Вы здесь

Планирование стоматологической помощи

ПЛАНИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Одной из важнейших задач в деле совершенствования организации стоматологической помощи населению является разработка и реализация мер, направленных на повышение эффективности использования врачей стоматологического профиля, Большое значение для успешного решения этой задачи имеет правильное, обоснованное планирование деятельности стоматологических учреждений.

В настоящее время получило широкое распространение планирование стоматологической помощи с учетом заболеваемости, ее структуры, обеспеченности врачебными кадрами, функции врачебной должности. Нам представляется целесообразным следующее определение функции врачебной должности применительно к стоматологии: функция врачебной должности — это число посещений (или других условных единиц измерения работы, например, трудовых единиц), которое может принять на себя одна врачебная должность в год или в течение какого-либо другого потребного для конкретных целей промежутка времени.



Этот показатель исчисляется по общеизвестной формуле:

Ф = Б х С х Г,

где Φ — функция врачебной должности; Б - нормативное (или сложившееся) число посещений (или других единиц измерения работы врача) за 1 ч работы; С — число рабочих часов в день (смену); Г — число рабочих дней в году.

Приказом Министерства здравоохранения № 321 от 20 июля I960 г. установлены следующие нормы числа посещений поликлиники по врачебным специальностям за 1 ч работы:

—    хирургическая стоматология — 5;

—    терапевтическая стоматология — 3;

—    ортопедическая стоматология — 2;

—    ортодонтия — 2.

Исходя из реальных условий, для примера рассчитаем функцию врачебной должности на дифференцированном терапевтическом приеме взрослых по обращаемости. При этом расчете постоянными величинами будут: число посещений за 1 ч работы и число рабочих часов в день, т. е. число посещений в день (смену) составит: 3 посещения х 6,3ч= 18,9 посещения.

Число рабочих дней в году рассчитывают в соответствии с приказом Министерства здравоохранения. При этом учитывают необходимость использования каждым врачом амбулаторно-поликлинических учреждений 4 ч рабочего времени для проведения ежемесячно санитарно-просветительной работы (4 ч х 11 мес=44 ч, или 7 рабочих дней).

Допустим, что за последние 2—3 года в данном отделении терапевтической стоматологии потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности по причине заболеваний составляли из расчета на 1 врача 10 рабочих дней.

Кроме того, в каждом лечебно-профилактическом учреждении (отделении) имеется план повышения квалификации врачей, где указано время, когда каждый из них будет совершенствовать свои знания. Этот план утверждается руководителем органа здравоохранения по подчиненности. Копия такого плана должна быть представлена в планово-финансовый отдел (управление) этого органа здравоохранения для учета потерь рабочего времени и коррекции плана посещений по соответствующему отделению (учреждению).

Сумма всех потерь рабочего времени с учетом 18 рабочих дней, используемых на отпуск, вычитается из общего числа рабочих дней. Такой расчет приближает планируемую функцию врачебной должности к реальным величинам, а следовательно, и план работы отделения (учреждения) становится более обоснованным. В результате указанных расчетов число рабочих дней в году составляет приблизительно 220—240. При этом максимально возможная величина функции врачебной должности без учета непроизводительных потерь, времени врача в процессе работы (10—15% времени) будет составлять примерно 4160—4540 посещений взрослых больных (по обращаемости) в год на дифференцированном терапевтическом приеме.

К сожалению, сотрудники органов управления здравоохранением, формирующие планы работы поликлинических лечебно-профилактических учреждений, часто не пользуются подобными расчетами. Такое положение приводит к завышению плановых заданий, что, как правило, является причиной их невыполнения.

В 1949 г. были утверждены так называемые трудовые единицы для измерения объема работы врачей стоматологического профиля (Циркулярное письмо Министерства здравоохранения. В этом документе указывается, что за одну единицу принимается время, равное 20 мин, за которое может быть наложена одна пломба по поводу кариеса (поверхностного или среднего). Наложение пломбы по поводу глубокого кариеса оценивается в 1,5 единицы (30 мин) и т. д.

Если принимать во внимание только временную характеристику трудовой единицы, то в течение рабочего дня (смены) врач-стоматолог может наработать такое количество единиц, которое получится при делении на 20 величины рабочего времени, выраженной в минутах. Другими словами, при постоянной величине рабочего дня число единиц будет всегда постоянным.

Однако многие стоматологические учреждения в нашей стране пользуются трудовыми единицами для планирования и учета работы врачей стоматологического профиля, хотя в действующей документации учет в единицах не предусмотрен. При этом временная характеристика трудовой единицы игнорируется, а учитывается суть выполняемой работы (например, лечение одного зуба по поводу кариеса —1 единица, по поводу глубокого кариеса —1,5 единицы, по поводу пульпита 3 или 4,5 единицы, периодонтита — 4 единицы и т. д.). Такая ситуация объясняется стремлением врачей-стоматологов оказывать максимум помощи каждому больному в одно посещение, что, на наш взгляд, совершенно правильно. Однако существующие нормы посещений в час (или в день) препятствуют реализации такого принципа оказания стоматологической помощи, так как чем больше посещений, тем меньший объем работы может выполнить врач-стоматолог при оказании помощи каждому больному. С другой стороны, время пребывания больного у стоматолога при его стремлении выполнить максимальный объем лечебной работы в одно посещение должно быть разумно ограничено.

В результате исследований по определению затрат рабочего времени врачом стоматологического профиля, проведенных в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, было установлено, что оптимальной величиной времени при оказании максимума стоматологической помощи больному за одно посещение является 40 мин. Следовательно, за 1 ч работы может быть сделано в среднем 1,5 посещения (терапевтическая стоматология, прием взрослых по обращаемости). Учитывая большое число посещений с профилактической целью, можно считать, что оптимальная величина нормы работы врача стоматологического профиля в день (смену) составляет 9—12 посещений. При этом количество трудовых единиц (по фактически выполненной работе) может достигать 25—30, а число санаций в день (смену) —1 5.

На основе этих разработок в ряде стоматологических поликлиник Москвы был проведен эксперимент с использованием упомянутой выше системы нормирования труда врачей. Наиболее показательные результаты были получены в стоматологической поликлинике № 17 Сокольнического района. В этой поликлинике общее число посещений за время эксперимента (3 года) снизилось почти на 40%. Число первичных посещений увеличилось почти на 17%, число повторных посещений уменьшилось почти в 3 раза, число санированных лиц от числа первичных увеличилось в 2 раза, количество трудовых единиц увеличилось в 2 раза, и число санаций в день из расчета на 1 врача также увеличилось почти в 2 раза и составило 5,1 санаций. Аналогичные результаты были ранее получены и в стоматологических учреждениях Смоленской области.

В связи с тем что величины, характеризующие интенсивность поражения зубов кариесом и степень тяжести других стоматологических заболеваний, у разных больных чрезвычайно вариабельны, учет работы врачей стоматологического профиля в числе посещений не отражает истинного объема лечебно-профилактических вмешательств, в том числе и при планировании этой работы. Чтобы избежать этой нежелательной ситуации, на практике часто прибегают к определению работы врачей путем подсчета числа пломб. Однако время и затраты материальных средств, необходимые при наложении пломб по поводу кариеса, резко отличаются от таковых при лечении пульпита и периодонтита. Поэтому нельзя признать правильным учет работы врачей стоматологического профиля по числу наложенных пломб. Это обстоятельство подчеркивает необходимость при планировании стоматологической службы обязательного использования данных о распространенности и интенсивности поражения населения стоматологическими заболеваниями. Информация об уровне распространенности заболеваний зубов и пародонта может быть получена на основе эпидемиологических исследований. В тех случаях когда такие исследования невозможны, необходимый материал о заболеваемости получают методом выкопировки историй болезни или на основе данных анализа работы при проведении плановой санаций организованных контингентной взрослых или детей. При этом целесообразно иметь данные о показателях заболеваемости, объемные работы в трудовых единицах, посещениях, а также о способности врачей-стоматологов выполнять определенный объем работы в указанных измерениях за 1 ч рабочего времени.

Разберем один из примеров расчета. Допустим, что численность организованного контингента рабочих и служащих какого-либо предприятия, где предстоит проводить плановую санацию полости рта, составляет 1000 человек. Из прошлого отчета о работе при аналогичных условиях известно, что у 1000 человек было диагностировано: 2000 зубов, подлежащих лечению .по поводу кариеса, 500 зубов — по поводу пульпита, 200 зубов—по поводу периодонтита и 300 зубов подлежат удалению в связи с обострением хронического периодонтита.

При этом будем считать, что лечение 1 зуба по поводу кариеса составляет 1 трудовую единицу (тр. ед.), по поводу пульпита —3,5 тр. ед., по поводу периодонтита— 4 тр. ед., а удаление одного зуба — 0,7 тр. ед. Тогда можно рассчитать объем предстоящей лечебно-профилактической работы в трудовых единицах путем средних показателей интенсивности поражения из расчета на одного обследованного (в нашем примере на каждого из 1000 человек).

У каждого из 1000 человек диагностировано: 2 зуба, подлежащих лечению по поводу кариеса (2 тр. ед.); 0,5 зуба, подлежащих лечению по поводу пульпита (1,75 тр. ед.); 0,2 зуба, подлежащих лечению по поводу периодонтита (0,8 тр. ед.) ; 0,3 зуба, подлежащих удалению в связи с обострением хронического периодонтита (0,21 тр. ед.).

Весь объем лечебно-профилактических мероприятий, который надо проводить 1 больному из 1000 человек, примерно составит 4,8 тр. ед. Из отчета за прошлый год известно, что данным врачом-стоматологом было отработано 220 рабочих дней или при 6,5-часовом рабочем дне— 1430 рабочих часов в год. Одновременно известно, что были выработаны 6864 трудовые единицы, т. е. за 1 ч работы — 4,8 тр. ед. Следовательно, для проведения санации каждому из 1000 человек необходимо затратить 1 ч рабочего времени. По данным этого же отчета, на одну санацию потребовалось в среднем 1,7 посещения. Всего за 1000 ч будет сделано 1707 посещений или в день 11,1 посещения, что составило около 35 мин из расчета на 1 посещение при 154 рабочих днях. За 6,5 рабочих часов вырабатывалось 31,2 тр. ед.

Подобные расчеты с использованием функции врачебной должности обеспечивают обоснованное планирование работы врачей стоматологического профиля. На основе изложенного выше примера можно определить число рабочих дней, необходимых для проведения санации полости рта конкретному контингенту лиц, а также необходимое для этих же целей число врачебных должностей или установить численность лиц, которым имеющимися силами можно провести санацию полости рта. Ниже мы приводим примеры решения ряда задач, которые нередко стоят перед руководителями соответствующих стоматологических подразделений.

1.    Сколько рабочих дней необходимо для санации 1000 рабочих и служащих? Известно, что объем работы на каждого из них равен 4,8 тр. ед. Если врач в час вырабатывает 4,8 тр. ед., то число рабочих дней будет равняться 154 раб. дн.



2.    Сколько нужно использовать врачебных должностей для проведения плановой санации полости рта 2200 рабочим и служащим? Объем работы из расчета на каждого врача-стоматолога равен 4,8 тр. ед. Врач за 1 ч работы вырабатывает 4,8 тр. ед., а сроки проведения санации ограничены 220 рабочими днями.

3.    Сколько рабочих и служащих может быть санировано силами двух врачебных должностей? Как и в предыдущих задачах, принимается, что каждый врач за 1 ч выполняет объем работы, равный 4,8 тр. ед. Для одной санации требуется такой же объем работы при 220 рабочих днях (или 1430 ч).

Выше упоминалось о том, что практически все детское население страны представлено организованными контингентами учащихся школ и контингентами детских дошкольных учреждений. Основным организационным методом стоматологической помощи детям является метод плановой санации полости рта. Этим объясняется наличие значительного опыта, накопленного по данному разделу детской стоматологией.

Приведем пример планирования работы врача-стоматолога при проведении плановой санации организованным контингентам детей численностью 1400 человек, из которых 400 детей дошкольного возраста .(посещающие детские сады) и 1000 детей — школьники. Анализ заболеваемости школьников позволил разделить их на 3 группы по интенсивности поражения зубов кариесом.

Первая группа —60% детей (600 человек), каждому из которых в течение года требовалось наложить 1 пломбу по поводу кариеса и его осложнений.

Вторая группа —26% детей (260 человек), каждому из которых требовалось в течение года поставить 2,8 пломбы.

Третья группа—14% (140 человек), каждому из которых надо было наложить 4,4 пломбы.

С учетом структуры заболеваемости зубов кариесом и его осложнениями производится расчет потребного числа пломб и трудовых единиц по группам школьников.

В первой группе: 1 пломбу х 600 учащихся =  600 пломб, причем из них 576 пломб (96%) необходимо наложить по поводу неосложненного кариеса, т. е. объем работы составит (576 пл. х 1 тр. ед.) 576 трудовых единиц, 24 пломбы по поводу осложнений кариеса будут эквивалентны (24 пл. х 3,5 тр. ед.) =84 трудовым единицам. Чтобы санировать полость рта детям этой группы раз в году необходимо выполнить объем работы, исчисляемый (576 тр. ед. + 84 тр. ед.) 660 трудовыми единицами. В этой группе осмотрено не нуждающихся в санации и ранее санированных 220 учащихся (36,6%), что составило (220 уч.Х0,5 тр. ед.) 110 трудовых единиц. Итого необходимо выполнить 770 трудовых единиц.

Способность или возможность одного врача по выполнению определенного объема работы за 1 ч эквивалентны 5 трудовым единицам. Число рабочих дней для выполнения 770 трудовых единиц при  5 1/2-часовом рабочем дне составляет 28 рабочих дней.
Во второй группе 260 детей (26%). Число пломб при двухразовой санации в году, которые надо поставить детям этой группы, составляет (260 уч. х 2,8 пл.) =728. Причем из них 706 пломб (97%) по поводу неосложненного кариеса, а 22 пломбы по поводу осложнений кариеса, что составит 706 трудовых единиц (706 пл.  х l тр. ед.) и 77 трудовых единиц (22 пл. х З,5 тр.ед.), т. е. всего 783 трудовые единицы.

При двукратной санации этой группы школьников в течение года только за счет осмотров будет выработано 90 трудовых единиц, так как при первом осмотре не нуждалось в санации (с учетом ранее санированных) 60 детей (23%), что составит 30 трудовых единиц (60 дет. х 0,5 тр. ед.), при втором осмотре эта часть группы составит 120 детей (46%), или 60 трудовых единиц (120 дет. х 0,5 тр. ед.). Итого потребное число рабочих дней для проведения санации полости рта детям второй группы при тех же условиях будет равно:
В третьей группе 140 школьников (14%). Общее число пломб, которые должны быть поставлены детям этой группы при трехразовой санации в году, составит 616— (4,4 пл. х 140 уч.). Из этого числа пломб по поводу, кариеса должно быть поставлено 604 пломбы (98%), а по поводу осложнений кариеса 12 пломб (2%), что потребует выполнения следующего суммарного количества трудовых единиц: (604 пл. х l тр. ед.) + (12 пл. х 3,5 тр. ед.)=646 трудовых единиц.

При осмотрах этой группы детей будет выполнено 90 трудовых единиц (за счет не нуждающихся в санации и ранее санированных) :

1-й    осмотр — 30 детей (21%)—15 трудовых единиц;

2-й    осмотр — 70 детей (50%) —35 трудовых единиц;

3-й    осмотр —80 детей (57%) —40 трудовых единиц.

Для проведения санации полости рта детям, входящим в третью группу, потребуется приблизительно 27 рабочих дней.

Итого для проведения плановой санации полости рта 1000 школьникам потребуется 87 рабочих дней.

Далее известно, что в группе дошкольников (400 детей) при первичной санации среднее число пломб из расчета на одного ребенка составляет 1,6, т. е. необходимо поставить 640 пломб (400 дн. х 1,6 пл.). Известно, что из них 595 пломб (93%) по поводу кариеса, а 45 пломб (7%) по поводу осложнений кариеса. Тогда объем работы в трудовых единицах составит 752 (595 пл. х l тр. ед. = 595 тр. ед.; 45 пл. х З,5 тр. ед.=  157 тр. ед., т. е. всего 595 тр. ед.+ 157 тр. ед.=  752 тр. ед.).

По имеющимся отчетным данным за 1 ч работы врач-стоматолог, проводя плановую санацию полости рта детям дошкольного возраста, выполнял объем работы, равный 4 трудовым единицам. Тогда число рабочих дней, необходимых для проведения первичной санации полости рта 400 детям дошкольного возраста равно 34 рабочим дням.

При повторной санации полости рта (без учета детей, не нуждающихся в санации и ранее санированных) каждому из этих 400 детей необходимо поставить в среднем по одной пломбе, т. е. всего 400 пломб, из которых 376 пломб (94%) по поводу кариеса и 24 пломбы (6%) по поводу осложнений кариеса.

Объем работы при повторной санации в трудовых единицах составит:



376 тр. ед. (376 пл. х l тр. ед.)+84 тр. ед. (24 пл. х 3,5 тр. ед.), т. е. 460 тр. ед.

Число рабочих дней, требующихся для выполнения всего объема работы в группе детей дошкольников равно 55 рабочих дней.

Всего для проведения плановой санации полости рта детям школьного и дошкольного возраста потребуется (87 раб. дн. + 55 раб. дн.) 142 рабочих дня. Потери рабочих дней врача-стоматолога в условиях школы возрастают за счет контрольных работ, зимних и летних каникул (во время которых врач-стоматолог используется на другой работе), число рабочих дней ограничивается до 150—160. Понятно, что даже с учетом потерь рабочего времени для выполнения указанной в примере работы будет достаточно 1 врачебной должности. Естественно, что полного объема работы в соответствии с указанным расчетом выполнено не будет, так как охват плановой санацией подобных контингентов детей на практике не достигает 100%.

Методика расчетов объемов предстоящей работы, приведенная нами в качестве примера, может быть использована в практической деятельности любого стоматологического учреждения или подразделения. Определение потребности в стоматологической помощи должно осуществляться в строгом соответствии с видами этой помощи.

При этом необходимо учитывать, что число посещений, формирующих функцию врачебной должности по видам стоматологической помощи, различно. Вполне понятно, что расчет объема работы какого-либо коллектива врачей осуществляется путем умножения расчетной функции врачебной должности по видам помощи на сумму врачебных должностей.

Если известны показатели заболеваемости среди всего прикрепленного к учреждению или подразделению населения, то эти показатели переводятся в показатель посещения, а последние путем деления на данные функции врачебной должности позволяют определить потребность в стоматологической помощи, во врачебных должностях с учетом вида помощи. При этом разница между этим числом врачебных должностей и числом имеющихся занятых врачебных должностей составит дефицит во врачебных кадрах (должностях).

Можно с уверенностью утверждать, что дальнейшее развитие профилактической направленности в практической стоматологии повлияет на структуру функции врачебной должности и на снижение потребности в лечебной работе.