Вы здесь

Пластические материалы при регенерации костной ткани

Кисты челюстей по классификации А.А. Колесова (1964) относятся к доброкачественным опухолеподобным образованиям, имеющим в своем развитии тесную связь с патологическими процессами зубо-челюстной системы.

Впервые термин "челюстная киста" был предложен Скультетусом (Scultetus) в 1654 г. Среди других опухолей и опухолеподобных образований в структуре костной ткани кисты челюстей занимают первое место и встречаются в различном возрасте от новорожденного (М.З. Портной, 1961) до глубокой старости (A.M. Пименова, 1954) и даже внутриутробно (Port и Euler, 1923; Meyer, 1957).

Особое положение занимает одонтогенная первичная киста челюсти (кератокиста), описанная Филипсеном (Philipsen) в 1956 г. Автор отмечал возможность ее частого рецидивирования и злокачественного перерождения, так как она обладает выраженной агрессивностью, ми-тотической активностью и эпителиальной пролиферацией в соединительную ткань. Если кератокиста была удалена по частям, то рецидив обеспечен в 50%, поэтому, как отмечают Д.Ю. Топленинова и Ю.В. Давыдова (1994), их нужно лечить как опухоли, а не как кисты. В нашей стране подробное описание 22 больных с кератокистами было дано Е.Ю. Габайдулиной с соавторами (1986), а первое сообщение встречается в докторской диссертации И.И. Ермолаева (1964), который выделил их из групп фолликулярных кист.

Данное сообщение базируется на основании лечения 457 больных с кистами челюстей в стационаре челюстно-лицевого отделения. На верхней челюсти кисты челюстей встречались в 2,8 раза чаще, чем на нижней, и половина всех кист (49,5%) были нагноившимися (И.В. Иванов, 1965).

Основными способами хирургического лечения кист челюстей являются методы цистотомии (Парч-1, 1892) и цистэктомии (Парч-2, 1910) с различными модификациями. После этих операций образуются костные дефекты различной величины. В экспериментальных и клинических исследованиях для стимулирования регенерации костной ткани одни авторы использовали вещества, воздействующие на целостный организм путем парентерального введения вытяжек аутолизированной эмбриональной костной ткани, гормональных препаратов, 1% раствора фтористого натрия, препаратов мумие и др. (A.M. Жолодзь, 1937; И.Г. Лукомский, 1940; Г.В. Головин, 1956; Г.В. Хомуло, 1960, 1962), другие с целью активизации остеогенетического процесса в патологическом очаге заполняли дефекты и послеоперационные полости ауто-, гомо- и гетерогенной костной и хрящевой тканями, эмульсией костного мозга, фибринной пленкой (В.П. Захаржевский, 1959; Н.И. Бутикова, 1960; В.А. Ильин, 1965). Несмотря на успехи, достигнутые в изучении проблемы регенерации кости, в трактовке отдельных положений этого важного раздела медицины имеются противоречивые мнения.

Целью исследования явилось изучение регенерации костной ткани после различных оперативных вмешательств, сопровождающихся образованием костных дефектов и полостей, при использовании кровяного сгустка, лиофилизированной гомокости, гипса и поролона. С помощью рентгенологических и гистологических методов исследования предполагалось изучить особенности и характер структурных изменений костной ткани в процессе регенерации после заполнения искусственно созданных костных полостей вышеуказанными материалами.

Экспериментальная часть работы была проведена на 57 беспородных собаках обоего пола весом от 8 до 30 кг. Объектом исследования служили правая и левая половины нижних челюстей собак. Искусственные полости справа заполнялись одним из испытуемых материалов. Такая же костная полость на левой половине нижней челюсти самозаполнялась кровью. Левая половина использовалась также в качестве контроля.

Проведенное рентгенологическое изучение выявило, что в сроки 20-30 дней процессы репаративной регенерации костной ткани лучше выражены при применении лиофилизированной гомокостной щебенки и кровяного сгустка. При их использовании в более ранние сроки появлялись завуалированность контуров дефекта, образование больших по размерам и в большем количестве костных балок, причем вначале со стороны губчатого, а затем компактного вещества кости.

В сроки 45-60 дней процессы костеобразования при использовании лиофилизированной гомокостной щебенки и кровяного сгустка почти не отличались друг от друга. В это время отмечалось полное замещение костной щебенки новообразованной костной тканью. Эта же закономерность прослеживалась и на 180-й день после операции. Наличие бывшей полости определялось только по незначительному разрежению костной ткани в сравнении с нормальной или по культям резецированных корней зубов.

Рентгенологические признаки регенерации при заполнении полостей гипсом и поролоном примерно одинаковы, однако границы костных дефектов, заполненных поролоном, более продолжительное время сохраняют четкость своих контуров.



Если процессы репаративного костеобразования в костных полостях при применении гипса несколько замедлены в ранние сроки в связи с тем, что рассасывание гипса заканчивается в основном на 45 день, то при применении поролона они значительно отстают во всех сроках наблюдений.

Гистологическое исследование производили в те же сроки, что и рентгенологическое. При самозаполнении костных полостей кровяным сгустком в ранние сроки (10-30 дней ) имеются массивные очаговые кровоизлияния в центре формирующегося регенерата, которые к периферии переходят в диффузные. Наряду с этим следует отметить несколько раннее и более выраженное образование сосудистой сети, имеющей связь с костной тканью реципиента, которая обеспечивает лучшее питание и развитие регенерирующей ткани. Очень бурно идет образование костных балок от стенок костной полости и губчатого вещества материнской кости. Формирование регенерата в более оформленную ткань происходит интенсивнее не в центре полости, а там, где он прилегает к травмированной по ходу операции материнской кости.

Дифференцировка новообразующейся ткани в различные костные структуры в основном происходит в те же сроки, что и при использовании лиофилизированной гомокостной щебенки, однако остеогене-тические процессы после заполнения костных полостей кровяным сгустком к 270 дню завершаются полностью (этого не происходит при использовании других материалов).

Таким образом, обильное кровоснабжение, отсутствие воспалительной реакции, а также активная регенерация со стороны компактного и губчатого вещества материнской кости свидетельствует о том, что кровяной сгусток активизирует остеогенетические процессы и к 365 дню дефект восполняется полностью.

Заполнение костной полости лиофилизированной гомокостью вызывает в ней активную репаративную реакцию, которая способствует образованию вокруг костной щебенки и на ее материале волокнистой соединительной ткани и развитию грубоволокнистых костных балок. К 45 дню отдельные из них приобретают неполностью оформленное пластинчатое строение. Процессы остеогенеза к этому сроку достигают максимума. При этом, наряду с новообразованием кости за счет остеобластических элементов, имеет место процесс разрушения гомо-трансплантата остеокластами, продукты распада которого дают сосудистую реакцию, заключающуюся в более интенсивной васкуляриза-ции новообразованной ткани.

В 60-90 дней щебенка в большей части полости замещается новообразованной пластинчатой костной тканью, которая отличается от материнской кости оксифштией с наличием отдельных гаверсовых каналов костных отломков и запустевших кровеносных сосудов.

К сроку в 180 дней регенерат в основном приобретает пластинчатое строение. Процессы разрушения и развития костной ткани затихают, однако остеогенетические процессы полностью не завершаются и на 270 день.

После заполнения костной полости гипсовой пломбой в ранние сроки и до ее полного рассасывания (90 дней) в регенерате, как и при кровяном сгустке, определяется выраженная сосудистая реакция, характеризующаяся обилием новообразованных тонкостенных расширенных кровеносных сосудов, переполненных форменными элементами крови. Образование костных балок также происходит от стенок костной полости (компактного и губчатого вещества материнской кости). Формирование костной ткани в пластинчатую в поздние сроки (180-270 дней) происходит с запаздыванием. Новообразованная пластинчатая кость в этой серии очень отличается от материнской кости по своим тинкториальным и морфологическим свойствам. Таким образом, гипс по сравнению с кровяным сгустком и гомокостной щебенкой можно считать худшим материалом, так как костная полость в более поздние сроки выполняется вначале грубоволокнистой, а затем пластинчатой костью. При этом рост новообразованных костных балок происходит как в ранние, так и в поздние сроки не на материале гипса, а от стенок костной полости, и для заполнения последней костной тканью необходимо его рассасывание. Сохраняясь длительное время (до 90 дней) в костной полости, гипс продуктами своего рассасывания вызывает сосудистую реакцию как в стенках полости, так и в новообразованной в ней ткани, что, несомненно, является положительным фактором. Отсутствие на рассасывающемся материале гипса новообразованной кости говорит о том, что последний не стимулирует остеогенетических процессов.

Процесс репаративной регенерации в костных полостях после заполнения их поролоном гистологически значительно отличается от других серий. Это различие прежде всего выражается в особенности формирования регенерата, которое сопровождается воспалительным процессом с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, а также мак-рофагальной и симпластической реакциями. При имплантации поролона в регенерирующей ткани так же, как и в других сериях опыта, наблюдается выраженная сосудистая реакция. Однако эта реакция отличается тем, что она сохраняется почти во всех сроках наблюдений и носит воспалительный характер, который распространяется и на стенки костной полости. При этом кровеносные сосуды в стенках материнской кости резко расширены и переполнены форменными элементами крови. Воспалительная сосудистая реакция резко замедляет создание единого сосудистого русла. Восстановительные процессы в этой серии резко отстают в сравнении с другими. Это подтверждается тем, что в регенерате в ранние сроки преобладают рыхлая волокнистая соединительная и грануляционная ткани, которые, дифференцируясь в последующем в плотную соединительную ткань, заполняют поры и фрагменты поролона. Образования костной ткани пластинчатого строения не происходит даже спустя год после операции.

Таким образом, наиболее совершенное образование пластинчатой кости происходит после заполнения костных полостей кровяным сгустком и лиофилизированной гомокостной щебенкой. При применении гипса восстановление костной ткани происходит несколько замедленней и только за счет тканей воспринимающего ложа. Синтетический аллопласт (поролон) резко угнетает остеогенез. Во всех сроках наблюдений образование пластинчатой кости определяется только в пристеночной области дефекта, остальная часть полости выполняется плотной волокнистой соединительной тканью, содержащей большое количество фрагментов поролона.