективностью хирургических вмешательств.

Принцип тепловидения заключается в получении с помощью оптических приборов видимых изображений различных объектов на основании их собственного инфракрасного излучения. Изменения обмена веществ или кровообращения приводят к возникновению перепадов температур, которые получают четкое отражение на термограмме, поддающейся качественному и количественному анализу. Метод отличается практически полной безынерционностыо, отсутствием контакта с тканями пораженной области и быстротой, объективностью и наглядностью получаемых результатов.

Для термовизиографии в стоматологии используют серийно выпускаемые отечественной промышленностью тепловизоры «Рубин» и «Янтарь». Для количественного анализа радиационной температуры используют радиометры, позволяющие быстро проводить замеры температуры локальных участков на поверхности исследуемых тканей, и радиометры со строчной разверткой, дающие возможность определить температурный профиль вдоль определенного сечения на поверхности тканей.

С помощью функциональных проб (вазоактивные вещества, физические упражнения и нагрев поверхности) можно проводить оценку функционального состояния периферических сосудов челюстно-лицевой области с учетом динамики восстановления кожно-температурного градиента. При дальнейшем совершенствовании методов расшифровки и анализа термограмм с использованием ЭВМ, повышении точности измерения температуры, а также увеличении разрешающей способности (измерение малых участков тканей) метод и прибор найдут широкое применение не только в хирургической, но и терапевтической стоматологии.

Ультразвуковая диагностика в последние годы начинает применяться в стоматологии. Использование ультразвуковых колебаний основано на эффекте отражения ультразвука на границе сред с различной плотностью и акустическим сопротивлением.



Ультразвуковую биолокацию осуществляют с помощью ультразвуковых диагностических аппаратов — УЗД-4, УЗД-5, ЭХО-11, УДА-871, работающих на принципе сонара. Отраженные ультразвуковые импульсы после соответствующего электрического преобразования регистрируют на. экране электронно-лучевой трубки и позволяют судить о размерах, форме и расположении исследуемого анатомического- образования. Различают одномерную эхографию с определением изменения акустического сопротивления в одном направлении, т. е. по глубине, и метод двухмерной эхографии с регистрацией границ объема в сечении по плоскости. Для диагностических целей применяют ультразвуковые колебания частотой от 0,8 до 20 мГц. В пределах этих частот ультразвук, сфокусированный в узкий пучок в определенном направлении, дает звуковые тени.

Ультразвуковую эхолацию в основном применяют для исследования мягких тканей. В стоматологии этот метод используют для диагностики заболеваний слюнных желез, воспалительных процессов и опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области.

Метод ультразвуковой эхолокации оказался мало приемлемым для изучения костной ткани вследствие ее выраженного акустического сопротивления ультразвуковым колебаниям высокой частоты. Поэтому в стоматологии (с учетом анатомо-структурных особенностей челюстно-лицевой области) более широкое применение нашел метод исследования звукопроводимости костной ткани, при котором использован принцип изменения скорости распространения ультразвука в среде в зависимости от ее плотности. По скорости распространения ультразвука рассчитывают величину плотности костной ткани. Эти физические принципы заложены в основу диагностического прибора «Остеометр» УДА-725, который представляет собой измеритель времени прохождения ультразвуковых колебаний в исследуемом участке кости.

Ультразвуковую остеометрию в стоматологии используют для контроля эффективности лечения пародонтоза, травм и воспалительных заболеваний челюстей, оценки процессов перестройки аллотрансплантатов после костно-пластических операций на челюстях.

При лечении пародонтоза с помощью ультразвуковой остеометрии выявлено повышение плотности костной ткани нижней челюсти.

При переломах и остеомиелитах нижней челюсти ультразвуковая остеометрия выявляет резкое уменьшение скорости распространения ультразвука на поврежденной стороне челюсти по сравнению со здоровой и постепенную нормализацию этого показателя в процессе консолидации переломов и репаративной регенерации костной ткани.

Ультразвуковую диагностику используют для контроля за процессами перестройки костных аллотрансплантатов, замещающих дефект тела и ветви нижней челюсти. В ранние сроки после операции скорость прохождения ультразвука на оперированной стороне нижней челюсти значительно ниже, чем на здоровой, что показывает выраженный остеопороз и начало перестройки костного аллотрансплантата.

Широкое внедрение ультразвуковой остеометрии сдерживает пока еще невысокий уровень воспроизводимости (точности) этого метода — не более 60%, что крайне мало для надежной диагностики.

Применение диагностических ЭВМ, номограмм и таблиц. Функциональные методы исследования в стоматологической практике с использованием достижений точных наук (физики, математики и др.) и современных технических средств обеспечивают количественную интерпретацию функционального состояния органов и тканей полости рта и челюстно-лицевой области, делает диагностику в стоматологии более совершенной.

Однако использование точных и удобных в обращении приборов приводит к большому увеличению фактического материала, к интенсивному увеличению числа всевозможных показателей (помимо функциональных, еще клинических, биохимических, иммунологических и т. п.), что делает постановку диагноза для врача-стоматолога процессом сложного осмысливания и сопоставления большого количества информации и потому невозможной без помощи специальных средств. Таким средством является электронно-вычислительная техника, используемая в последнее время во многих отраслях медицины. Использование электронных вычислительных машин (ЭВМ) способствует ускорению процесса диагностики и повышению точности диагноза на основе теории вероятностей, математической статистики и логики, теории информации, алгоритмов и т. п.



Построение диагноза при помощи ЭВМ связано с разработкой логических основ процесса машинного диагноза, на базе которых создается машинный алгоритм (правило логической обработки медицинской информации). В основу диагноза закладывают определенные количественные оценки, числовые характеристики, определяющие сущность диагностируемого патологического состояния органов и тканей. Машинная диагностика использует взаимосвязь и диалектическое единство процессов диагностики и терапии, процессов экстраполяции (прогноза) и профилактики.

Применение ЭВМ исключительно важно для решения проблемы массовой высококвалифицированной диагностики, так как сама вычислительная машина обладает широкими возможностями: быстродействие, объем памяти, совершенство и разнообразие математического обеспечения, возможность использовать различные внешние устройства и т. п. Однако широкое внедрение электронно-вычислительных методов диагностики в -практику обычных клиник ограничено сложным дорогостоящим оборудованием. Кардинально решить эту проблему можно следующим образом: ЭВМ находится в крупном медицинском исследовательском центре, где осуществляется математическая обработка медицинской информации, создаются новые диагностические и информационные алгоритмы, разрабатывается медицинская память для некоторого класса заболеваний. Эта память наносится на определенный носитель информации, в качестве которого можно использовать микромодульные платы с нанесенной на них системой сопротивлений. Платы рассылаются в периферические поликлиники и больницы, обладающие простым диагностическим вычислительным устройством, реализующим изложенный выше логико-вычислительный процесс диагностики.

Широкое использование диагностических ЭВМ в медицине, в том числе в стоматологии, также сдерживает неподготовленность исходной медицинской информации. Существующие формы амбулаторных карт и истории болезни не содержат кодированной информации, которую можно вводить для обработки в ЭВМ. Для осуществления системы количественной и качественной обработки и хранения медицинской информации не требуется специальных технических средств, кроме карандаша и бумаги. Врач в условиях работы в клинике с помощью несложных логических операций может выделить из всего обилия признаков заболеваний только те, которые действительно необходимы для целей диагностики, и давать им количественную оценку. Она позволяет строить из этих показателей болезни комплексы, необходимые и достаточные для дифференциальной диагностики и выбора оптимального лечения в каждых конкретных условиях. Применение этой системы обработки медицинской информации создает условия для улучшения диагностической работы в каждом лечебном учреждении, позволит каждому врачу автоматически использовать коллективный опыт и учитывать влияние местных условий, оценивать роль новых методов исследования, лечения больных и т. п.

С применением машинных способов предстоит разработать и внедрить систему диагностических таблиц и номограмм. Основная ценность диагностических таблиц и номограмм заключается в возможности в клинических условиях без применения ЭВМ и другой сложной дорогостоящей техники по результатам функциональной диагностики в сочетании с первичными клиническими признаками поставить диагноз с высокой степенью достоверности, а также определить показания к патогенетической терапии и прогноз заболевания. Дополнительные простейшие расчеты осуществляют лишь на уровне портативных микрокалькуляторов.

Перспективы и задачи. Разработка и внедрение функциональной диагностики в стоматологию поставили ряд перспективных задач:

  • 1) проведение функциональных исследований для поисков и экспериментально-теоретических обоснований новых и дальнейшего усовершенствования существующих методов функциональной диагностики;
  • 2) разработка и промышленный выпуск новых приборов, устройств и систем для функциональной диагностики, особенно полифизиографа для функциональной диагностики в стоматологии, конструкция которого разработана в ЦНИИС;
  • 3) клиническая апробация и внедрение новых методов исследования;
  • 4) издание методических указаний' (рекомендаций) по новым методам функциональной: диагностики;
  • 5) проведение методических семинаров;
  • 6) разработка нормативов для создания системы (службы) функциональной диагностики в стоматологии;
  • 7) разработка и создание системы машинной диагностики стоматологических заболеваний.

В организационном отношении решающим условием успешного внедрения и дальнейшего успешного развития функциональной диагностики в стоматологии является создание специальной службы функциональной диагностики в сети стоматологических лечебных учреждений (наряду с физиотерапией, рентгенологией, анестезиологий) в виде кабинетов и отделений функциональной диагностики стоматологических заболеваний. Только таким путем можно организационно решить проблему современной диагностики стоматологических заболеваний на уровне новейших достижений науки и техники и соответственно повысить эффективность и качество стоматологической помощи.

Зависимость давления водяного пара от темпиратуры