Вы здесь

Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей

ПЕРВИЧНО-КОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Врожденная патология височно-нижнечелюстного сустава до настоящего времени изучена недостаточно, несмотря на то, что выявлено и описано множество врожденных синдромов, сопровождающихся нарушением роста нижнечелюстной кости: синдром Робена, синдром 1 жаберной други, синдром I и II жаберных дуг, синдром Гольденхара и др.

Изолированно гипо- или аплазия суставного отростка встречается крайне редко, хотя в международной номенклатуре заболеваний (УСД-ДА) это состояние выделено в специальную группу (729.ХО).

Синдром Робена. Характеризуется недоразвитием нижней челюсти, наличием расщелины твердого и мягкого неба, глоссоптозом.

Наиболее полно клинические симптомы этого заболевания изложены Davis и Dunn. Строение лицевого скелета у детей с синдромом Робена описали Б. Н.Давыдов и А. А. Лаврентьев. Авторы провели краниометрическое исследование и анализ телерентгенограмм двух черепов детей, погибших при рождении, изучили также клинико-рентгенологические проявления заболевания у 3 детей различного возраста. Полученные данные позволили авторам рассматривать диспропорцию лицевых костей как результат внутриутробной деформации, протекающей в дальнейшем без потери нижней челюстью потенции роста. Строение суставных головок у детей, по данным авторов, было нормальным.

Недоразвитие нижней челюсти в сочетании с нарушением двигательной иннервации языка вызывает нарушение внешнего дыхания у детей с развитием асфиксии, делает затрудненным или невозможным питание. Многие дети погибают в первые месяцы жизни. С целью адаптации ребенка к сложной анатомической ситуации рекомендуют держать его лежа на животе. С целью устранения механического препятствия в верхних дыхательных путях рекомендуют скелетное вытяжение нижней челюсти, кормление ребенка через соску с различными приспособлениями. Так, Davis и Dunn предложили для кормления таких детей конструкцию бутылки с опорой на верхнюю челюсть, чтобы помочь ребенку выдвигать нижнюю челюсть вперед и сделать возможным сосание.

В клинику кафедры стоматологии детского возраста ММСИ им. Н. А. Семашко с синдромом Робена обратились родители 4 детей. У 2 девочек, кроме описанных симптомов, было ограничено открывание рта, обе они были оперированы и находились под диспансерным наблюдением в течение 9—12 лет.

Приведем пример.

Больная Т., 1 года 5 мес, поступила 19.04.1968 г. Родилась с выраженным недоразвитием нижней челюсти, полной расщелиной твердого и мягкого неба, в асфиксии. С рождения ограничены движения нижней челюсти, рот открывает на 0,8 см. Плохо ест из-за почти полной неподвижности языка, глотает с трудом. Дважды болела воспалением легких. Гипотрофия III степени. Выписана на поликлиническое наблюдение. Повторно в клинику поступила в возрасте 2 лет 10 мес. Нижняя челюсть резко отстает в развитии от верхней. Ест с трудом. Не разговаривает. 10.10.69 г. оперирована. Произведено скелетирование нижней челюсти с последующим скелетным вытяжением челюсти. Во время операции выявлена частичная аплазия обеих суставных головок. Открывание рта стало возможным на 3 см. С годами вновь развилось ограничение подвижности челюсти. Выявлено резкое снижение слуха. Не разговаривает. Находится на воспитании в дефектологическом интернате. 8.12.1974 г. повторная операция на нижней челюсти. Произведена реконструктивная операция с пластикой двух ветвей консервированным кортикальным трансплантатом. После операции открывание рта стало возможным на 3 см. Снова поступила в клинику в 1979 г. Резко снижен слух, произносит только отдельные слова. По упорному настоянию отца 2.03.1979 г. в возрасте 11 лет произведена пластика неба. После пластики внешнее дыхание стало затрудненным, во время физиологического сна наступала кратковременная асфиксия с пробуждением ребенка. На 9-й день после операции разведены края расщелины мягкого неба с целью восстановления внешнего дыхания. Выписана на 28-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Синдром Робена может быть выражен в различной степени, вследствие чего зависит клиническое проявление заболевания и состояние жизненно важных функций организма ребенка. У второго, оперированного нами ребенка отсутствовала расщелина неба. У обоих оперированных больных рентгенологически и во время операции выявлено недоразвитие суставных головок двух височно-нижнечелюстных суставов.



Обработка ран лица и ранняя пластика

Синдромы I, I и II жаберных дуг. Характеризуются продольным недоразвитием одной половины нижней и верхней челюстей, скуловой кости и дуги, отклонением от нормы размеров основания черепа, нарушением развития наружного и внутреннего уха, большим размером ротовой щели на пораженной стороне (врожденная макростома или поперечная расщелина лица). У некоторых больных впереди козелка недоразвитой ушной раковины встречались рудименты добавочных ушных раковин (рис. 8).

рис. 8 Синдром I, II жаберной дуги. Больной 4 лет.

Синдром Гольденхар а (окулоаурикулярно-вертебральная дисплазия) относится к этой же группе аномалий развития лица и характеризуется, помимо описанных симптомов, аномалиями глаз (эпибульбарный дермоид) и пороками развития позвоночника.

При клинико-рентгенологическом исследовании  височно-нижнечелюстного сустава были выявлены патологические изменения всех костных элементов сустава: гипо- или аплазия суставной головки и суставного отростка, сглаженность или полное отсутствие суставной ямки и суставного бугорка. Движения нижней челюсти не были нарушены.

Степень недоразвития нижней челюсти прямо пропорциональна степени недоразвития суставного отростка. У детей с полной аплазией отростка отмечено недоразвитие продольных размеров ветви и тела, плохо оформленный угол нижней челюсти (угол развернут до 105—115°), малый объем тела челюсти.

С возрастом ребенка четко выявляется нарушение координации процессов костеобразования по заднему краю ветви и угла челюсти и резорбции кости по переднему краю, что приводит к резкой деформации ветви с образованием дефекта задних ее отделов.

Исправление перечисленных аномалий развития проводят на первом году жизни ребенка хирургическим методом; устраняют макростому, удаляют рудименты ушной раковины, иссекают эпидермоид. Пластику наружного слухового прохода проводят у детей с хорошо развитым внутренним слуховым аппаратом и наличием слуха. Реконструкцию ушной раковины проводят в возрасте не моложе 6 лет. В зависимости от степени выраженности недоразвития нижней челюсти и нарушения прикуса проводят ортодонтическое лечение. Реконструктивную операцию на нижней челюсти с целью устранения «кон-дилярной микрогении» рекомендуется проводить в возрасте не моложе 12 лет. Общие принципы восстановительных операций на нижней челюсти описаны в главе 4.

Дополнительные мыщелки, на суставном отростке. Описаны в литературе Standicki. Мы наблюдали одного ребенка с дополнительными мыщелками на суставном отростке.

Родители ребенка Ж., 4 лет, обратились в клинику с жалобами на ограниченную подвижность у него нижней челюсти, выявленную при рождении. В анамнезе сложные патологические роды с ручным родовспоможением. У больного движения челюсти позволяли открывать рот на 1,8 см. При рентгенологическом исследовании суставов выявленная картина была расценена как вторичный деформирующий остеоартроз после родовой травмы. Во время операции обнаружена атипичная врожденная деформация обоих суставных отростков. Обе суставные головки были уплощены в трансверсальном направлении, на их поверхности обнаружено по 3—4 костных выступа, изогнутых к средней линии и образующих дополнительные мыщелки. Ткани суставного отростка суставной ямки и периартикулярные ткани без патологических Рубцовых изменений. Суставная головка и дополнительные мыщелки были покрыты неизмененным суставным хрящом. Ограничение подвижности челюсти было вызвано резко выраженной инконгруэнтностью суставных поверхностей.