Вы здесь

Планирование восстановительных операций

Устранение имеющихся дефектов в каждом отдельном случае требует составления индивидуального плана оперативных вмешательств и последовательности в его выполнении. Наряду с этим при любой пластической операции обязательно соблюдение и общих хирургических требований.

При составлении плана необходимо учитывать:

  • 1)    анамнез дефекта;
  • 2)    анатомический диагноз (местный статус);
  • 3)    общее состояние организма;
  • 4)    ход (план) самой операции;
  • 5)    вспомогательные мероприятия (изготовление протеза, фиксирующего или опорного аппарата и т. п.).

Санация полости рта является при этом одной из основных мер подготовки больного к хирургическому вмешательству.

Анамнез дефекта требует внимательного анализа сообщаемых больным сведений, так как они не всегда отличаются точностью. Широкое пользование реакцией Вассермана и кожной туберкулиновой пробой в значительной степени облегчает эту задачу. Выявление при этом, например, люэтической природы дефекта требует обычно проведения курса специфического лечения, без этого оперативное вмешательство противопоказано. Почти как правило, у больных с дефектами после номы даже по прошествии многих лет наблюдается пониженная реактивность организма, в результате чего сшитые края раны, по нашим наблюдениям, часто не срастаются в нормальные сроки и после снятия швов расходятся. То же наблюдается и при операциях по поводу дефекта на почве волчанки, чего обычно не бывает при дефектах, возникших в результате травмы, если, конечно, больные не страдают другими заболеваниями. Кожная проба с трипановой синькой и другие специальные исследования у лиц, перенесших ному и волчанку, указывают обычно на пониженную функциональную активность клеточных элементов мезенхимы. В этих случаях предварительное применение стимуляторов организма (мезенхимы) в виде повторных переливаний крови или некоторых кровезаменителей и пр. обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.

Анатомический диагноз дефекта заключается в уточнении размеров отсутствующих или деформированных частей и происшедших в связи с этим изменений в окружающих тканях. Измеряется длина, ширина и глубина дефекта. Наряду с этим устанавливается характер и степень имеющихся функциональных нарушений поврежденного участка или органа (расстройства речи, глотания, движения нижней челюсти, носового дыхания и пр.).

Обращают внимание на отдельные сохранившиеся части губ, носа, века и т. п., которые, будучи стянуты или перемещены рубцами, создают впечатление более значительного, чем в действительности, дефекта (в значении этого приходится убеждаться при рассечении стягивающих рубцов). Одновременно дается оценка жизнеспособности и мобильности тканей краев дефекта. Необходимо обследовать полость рта, состояние зубов и челюстей.

Общий характер изменений и их особенностей следует документировать фотоснимками, гипсовыми масками, рентгенографией.

Учет общего состояния организма имеет весьма важное значение. Истощенные больные нуждаются в поднятии общего питания и стимулировании реактивности организма. Лихорадящие больные до установления нормальной температуры обычно операции не подлежат. Лица с неустойчивым психическим состоянием и повышенной нервной возбудимостью также нуждаются в предварительном специальном лечении. Страдающие хроническими инфекциями (малярия, волчанка, сифилис и т. п.) нуждаются прежде всего в специфической терапии.



Различные кожные заболевания, особенно на месте намечаемого оперативного вмешательства, заболевания крови и прочие патологические состояния, которые могут нарушить нормальное течение послеоперационного периода, впредь до их устранения также служат противопоказанием к пластическим операциям.

Детям пластические операции по поводу приобретенных дефектов лица и челюстей показаны при значительном нарушении функций поврежденных органов и тканей (например, зияющих полостях и рубцах, ограничивающих движение челюсти), в других случаях оперативные вмешательства целесообразно отложить до 15—16-летнего возраста, когда более или менее стабилизируется формирование лицевого скелета (например, при микрогении).

Истинное представление о размерах частей, подлежащих восстановлению, получается путем сравнения с сохранившейся здоровой половиной лица, а при двустороннем дефекте — на основании средних антропометрических данных и фотографии больного до повреждения, если таковая имеется.

Таким образом, план восстановительных операций основывается прежде всего на анализе анатомо-физиологических изменений, происшедших в поврежденном участке.

Подготовительные и непосредственные хирургические вмешательства при устранении дефектов челюстно-лицевой области можно проводить по следующей схеме:

  • 1)    санирование полости рта;
  • 2)    изготовление фиксирующих шин, формирующих и зубных протезов;
  • 3)    Определить выбор тканей для закрытия дефекта: по соседству с дефектом или из отдаленных участков тела, а также заготовление, если требуется, гомо- или гетеро- и аллопластического материала;
  • 4)    установление порядка и сроков выполнения отдельных этапов операции.

При оперативном вмешательстве по поводу основного дефекта, например отрыва подбородка или других тканей приротовой области, необходимо включать в план оперативных вмешательств и устранение сопутствующих повреждений в виде рубцовой контрактуры челюстей, препятствующей свободному открыванию рта, смещенных и сросшихся в неправильном положении отломков челюсти, сращения кончика языка с дном полости рта и пр.

При восстановлении утраченных частей, как правило, необходимо стремиться восстанавливать те слои, из которых они состояли в норме; к таким основным тканям относятся:

  • 1)    наружные покровы — кожа;
  • 2)    внутренняя выстилка полостей — слизистая оболочка;
  • 3)    промежуточная опорная ткань (мышечная, жировая, хрящ, кость).

Каждая из этих частей должна быть восстановлена в том или ином виде. При несоблюдении этих условий достигнутый операцией эффект может оказаться неустойчивым вследствие последующей деформации перемещенных тканей.