Вы здесь

Пластика филатовским стеблем

Стебель Филатова, предложенный в 1916 г., позволил хирургам значительно расширить возможности при восстановительных операциях. Эти возможности возросли до таких размеров, что в настоящее время при помощи стебля Филатова удается устранить любой по величине дефект независимо от его локализации.

Использование филатовского стебля стало повседневным в любом разделе хирургии, но особенно широко он стал применяться в восстановительной хирургии лица. Достаточно указать, что в настоящее время в некоторых клиниках количество изготовленных стеблей исчисляется не сотнями, а тысячами.

В. П. Филатов опубликовал свое предложение в 1917 г., но оно долго не находило широкого применения. Сам В. П. Филатов вторую работу о стебле написал только в 1921 г., а в 1924 г. появилась работа Ю. Ю. Джанелидзе «Пересадка кожи с помощью длинных трубчатых ножек».



К 1940 г. было опубликовано около 100 работ о применении в большом числе стеблей Филатова. В 1941 г. М. П. Шефтель собрал сведения из 13 клиник, где уже было сделано 1062 филатовских стебля.

За рубежом до 1935 г. о стебле Филатова не упоминалось совсем; его открытие приписывалось Гиллису, который впоследствии признал приоритет В. П. Филатова. Приходится отметить, что в некоторых зарубежных странах до настоящего времени при описании круглого стебля игнорируется имя В. П. Филатова.

Если раньше круглый стебель Филатова использовался главным образом для устранения дефектов и деформаций лица, то в настоящее время область его применения значительно расширилась (например, для пластики пальцев кисти, пищевода и других органов).

В клинике челюстно-лицевой хирургии Центрального института травматологии и ортопедии в Москве за все время изготовлено более 1500 филатовских стеблей, которые использованы для нескольких тысяч операций.

Методика изготовления филатовского стебля, способы его миграции, использования и ухода за ним хорошо известны. Однако мы считаем, что наш большой опыт позволяет остановиться на некоторых деталях, которые помогут избежать осложнений, наблюдаемых иногда при неправильном выполнении условий, необходимых при формировании стебля. Конечно, основные моменты и правила образования круглого стебля остались почти такими же, какие были описаны самим В. П. Филатовым, однако за последнее время были предложены различные детали и модификации, значительно усовершенствовавшие методы выкраивания стебля. На них мы считаем необходимым остановиться при изложении техники заготовки стебля Филатова.

Выбор места. При выборе места для образования стебля хирург должен в первую очередь руководствоваться планом последующих оперативных вмешательств, а также рядом других моментов.

Стебель выкраивается там, откуда перенос его к дефекту был бы легко осуществим и с таким расчетом, чтобы количество этапов переноса было бы минимальным. Кроме того, стебель приготовляется в таком месте, чтобы больной не испытывал от этого больших неудобств.

В тех случаях, когда ширина кожной ленты, из которой образуется стебель, значительна, ее следует вырезать там, где подкожная клетчатка выражена хорошо, т. е. кожа легко собирается в складку. Несоблюдение этого правила ведет к тому, что после выкраивания ленты на материнской почве не удается стянуть края раны. В этих случаях приходится прибегать к свободной пересадке кожи.

Филатовский стебель на шее

Опыт показывает, что удобным местом для образования стебля является шея (по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы, рис. 27). Такой стебель удобен тем, что он одномоментно может быть поднесен к области дефекта уха, носа, губы, подбородка. Стебли на шее имеют также то преимущество, что кожа тонка и потому наиболее пригодна для пластики ушной раковины, крыла носа и т. д. Ширина кожной ленты здесь может быть до 6—8 см, длина — до 14—16 см. Необходимо помнить, что на шее у лиц мужского пола могут расти волосы. В этом случае кожа шеи не может быть использована для формирования стебля с целью пластики кончика или крыльев носа.

Стебель на предплечье

Кожа кисти и предплечья (боковая и сгибательная поверхность) может быть пригодной для образования стебля. Здесь кожа тонка и малоподвижна, поэтому ширина ленты для стебля допустима не более 4 см. Стебель, выкроенный на кисти или предплечье, применяется почти исключительно при дефектах носовой перегородки; кожная лента для стебля выкраивается обычно по ходу лучевой кости, ближе к лучезапястному суставу или на тыльной поверхности кисти в области «табакерки». Удобство стебля, созданного здесь, состоит в том, что он легко подносится к дефекту (рис. 28 и 29).

Стебель на кисти

Передняя поверхность локтевого сгиба, где кожа более подвижна, чем на предплечье, может также служить местом образования стебля Филатова. Однако максимальная ширина кожной ленты здесь не более 4—6 см. В противном случае стянуть края раны не удается. Стебель, образованный на этом месте, удобен тем, что его с рукой можно легко поднести к дефекту кончика носа, щеки, нижнему веку. Недостатком этого места является трудность стягивания краев раны, и возможность образования рубцовой контрактуры локтевого сустава в случае нагноения в ране. У женщин расположение здесь рубцов нежелательно также и по косметическим соображениям (рис. 30).

Стебли в области локтевого сгиба

Единственным большим преимуществом кожи передней поверхности локтевого сгиба является полное отсутствие волос не только у женщин, но и у огромного большинства мужчин.

В настоящее время стебель в этом месте почти не выкраивается.

Плече-грудная область довольно часто служит местом для образования стебля. Удобство состоит в том, что здесь без труда для последующего сшивания краев раны на груди может быть вырезана кожная лента шириной до 8 см.

У женщин кожа здесь значительно менее подвижна, чем у мужчин, что также следует учитывать. Преимущество плече-грудной области также в том, что поднятием руки на голову стебель легко может быть поднесен почти к любому месту лица. Для этого кожную ленту необходимо выкроить так, чтобы она начиналась обязательно у плечевой головки. Плече-грудной стебель может быть расположен в двух направлениях: от надплечья к плечу и от головки плеча к грудной клетке. На плечо вести ленту приходится тогда, когда грудная клетка покрыта волосами (рис. 31).

Стебель от плечевой головки к плечу и от плечевой головки к грудной клетке

Переднебоковая поверхность грудной клетки по ходу нижних ребер также часто используется для образования стебля. Равномерный слой жировой клетчатки и хорошая подвижность кожи позволяют выкроить ленту шириной 10—12 см. У большинства людей на коже в этом месте нет волос. Отсюда стебель может быть перенесен через руку.

Недостаток этого места заключается в том, что в послеоперационном периоде больной испытывает довольно значительную боль при дыхании вследствие раны. Стебли на грудной клетке удобны по своей фактуре для восстановления подбородка, лба, кожи волосистой части головы и др. (рис. 32). У женщин по косметическим соображениям стебель на грудной клетке лучше выкраивать под грудной железой по ходу ребер.

Стебель на боковой поверхности грудной клетки

Наличие мощного слоя подкожножировой клетчатки на животе и хорошая подвижность кожи его позволяет образовать на животе стебель необходимой толщины и значительных размеров. Отсюда стебель легко может быть перенесен через руку к лицу. Стебли с живота применяются для устранения обширных дефектов лица, так как кожные ленты, выкраиваемые здесь для формирования стебля, могут быть шириной 10—14см и длиной до 35—38 см (рис. 33). Важно и то обстоятельство, что на животе можно сформировать сразу два стебля и одновременно перенести их через руку к лицу (рис. 34).

Стебель на животе

Кожа спины редко используется для образования стебля. Прежде всего она по фактуре резко отличается от кожи лица. Кроме того, миграция стебля со спины затруднена тем, что через руку его можно перенести, только закинув ее за спину, что иногда бывает тягостно для больного (рис. 35а).

Два стебля на животе

Перекидывание же стебля через надплечье нередко вызывает его омертвение. Однако некоторые авторы [Дюфурмантель (Dufourmentel) и др.] часто пользуются стеблем со спины (рис. 35б).

Стебель со спины для переноса подшит к руке

Возможности образования стебля на спине ограничены. Кожную ленту можно выкроить только у внутреннего края лопатки по ходу позвоночника, реже по ее нижнему краю.

Стебель со спины перекинут через надплечье

Как правило, мы применяем стебель со спины только в исключительных случаях, когда но каким-либо причинам его нельзя сделать на другом месте (обширные рубцы, волосы и др.).

Не рекомендуется выкраивать ленту для стебля на бедре, где даже при небольшой ее ширине никогда не удается стянуть края раны на материнской почве. Не следует также готовить стебель по направлению ребер при переходе их на заднюю поверхность грудной клетки, так как в этом месте стебель сильно напрягается и создаются благоприятные условия для развития застойных явлений в нем. Выбирая место для создания филатовского стебля, хирург прежде всего должен учитывать размеры восстанавливаемого органа, чтобы выкроить кожную ленту надлежащей длины и ширины.

Толщина жирового слоя в ленте должна быть одинакова с жировым слоем, имеющимся в норме в данном органе лица.

Следует также учитывать и цвет кожи. Кожа, подвергающаяся постоянному воздействию солнечных лучей, ветра и пр., будет лучше подходить по цвету любому органу лица. Для этих целей лучше использовать кожу шеи, верхнего отдела грудной клетки, предплечья.

Размеры стебля. Размеры стебля, конечно, в основном зависят от величины дефекта. Однако при сквозных дефектах величина стебля должна быть значительно больше, так как необходимо создать внутренний слой, заменяющий слизистую оболочку.

Длина стебля также зависит от этапов его миграции к дефекту. Понятно, что если стебель берется там, откуда его можно сразу поднести к дефекту путем отсечения одной ножки, то его длина должна быть меньше длины стебля, подносимого к тому же дефекту в несколько этапов.

Могут встретиться случаи, когда длина стебля должна быть не более 1 см (микростебель). Такие стебли применяются, например, для укрепления искусственного уха (протез). Здесь филатовские стебли служат в качестве петель, на которые навешивают протез (рис. 36).

Микростебли для искуственного уха

При описании однослойных лоскутов на ножке мы отметили, что длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 3 раза. Кожная лента, выкраиваемая для круглого стебля, фактически является однослойным мостовидным лоскутом. Поэтому и при ее выкраивании должно соблюдаться то же отношение длины к ширине (3:1).

Что касается толщины жирового слоя кожной ленты, то ее размеры зависят от цели, для которой предназначен стебель. Например, для восстановления щеки или подбородка кожная лента должна содержать значительное количество жира, в то время как для образования уха жировой слой должен быть минимальным.

Ширина кожной ленты зависит также от ее толщины. Подкожножировой клетчатки надо взять столько, чтобы при сшивании краев ленты образованный стебель не был напряжен, что может повести к затруднению оттока крови и возникновению застойных явлений в нем. Наоборот, при недостаточном количестве жира стебель может превратиться в полую трубку с образованием гематомы в ней. Во избежание этого у людей с недостаточно развитым подкожным жиром иногда приходится выкраивать ленту вместе с фасцией или делать ее более узкой.

М. П. Шефтель на основе своих исследований дает следующие расчеты для нормальных соотношений: ширина ленты 2 см, толщина 0,3 см, далее соответственно 3 и 0,5 см, 4 и 0,6 см, 5 и 0,8 см, 6 и 0,3 см, 7 и 1,1 см, 8 и 1,2 см, 9 и 1,4 см, 10 и 1,6 см, 11 и 1,7 см, 12 и 1,8 см.

Формирование стебля Филатова

Техника образования стебля Филатова (наша методика). Раствором бриллиантовой зелени или йодом намечают на коже, где будет формироваться стебель, две параллельные линии соответственно длине кожной ленты, которая должна быть выкроена (поперечными линиями намечают начало ножек стебля, рис. 37,а). Расстояние между линиями составляет ширину ленты. По намеченным линиям проводят разрезы кожи до ее клетчатки. Затем ножом, прижатым вплотную к краю кожи, жировой слой разрезают наискось внутрь, чтобы уменьшить избыток жира, препятствующий сшиванию краев кожной ленты. После этого отслаивают кожную ленту (рис. 37, б). У больных с маловыраженным подкожным жировым слоем отслойка ведется во всю толщу его. При сильно выраженном слое глубина отслойки зависит от целей, для которых предназначается стебель. Отпрепаровка ленты должна производиться строго в одном слое, параллельном поверхности кожи. При такой отпрепаровке достигается незначительное кровотечение, так как пересекается минимальное количество сосудов, расположенных здесь параллельными слоями. Такая отслойка способствует также равномерному прилеганию клетчатки при сшивании ленты.

После отпрепаровки ленты и гемостаза на ней на оба края ленты накладывают несколько провизорных швов, которые мы называем «держалками».

В то время как ассистент поднимает свернутую ленту на держалках, хирург широко отпрепаровывает края кожи на материнской почве, чтобы облегчить их сближение, и тщательно перевязывает кровоточащие сосуды. Двумя — тремя крепкими шелковыми нитями сближают края материнской почвы с целью уменьшить ее раневую поверхность и временно закрывают ее полотенцем, чтобы быстрее приступить к окончательному сшиванию краев ленты. Ассистент держит ее на держалках, а хирург накладывает швы, желательно из конского волоса. При этом вкол и выкол следует делать как можно ближе к краю ленты, не захватывая клетчатки.

В последнее время мы отказались от отдельных узловатых швов и перешли на непрерывный (шелковый), что значительно сокращает операцию. Как узловатые швы, так и непрерывные следует начинать, отступя на 3—4 см от конца ленты и заканчивать также, не доходя на 3—4 см до другого его конца во избежание напряжения кожи у концов стебля для будущего формирования «ножек» стебля. Затем накладывают остальные (шелковые) швы на края материнской почвы, также не доводя их до конца раны на 3—4 см (рис. 37, в, г, д). Таким образом, у обоих концов ленты в месте ее перехода на материнскую почву остаются незашитыми два симметричных треугольных пространства. Верхушки этих треугольников зашиваются одним общим шелковым швом (шов Гиллиса), которым вплотную сближают образованный стебель с материнской почвой. После этого волосом сшивают края треугольников и таким образом создают «ножки» стебля. Этим заканчивают формирование стебля.

По наблюдениям большинства хирургов, под ножками филатовского стебля, в месте перехода стебля в материнскую почву, часто возникает мокнутие двух соприкасающихся кожных поверхностей, которое нередко ведет к прорезыванию или расхождению швов. Особенно часто мокнутие наблюдается тогда, когда на материнской почве не удается свободно стянуть края раны и приходится сшивать их со значительным натяжением или даже закрывать обнаженную поверхность при помощи свободной пересадки кожи. Кроме того, в возникновении мокнутия немаловажную роль играет совпадение линии швов на стебле со швами материнской почвы. Для предотвращения этих осложнений предложены дополнительные методы и модификации при формировании филатовского стебля.

Образование встречных треугольников у концов стебля по Лимбергу

Так, А. А. Лимберг предложил выкраивать треугольные лоскуты у обоих концов с двух сторон стебля и при сшивании их переставлять (рис. 38а). При этом способе линии швов под ножками стебля принимают У-образную форму. А. Г. Лапчинский делает у концов ленты разрезы под углом 70° и от них еще разрез под углом 45°, чем достигает удлинения линии шва и несовпадения его со швами материнской почвы (рис. 38б).

Выкраивание ножек стебля по Лапчинскому

Е. М. Жак, чтобы избежать совпадения линии швов стебля и материнской почвы, предложила выкроенную ленту у концов пересекать наполовину ее ширины и складывать пополам (рис. 38в, 38г). При этом способе под стеблем будет только одна линия шва на материнской почве.

Выкраивание стебля по Жак

М. П. Шефтель предложил способ, при котором линия швов при переходе стебля на материнскую почву отсутствует. Для этого на концах одной стороны ленты он прибавляет по треугольному лоскуту, выкраиваемому на ее продолжении (рис. 38д). Лента вместе с выкроенными треугольными лоскутами перегибается так, что ее раневая поверхность соприкасается с раневой поверхностью другой стороны ленты, а треугольные лоскуты обнаженной поверхностью ложатся на треугольный дефект материнской почвы.

Вид стебля по Жак на больном

После сшивания краев стебля последний получает уплощенную форму. Ленту берут при соотношении 1:2, так как после перегиба получится соотношение 1:4. Практика показывает, что такое соотношение ширины и длины не отражается на жизнеспособности стебля.

Схема выкраивания стебля по Шефтелю

Стебли Шефтеля и Жак, имея уплощенную форму, очень удобны для формирования плоских органов, например верхней губы, век и т. д. Имеются и другие способы формирования стебля, но все они отличаются мелкими деталями, не играющими существенной роли в предупреждении мокнутия под ножками.

Как показывает наш опыт, причина мокнутия под ножками с последующим расхождением швов в основном заключается в инфицировании раны вследствие погрешности в соблюдении асептики во время операции и формирования стебля. Подтверждается это тем, что после того как мы при операции стали широко пользоваться антибиотиками — эффективным методом борьбы с инфекцией,— мокнутие под ножками стало наблюдаться очень редко.

Виды стеблей. В. П. Филатов предложил стебель для использования у одного из концов его необходимых размеров кожной площадки для закрытия имеющегося дефекта. Впоследствии он стал применять для той же цели и самый стебель. Стебель или площадка на его конце используется только после того, как стебель считается «готовым», т. е. когда в нем восстанавливается хорошее кровообращение.

Впоследствии В. П. Филатов описал так называемый острый стебель, т. е. стебель, у которого сразу же после его формирования одна из ножек отсекается и переносится к дефекту. Это делается с целью сократить количество этапов между операциями и только в тех случаях, когда стебель короткий (2:1).

Острые стебли подшиты к уху, кисти и к пальцу

Мы применяем иногда более длинный острый стебель (до 3:1). Так, при отрыве завитка уха или кончика носа такой стебель выкраивается на шее, нижний конец его отсекается и подносится к дефекту (рис. 39, а). Острый стебель можно переносить не сразу к дефекту, а например, к кисти для дальнейшего перемещения его к дефекту (рис. 39, б).

Большое распространение имеет острый стебель в практике ортопедов. Таким стеблем очень удобно пользоваться для восстановления пальцев руки, так как кисть легко поднести к стенке живота, где можно выкроить короткий стебель (рис. 39, в).



Прерывистый стебель

Прерывистый стебель. Гиллис (Gillies), опасаясь, что длинный стебель будет недостаточно. хорошо питаться, предложил выкраивать кожную ленту не сразу во всю длину, а оставлять посередине ее мостик. Таким образом, стебель получает прерывистую форму (рис. 40). Через несколько дней мостик отрезают двумя параллельными разрезами и сшивают, образуя длинный стебель. Такие длинные стебли для операции на лице применяются редко. Их можно использовать при обширных рубцах шеи и подбородка, когда ширина стебля даже 10—12 см может оказаться недостаточной. В таких случаях можно изготовить сначала прерывистый стебель, превратив его потом в обычный длинный стебель. После созревания стебля отсекают одну ножку его и подшивают к одной стороне дефекта подбородка. Другую ножку после приживления первой также отсекают и подшивают к другой стороне дефекта. После приживления обеих ножек стебель рассекают посередине, распластывают обе половины и сшивают их один над другим.

При сквозном дефекте губы и подбородка после рассечения стебля посередине можно уложить одну половину его над другой и не распластывать их, а сшить между собой (рис. 41) по линии их соприкосновения.

Длинный стебель подшит к краям дефекта и рассечен посередине

Когда требуется большое количество пластического материала, заготовляют на животе сразу два стебля, расположенных под углом один к другому с площадкой между ними. Такие стебли удобны тем, что их можно перенести на руку одномоментно, подшив к руке отсеченную площадку или к предплечью обе верхние ножки стеблей одномоментно (рис. 42).

Два лоскута с живота подшиты к предплечью

Можно изготовить два стебля на передней поверхности грудной клетки с большой площадкой между ними. В этих случаях сначала используется площадка, например для закрытия дефекта кожи шеи, а два стебля (рис. 43), являющиеся питающими ножками для площадки после приживления ее, могут быть использованы для дальнейшей пластики.

Большая площадка между стеблями для закрытия обширного дефекта щек

Многолопастные стебли. Обычный стебель В. П. Филатова имеет две лопасти (ножки). В некоторых случаях встречается необходимость в трех- и даже четырехлопастных стеблях. Так, при полном одновременном разрушении носа и грушевидного отверстия, по мнению некоторых авторов, такой стебель имеет свои преимущества.

А. М. Тарнопольский является сторонником применения четырехлопастного стебля при тотальной ринопластике. Из двух коротких стеблей он формирует крылья носа, из основной лопасти — спинку и кончик носа, из четвертой — перегородку (рис. 44). В нашей клинике четырехлопастные стебли применяются редко, так как мы не видим в них большого преимущества перед обычным стеблем, а изготовление их довольно сложно. Многопластными стеблями в Советском Союзе пользовались И. Г. Рабинович, А. А. Лимберг, Е. Ю. Крамаренко, А. М. Тарнопольский.

Многолопастные стебли

И. Г. Рабинович (1926) впервые образовал трехлопастный стебель на шее. Стебель имел одну ножку продольную длинную, а другую — отходящую от первой, более короткую, поперечную. Стебель автор применил в целях ринопластики.

А. А. Лимберг предложил образовать стебель по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы, а поперечную лопасть его — перпендикулярно первому. Кроме того, А. А. Лимберг вживлял заранее в лопасти стебля хрящевые пластинки с целью создать опорные ткани при формировании носа.

На толстом стебле образован дочерний стебель и поднесен к носу

Дочерние стебли. Это небольших размеров стебли, выкраиваемые на более крупном стебле. Так бывает в тех случаях, когда после восстановления, например, щек филатовским стеблем остается еще часть стебля и необходимо образовать перегородку носа или завиток уха и др. Учитывая, что Для перегородки или завитка уха требуется тонкий стебель и что оставшаяся часть стебля слишком велика, мы создаем на нем более тонкий стебель — дочерний (рис. 45), На рис. 46 дана схема выкраивания кожных лент для формирования наиболее часто используемых стеблей при восстановительных операциях на лице.

Наиболее частая локализация образования стеблей

Биологические свойства стебля. Каким бы способом ни был изготовлен филатовский стебель, независимо от любого его вида и локализации, он имеет одно существенное преимущество перед всеми другими лоскутами на ножке — хорошую жизнеспособность. Прежде всего он получает питание из двух ножек. Согласно данным 3. И. Карташева и Е. В. Груздковой, уже через 4—5 дней в нем образуется довольно мощная сеть мелких сосудов, которые расположены главным образом между собственно кожей и подкожной клетчаткой. Последнее обстоятельство доказывает, что господствовавшее раньше среди хирургов мнение, что основное питание стебля идет за счет образующихся магистральных сосудов, лежащих в центре его, в настоящее время не подтвердилось. Еще через 1 — 2 дня можно наблюдать образование анастомозов между сосудами обеих ножек стебля (рис. 47). Расположение главных сосудов не в центре стебля, а между кожей и клетчаткой подтверждается еще тем, что при иссечении даже почти всей подкожной клетчатки при распластывании стебля мы никогда не наблюдаем омертвения кожи или нарушения ее питания. 3. И. Карташев и Е. В. Груздкова также доказали, что стебли, выкроенные в любом направлении, одинаково жизнеспособны. С другой стороны, они установили, что хотя уже к концу первой недели в стебле развивается довольно мощная сосудистая сеть, однако полная готовность стебля к миграции наступает несколько позже. Так, из работ Н. Н. Каспаровой и др. видно, что, по данным термометрии, достаточное кровообращение в стебле налаживается только к 16—18—20-му дню.

Развитие сосудов в стебле через 8 дней

Исследованиями Н. Н. Кукина, К. И. Полисадовой и др. над иннервацией точно установлено, что восстановление чувствительности в стебле идет от периферии к центру со стороны материнской почвы. Только через 4—6 недель начинают появляться признаки чувствительности в стебле, а через год или больше (в зависимости от его длины) чувствительность в нем полностью восстанавливается. Доказано, что болевая чувствительность восстанавливается первой, затем появляется тактильная чувствительность и, наконец, температурная.

Уход за стеблем и осложнения. С момента сформирования стебель требует тщательного ухода за ним. На операционном столе после окончания операции необходимо принять меры, чтобы просочившаяся через линию шва кровь с материнской почвы не вызвала мацерацию стебля. Для предотвращения соприкосновения стебля с материнской почвой следует на всем протяжении подложить под него салфетки в 3—4 слоя. По обеим сторонам стебля кладут два больших рыхлых ватных валика с целью утеплить его. Валики должны быть значительно выше стебля, чтобы не сдавить его во время бинтования, которое не должно быть тугим; сам стебель также покрывают рыхлым слоем ваты. Вместо бинта можно ограничиться закрытием ватных валиков и стебля куском марли, фиксированной вокруг каким-либо клейким веществом (мастизол, клеол, коллодий).

Несмотря на хорошее самочувствие, больной не должен вставать с кровати раньше чем через 2 дня, так как необходимо обеспечить стеблю полный покой. Больной должен быть предупрежден о том, чтобы он не придавил стебель во время сна и чтобы не трогал его.

Для согревания стебля сразу же после операции в течение 48 часов рекомендуется применять лампу соллюкс. Лампа устанавливается на таком расстоянии, чтобы термометр около стебля показывал 32°. В настоящее время в связи с внедрением в хирургическую практику гипотермии некоторые хирурги с целью улучшить послеоперационное течение пользуются ею, покрывая стебель льдом.

В нашей клинике не проводится профилактически ни согревание стебля лампой, ни охлаждение стебля. Однако при малейших проявлениях нарушения кровообращения в нем (цианоз, бледность), мы все же предпочитаем прибегать к охлаждению стебля, обкладывая его резиновыми пузырями со льдом. Полученные результаты оправдывают этот способ.

Из осложнений, которые можно ожидать после операции формирования стебля, прежде всего следует указать на воспалительные явления как со стороны стебля, так и материнской почвы. Эти осложнения и раньше бывали не часты, в настоящее же время с применением антибиотиков мы их почти никогда не наблюдаем, особенно на самом стебле. В случае появления начальных признаков воспаления показано снятие 1—2 швов и разведение краев стебля или раны на материнской почве. Этим мероприятием процесс всегда ликвидируется.

К послеоперационным осложнениям, которые мы нередко наблюдаем относится расстройство кровообращения в стебле, выражающееся в том, что в центре его, чаще по линии шва, появляется цианоз кожи, отслойка эпидермиса и даже начальные признаки омертвения. Зависит оно от нарушения техники формирования стебля (не точно соблюдается отношение длины ленты к ее ширине — не более 3:1), недостаточного гемостаза, неправильной отслойки ленты, излишнего количества подкожножирового слоя и др.

Поэтому мы считаем обязательным делать первую перевязку не позже чем через 24 часа после операции. При перевязке тщательно осматривается линия шва, особенно в центре, прощупывается весь стебель. Он должен быть везде одинаковой упругости. Обнаружение где-либо уплотнения говорит о кровоизлиянии. Необходимо сейчас же снять 1—2 шва или сделать остроконечным скальпелем насечки на стебле. Этим почти всегда удается ликвидировать результаты осложнения и восстановить нормальное кровообращение в стебле.

Одним из профилактических мероприятий против кровоизлияний в стебле мы считаем обязательным для хирурга отказ от применения адреналина при местной анестезии, так как с прекращением его сосудосуживающего действия может наступить расширение сосудов с последующим кровоизлиянием. Если, несмотря на принятые меры, все же развивается омертвение стебля, необходимо добиться, чтобы оно протекало как сухой некроз. Это достигается нанесением на стебель насечек, обработкой крепким раствором марганца и т. д.

Омертвение стебля в центре

В случае частичного некроза стенки стебля А. Э. Рауэр предлагает после наступления демаркации иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожным лоскутом (заплата) на ножке с материнской почвы (рис. 48 и 49).

Закрытие дефекта на стебле при честичном его некрозе по Рауэру

В случае невозможности использовать стебель из-за кругового некроза омертвевшую часть стебля следует отсечь по границе некроза. Через несколько дней его можно удлинить, образовав прерывистый стебель у его сохранившейся ножки. Через 2 недели площадка между концами стебля отсекается и сшивается (рис. 50).

Схема удлинения стебля

При нормальном послеоперационном течении швы на стебле можно снять на 6 — 7-й день. На материнской почве швы следует снимать не раньше 12—14 дней, так как кожу здесь всегда зашивают со значительным натяжением. При более раннем снятии швов часто наблюдается постепенное растягивание рубца в области шва, истончение его, а иногда и полное расхождение.

Время переноса стебля, т. е. отсечения одной из его ножек и подшивания ее к дефекту или к другому месту, устанавливается в зависимости от его готовности к этому. Под готовностью стебля к переносу мы понимаем такое его состояние, когда он сможет существовать, получая питание только из одной ножки. Обычно на «созревание» стебля уходит 14—16 дней, хотя опыт Э. А. Александровой во время блокады Ленинграда в 1942 г. показал, что с успехом можно переносить стебель и через 8—10 дней.

Короткие сроки для переноса стебля (8—12—14 дней) вполне допустимы, но только при условии, что послеоперационное течение у сформированного стебля протекало совершенно гладко: не было гематом, цианотической окраски, воспалительных явлений. В противном случае сроки переноса удлиняются до 3—4 недель, т. е. до полной ликвидации указанных осложнений.

С целью обеспечить успешный перенос ножки стебля предложено значительное число способов подготовки его. Такая подготовка проводится при помощи тренировки.

Самым простым способом тренировки является накладывание резинового жгута (катетера) на ножку, подлежащую переносу (рис. 51). Жгут зажимают каким-либо зажимом. Перетягивание ножки следует начинать с 5 минут, по 2—3 раза в день, увеличивая время сжатия ножки ежедневно на 5—10 минут. Если при сдавлении ножки до 1 часа стебель остается теплым и не меняется в цвете (цианоз), то его можно считать готовым к переносу.

Тренировка ножки стебля

Начинать тренировку переносимой ножки стебля можно с 4—6-го дня после его сформирования, не дожидаясь снятия швов, для чего линию швов покрывают марлей, поверх которой накладывают жгут. Чем раньше начинается тренировка стебля, тем значительнее сокращается срок до его переноса, так как такое раннее сжатие одной ножки приучает стебель получать питание через одну ножку.

Чтобы ускорить развитие мощности сосудов в стебле, рекомендуется перед перетягиванием ножки выдавить из стебля пальцами всю кровь в сторону переживаемой ножки. Этим создается как бы разреженное пространство в сосудах стебля и кровь устремляется в них с большей силой. Тренировку стебля можно поручать самому больному, если он этому обучен. В противном случае это делает медицинская сестра.    

Существует другой способ проверки готовности стебля к переносу — так называемый биологический способ, предложенный Блером (Blair). Способ этот состоит в том, что у основания ножки, которую предстоит переносить, очерчивают ножом небольшую площадку (4x6 см) через всю толщу кожи. Площадка со стеблем полностью отделяется от материнской почвы и вновь пришивается на свое прежнее место.

Если через 1—2 дня никаких признаков нарушения кровообращения в площадке не обнаружится, то такой стебель можно переносить. При явлениях застоя в площадке необходимо сделать на ней насечки. Если, несмотря на насечки, развиваются явления некроза, то через несколько дней омертвевшая часть площадки отсекается, а стебель можно переносить, если длина его достаточна.

Отсечение площадок и обратное пришивание

В нашей клинике этот метод применяется несколько видоизмененным: мы отсекаем сначала одну половину площадки (правую или левую), а через 1—2 дня —- вторую (рис. 52, а, б). Иногда для проверки жизнеспособности стебля отсекаем полностью одну ножку, конец ее зашиваем и оставляем стебель висеть на другой ножке 3—4 дня (провисной стебель Филатова). Если изменений в нем не произойдет, то приступаем к переносу. Если же висячий конец омертвевает, то через несколько дней омертвевшую часть отсекаем, а стебель переносим. Такая методика допустима только в случаях, когда стебель имеет достаточную длину, т. е. заготовлен с запасом.

Плече-грудной стебель поднесен одной ножкой к носу

Миграция стебля. Существует несколько способов миграции стебля. Если стебель расположен близко к дефекту, то отсеченная ножка подшивается к его освеженным краям. Например, если сформирован плече-грудной стебель, то его ножку легко перенести к дефекту кончика носа, крыла, к губе и т. д. (рис. 53, а). Если стебель изготовлен на шее, то нижний его конец легко поднести к уху. Также можно поднести к дефекту на лице стебли, выкроенные на плече и предплечье (рис. 53, б). В этих случаях для удержания руки в желаемом положении приходится прибегать к ее фиксации специальным аппаратом, который травматологи применяют при переломах плеча (аэроплан) или к гипсовой повязке.

Шагающий стебель

В. П. Филатов предложил приблизить стебель к дефекту, когда он изготовлен вдали от последнего, путем шагания. Способ этот основан на том, что дальняя ножка отсекается и пришивается сейчас же за ближней. После приживления перемещенной ножки отсекается вторая и переносится еще ближе к дефекту (рис. 54). Такое шагание («гусеничный шаг») продолжается до тех пор, пока одна из ножек не будет подшита к краям дефекта.

Перенос стебля через руку по Парину

В 1927 г. Б. В. Парин первый предложил для сокращения числа этапов миграции стебля способ переноса его через руку. При этом способе ножка, подлежащая переносу, отсекается и пришивается к кисти или предплечью той или другой руки в зависимости от места изготовления стебля. Для этого на руке выкраивают полулунной формы лоскут кожи, отвертывают его и ко всей обнаженной поверхности пришивают ножку стебля (рис. 55). После приживления стебля к руке другая ножка отсекается и с рукой подносится к дефекту.

Перенос стебля с живота через кисть

Такой способ ускоренного переноса стебля получил огромное распространение как в Советском Союзе, так и за рубежом. Он хорош еще тем, что при помощи руки можно перенести стебель с любого места, даже со спины или живота (рис. 56).

В клинике А. И. Евдокимова с 1947 г. применяется другой метод ускоренного переноса стебля, который фактически сводится к образованию острого стебля, предложенного В. П. Филатовым, с той только разницей, что сформированный стебель сейчас же переносится не к краям дефекта, а на руку (предплечье). Отрицательная сторона этого метода в том, что стебель должен быть очень коротким и почти всегда омертвевает, если длина ленты, из которой он образован, больше чем в 1,5 раза превышает ширину.

В дальнейшем хирурги стали видоизменять способ подшивания ножки стебля к руке. Так, А. А. Лимберг делает на предплечье продольный разрез, отпрепаровывает края раны и вшивает ножку стебля.

Б. Е. Франкенберг делает на кисти в области «табакерки» крестообразный разрез, отпрепаровывает образовавшиеся четыре треугольных лоскута. Такой же крестообразный разрез он делает и на конце отсеченного стебля и, отпрепаровав образовавшиеся четыре лоскута, сшивает с лоскутами на кисти.

Ф. М. Хитров при переносе стебля на руку для улучшения питания ножки стебля на отсеченном конце его снимает кожу, оставляя обнаженной жировую клетчатку. Этот жир он подсовывает под отвернутый лоскут кожи на руке (рис. 57). Таким способом мы пользуемся в настоящее время.

Перенос стебля по Хитрову

При изготовлении стебля вдали от дефекта необходимо заранее предусмотреть все этапы миграции его с таким расчетом, чтобы при переносе через руку было бы удобно подшить его к краям дефекта. Заранее должно быть запланировано, к какой руке подшить стебель. При этом необходимо выяснить, хорошо ли сгибается в локтевом и плечевом суставах данная рука, так как, например, у раненых нередко наряду с травмой лица имеется повреждение верхней конечности.

Следует также учесть, что данный больной правша или левша. При всех равных условиях рекомендуется не пришивать стебель к рабочей руке.

Пришивание стебля к руке должно происходить без всякого натяжения, для чего на предплечье надо выбрать подходящее место. Наконец, стебель на кисти или предплечье следует расположить в таком направлении, при котором в момент переноса стебля, например к носу, рубец на нем не оказался бы на наружной стороне. Очень удобно, например, подшивать стебель к кисти в области «табакерки» или головки лучевой кости: стебель без труда и правильно ложится на спинку носа.

Для выполнения всех указанных моментов Н. М. Михельсон предложил при планировании переноса стебля пользоваться так называемой «чемоданной ручкой». «Чемоданная ручка» представляет собой толстую дренажную трубку длиной 20—22 см (можно иметь трубки разных размеров). На концах дренаж разрезается на протяжении 3—4 см, распластывается и к полученным площадкам на концах дренажа пришивается плотный картон; по длине дренажа чернилами наносят линию шва. В таком виде дренаж напоминает «чемоданную ручку», которая имеет большое сходство со стеблем В. П. Филатова (рис. 58).



Чемоданная ручка

Для планирования переноса стебля «чемоданную ручку» прикладывают к образованному стеблю. Затем один из концов ее (площадку) прикладывают к руке больного в том месте, куда предполагается перенести стебель и, придерживая пальцами, «чемоданную ручку» переносят с рукой к дефекту. Перемещая площадку на руке больного в ту или другую сторону, находят наиболее приемлемое положение стебля.

Перегиб стебля

При переносе стебля могут наблюдаться осложнения, зависящие от разных причин. Иногда даже при хорошем приживлении стебля впоследствии в нем могут возникнуть застойные явления. Наблюдаются они чаще в случаях, когда стебель слишком длинный, что может повлечь за собой его перегиб (рис. 59). При переносе стебля через руку на лицо он иногда принимает горизонтальное положение и провисает. Это может вызвать постепенный отрыв стебля вследствие тяжести его (рис. 60). Такие стебли приходится подвешивать на «гамачке» из марли или липкого пластыря.

Подвешивание стебля при его прогибе

Особенно неприятным осложнением является некроз ножки стебля (рис. 61), пришитой к краям дефекта. Во избежание этого к переносу стебель должен быть подготовлен особенно тщательно.

Омертвение стебля, пришитого к краям дефекта щеки